Skill Lab Anamnesis Kasus Urologi

(1)

SKILL LAB ANAMNESIS KASUS BLOK UROGENITALIA DAN CAIRAN TUBUH Learning objektif

1. Mahasiswa mampu menegakan diagnose kasus berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana.

2. Mahasiswa mengetahui tatalaksana kasus tersebut sesuai kompetensi dokter umum

3. Mahasiswa mampu menulis surat rujukan ke dokter spesialis. Cara Kerja:

Instruktur memberikan tiap lembar pernyataan kepada mahasiswa selama 10 menit. Setelah itu mendiskusikan kasus tersebut dengan mahasiswa.

Anda adalah seorang dokter umum yang bekerja di Poliklinik RS. X Pernyataan 1: WAKTU 10 MENIT

Jono ,Anak laki-laki, 5 tahun, dibawa ibunya datang dengan keluhan bengkak pada kelopak mata saat bangun tidur di pagi hari. Wajah anak tampak sembab,

menjelang siang sembab berkurang.bengkak pada kaki (+). Hal ini berlangsung sejak 5 hari yang lalu.

Pertanyaan:

1. Apakah hipotesis anda?

2. Informasi apa yang masih diperlukan dari penderita? Dan apa alasannya? Pernyataan 2: waktu 10 menit

Nafsu makan berkurang, anak merasa mual, muntah (-). Anak tampak lemas. Anak tidak seperti biasanya, anak tidak mau bermain di luar rumah. Demam( -), BAK seperti biasa. Bayu pernah menderita sakit seperti ini 1 tahun yang lalu, berobat ke puskesmas, minum obat kira2 2 minggu, sembuh, tapi tidak pernah control lagi. 1 minggu yang lalu anak demam disertai batuk pilek. Oleh dokter dikatakan radang tenggorokan, dikasih obat, sembuh.jono adalah anak kedua dari 3 bersaudara, ibu tukang cuci dan ayah tukang ojek. BB: 18 kg, TB: 107cm. Pada keluarganya tidak pernah sakit seperti ini. Imunisasi hanya 1 kali di bidan saat lahir. Jono lahir dengan bidan, persalinan normal, lahir cukup bulan, langsung menangis. Pertanyaan:

3. Apakah informasi diatas sudah anda pikirkan sebelumnya? Jika ada yang belum, mengapa hal itu perlu ditanyakan?

4. Apakah hipotesis anda masih dapat dipertahankan? Mengapa?

5. Pemeriksaan fisik apa yang perlu dilakukan dan hasil apa yang anda harapkan?

Pernyataan 3: waktu 10 menit

(2)

KU: Tampak sakit ringan ,tampak muka sembab R: 24x/mnt T: 110/70 mmHg

Mata: Udem palpebra +/+ Conjungtiva anemis -/- Sclera ikterik -/-THT: Tonsil T2-T2, hiperemis +, debris +

Leher: simetris, JVP tidak meninggi Toraks: dalam batas normal

Abdomen: tampak frog belly, distensi abdomen -,kelainan kulit atau pembuluh darah -, perut supel,kolateral -, nyeri tekan epigastrium +, tympani, pekak sisi +, pekak alih +, ballotemant +, hepar/ lien sulit diraba

Extr: Pitting udeme ++/++, akral hangat, tidak sianosis, capillary refill <2” Pertanyaan:

6. Apa diagnosis yang paling mungkin? 7. Apa diferensial diagnosis? Mengapa?

8. Apakah anda mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya? Dan Hasil apa yang diharapkan?

PP: Darah: Hb: 12,1 g/dl LED: 20 mm/jam Leuko: 7000 Trombo: 200.000 Eritrosit: 5,2 jt Kimia: Albumin: 2,1 g/l Globulin: 3,6 g/l Kolesterol: 300 Ureum: 20 Kreatinin: 1,0

Urine: Kuning, jernih, Leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, pH: 7,0, bakteri -, ca-oksalat -, Kristal amorf urat +, epitel 2/LPB, proteinuria +++dengan dipstick, glukosa –

Pertanyaaan:

9. Jelaskan hasil interpretasi pemeriksaan penunjang diatas! 10.Apakah anda masih mempertahankan diagnosis anda?

11.Apakah anda akan merujuk penderita ke dokter spesialis? Jika ya, ke dokter spesialis apa? Dan apa alasannya? Dan menulis surat rujukannya. Jika tidak, Terapi apa yang akan saudara berikan?

12.Bagaimana prognosisnya?

KUNCI JAWABAN

1. Udem anasarca ec sindroma nefrotik, edema anasarca ec gizi buruk, udem ec gagal ginjal

(3)

2. Identitas dilengkapi: nama lengkap, jenis kelamin, umur, nama ortu, pekerjaan ortu.

Keluhan utama

RPS: onset, durasi, frekwensi, munculnya gejala lain, gejala khas Riwayat kelahiran: pre, natal, neonatal

Riwayat tumbuh kembang Riwayat pemberian makanan Riwayat imunisasi

RPD: riwayat dirawat, riwayat pemberian obat,dll RPK: adakah keluarga yang menderita penyakit serupa 3. Ya, anamnesa mengarah ke udem dan penyebab udem 4. ya

5. Vital sign dan pemeriksaan mengarah ke asites 6. Udem anasarca ec sindroma nefrotik

7. Udem anasarca ec sindroma nefrotik, edema anasarca ec gizi buruk, udem ec gagal ginjal

8. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin , kimia darah, urine

Untuk melihat tanda infeksi, anemia, fungsi ginjal, kadar protein, proteinuria 9. Darah rutin: led meningkat

Kimia darah: kadar albumin berbanding terbalik dengan globulin, kolesterol meningkat

Urine: proteinuria 10.Bisa

11.Ya, rujukan ke dokter spesialis anak, edukasi tentang imunisasi kejar Contoh surat rujukan:

Jambi, 25 Juni 2010 Kpd Yth:

Dr. X, Sp.A Di tempat DH,

Mohon Konsul dan penatalaksanaan lebih lanjut terhadap OS, Nama:

Umur: 5 tahun Keluhan:

Pemeriksaan Fisik: WD/:

Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan BTK Hormat Saya,

Dr. Z 12.Quo ad vitam: dubia ad bonam

(4)

Anda adalah seorang dokter umum yang bekerja di Poliklinik RS. X Pernyataan 1: WAKTU 10 MENIT

Jono ,Anak laki-laki, 5 tahun, dibawa ibunya datang dengan keluhan bengkak pada kelopak mata saat bangun tidur di pagi hari. Wajah anak tampak sembab,

menjelang siang sembab berkurang.bengkak pada kaki (+). Hal ini berlangsung sejak 5 hari yang lalu.

Pertanyaan:

2. Informasi apa yang masih diperlukan dari penderita? Dan apa alasannya?

(5)

Nafsu makan berkurang, anak merasa mual, muntah (-). Anak tampak lemas. Anak tidak seperti biasanya, anak tidak mau bermain di luar rumah. Demam( -), BAK seperti biasa. Bayu pernah menderita sakit seperti ini 1 tahun yang lalu, berobat ke puskesmas, minum obat kira2 2 minggu, sembuh, tapi tidak pernah control lagi. 1 minggu yang lalu anak demam disertai batuk pilek. Oleh dokter dikatakan radang tenggorokan, dikasih obat, sembuh.jono adalah anak kedua dari 3 bersaudara, ibu tukang cuci dan ayah tukang ojek. BB: 18 kg, TB: 107cm. Pada keluarganya tidak pernah sakit seperti ini. Imunisasi hanya 1 kali di bidan saat lahir. Jono lahir dengan bidan, persalinan normal, lahir cukup bulan, langsung menangis. Pertanyaan:

(6)

Pada pemeriksaan didapatkan: Kes: CM S: 36,5°C N: 90x/mnt

KU: Tampak sakit ringan ,tampak muka sembab R: 24x/mnt T: 110/70 mmHg

Mata: Udem palpebra +/+ Conjungtiva anemis -/- Sclera ikterik -/-THT: Tonsil T2-T2, hiperemis +, debris +

Leher: simetris, JVP tidak meninggi Toraks: dalam batas normal

Abdomen: tampak frog belly, distensi abdomen -,kelainan kulit atau pembuluh darah -, perut supel,kolateral -, nyeri tekan epigastrium +, tympani, pekak sisi +, pekak alih +, ballotemant +, hepar/ lien sulit diraba

Extr: Pitting udeme ++/++, akral hangat, tidak sianosis, capillary refill <2” Pertanyaan:

(7)

PP: Darah: Hb: 12,1 g/dl LED: 20 mm/jam Leuko: 7000 Trombo: 200.000 Eritrosit: 5,2 jt Kimia: Albumin: 2,1 g/l Globulin: 3,6 g/l Kolesterol: 300 Ureum: 20 Kreatinin: 1,0

Urine: Kuning, jernih, Leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, pH: 7,0, bakteri -, ca-oksalat -, Kristal amorf urat +, epitel 2/LPB, proteinuria +++dengan dipstick, glukosa –

Pertanyaaan:

Anda adalah seorang dokter umum yang bekerja di Puskesmas Y Pernyataan 1: WAKTU 10 MENIT

(8)

Kartono, 56 tahun, datang dengan keluhan buang air kecil berwarna merah kecoklatan seperti teh. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu, awalnya hilang timbul dan memberat sejak 1 hari yang lalu.

Pertanyaan:

2. Informasi apa yang masih diperlukan dari penderita? Dan apa alasannya? Pernyataan 2: waktu 10 menit

Pasien adalah seorang perokok, setiap harinya mengkonsumsi rokok filter 10-12 batang/hari, sejak ± 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai pekerja kantoran yang sebentar lagi akan memasuki masa pensiun. Pasien menyatakan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien tidak pernah menderita kelainan darah, termasuk pada anggota keluarga pasien. Pasien tidak pernah mengeluhkan BAK berbuih. Sejak 1 bulan terakhir, pasien mengeluhkan BAK sering dan sedikit, serta sering menetes. BB: 78 kg, TB: 160 cm.

Pertanyaan:

Pada pemeriksaan didapatkan: Kes: CM S: 36,5°C N: 90x/mnt KU: Tampak sakit ringan RR: 24x/mnt TD : 160/70 mmHg Mata: Conjungtiva anemis -/- Sclera ikterik

-/-Leher: simetris, JVP 5 + 1 cm H2O

Toraks: Ictus teraba pada sela iga VI garis axilla anterior

Abdomen: nyeri tekan epigastrium +, tympani, hepar/ lien tidak teraba Extr: akral hangat, tidak sianosis

Pertanyaan:

PP: Darah: Hb: 12,1 g/dl LED: 10 mm/jam Leuko: 7000

Trombo: 200.000 Eritrosit: 5,2 jt Kimia: Kolesterol: 300

(9)

Kreatinin: 1,0

Urine: Merah kecoklatan, jernih, Leukosit /LPB, eritrosit >100/LPB, pH: 7,0, bakteri -, ca-oksalat -, Kristal amorf urat +, epitel 2/LPB, proteinuria + dengan dipstick,

glukosa – Pertanyaaan:

KUNCI JAWABAN

1. Hematuria e.c BPH, dd/ urolitiasis dd/ Ca Buli-Buli dd/ trauma dd/ glomerulonefritis dd/ gagal ginjal.

2. Identitas dilengkapi: nama lengkap, jenis kelamin, umur. Keluhan utama

RPS: onset, durasi, frekwensi, munculnya gejala lain, gejala khas RPD: riwayat dirawat, riwayat pemberian obat,dll

RPK: adakah keluarga yang menderita penyakit serupa

3. Ya, anamnesa mengarah ke hematuria dan penyebab hematuria 4. ya

5. Vital sign dan pemeriksaan mengarah ke hipertensi, cardiomegali 6. Hematuria ec BPH

7. Hematuria ec urolitiasis dd/ Udem anasarca ec sindroma nefrotik, edema anasarca ec gizi buruk, udem ec gagal ginjal

8. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin , kimia darah, urine

Untuk melihat tanda infeksi, anemia, fungsi ginjal, kadar protein, proteinuria 9. Darah rutin: (-)

Kimia darah: kolesterol meningkat

Urine: proteinuria, hematuria dan lekosituria 10.Bisa

11.Ya, rujukan ke dokter spesialis urologi Contoh surat rujukan:

Jambi, 25 Juni 2010 Kpd Yth:

Dr. X, Sp.U Di tempat DH,

Mohon Konsul dan penatalaksanaan lebih lanjut terhadap OS, Nama:

(10)

Keluhan:

Pemeriksaan Fisik: WD/:

Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan BTK Hormat Saya,

Dr. Z 12.Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam: dubia ad bonam Quo ad sanaksionam : dubia

Anda adalah seorang dokter umum yang bekerja di Puskesmas Y Pernyataan 1: WAKTU 10 MENIT

Kartono, 56 tahun, datang dengan keluhan buang air kecil berwarna merah kecoklatan seperti teh. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu, awalnya hilang timbul dan memberat sejak 1 hari yang lalu.

Pertanyaan:

(11)

Pasien adalah seorang perokok, setiap harinya mengkonsumsi rokok filter 10-12 batang/hari, sejak ± 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai pekerja kantoran yang sebentar lagi akan memasuki masa pensiun. Pasien menyatakan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien tidak pernah menderita kelainan darah, termasuk pada anggota keluarga pasien. Pasien tidak pernah mengeluhkan BAK berbuih. BB: 68 kg, TB: 160 cm.

Pertanyaan:

(12)

Pada pemeriksaan didapatkan: Kes: CM S: 36,5°C N: 90x/mnt KU: Tampak sakit ringan RR: 24x/mnt TD : 160/70 mmHg Mata: Conjungtiva anemis -/- Sclera ikterik

-/-Leher: simetris, JVP 5 + 1 cm H2O

Toraks: Ictus teraba pada sela iga VI garis axilla anterior

Abdomen: nyeri tekan epigastrium +, tympani, hepar/ lien tidak teraba Extr: akral hangat, tidak sianosis, capillary refill <2”

Pertanyaan:

(13)

PP: Darah: Hb: 12,1 g/dl LED: 20 mm/jam Leuko: 7000 Trombo: 200.000 Eritrosit: 5,2 jt Kimia: Kolesterol: 300 Ureum: 72 Kreatinin: 1,6

Urine: Merah kecoklatan, jernih, Leukosit 40-50/LPB, eritrosit >100/LPB, pH: 7,0, bakteri -, ca-oksalat -, Kristal amorf urat +, epitel 2/LPB, proteinuria + dengan dipstick, glukosa –

(14)

BLOK 3.3

Traktus Urinarius

CHECK LIST KETERAMPILAN ANAMNESIS KHUSUS

Nama :

NIM :

Kelompok skill lab :

N

O Kriteria Penilaian

*

1. Memberikan salam dan memperkenalkan diri. 2. Menanyakan identitas

3. Menanyakan keluhan utama

4. Menanyakan riwayat penyakit sekarang

Onset, kuantitas, kualitas, Gejala penyerta, Faktor memperberat, Faktor memperingan

(15)

6. Menanyakan riwayat penyakit keluarga 7. Menanyakan riwayat sosial – ekonomi

8. Menanyakan hasil-hasil pemeriksaan fisik yang sesuai dengan masalah pasien

- Keadaan Umum - Tanda-tanda vital - Pemeriksaan kepala: - Pemeriksaan THT: - Pemeriksaan thoraks: - Pemeriksaan Abdomen: - Genitalia - Anus - Ekstremitas

9. Mengusulkan pemeriksaan darah rutin 10. mengusulkan pemeriksaan kimia darah 11 Mengusulkan pemeriksaan urine rutin 12. Menyebutkan minimal 2 diagnosa banding 13. Menyebutkan diagnosa klinis

14. Menulis tata laksana

(termasuk proses merujuk, dan edukasi pada pasien tentang penatalaksanaan lanjut yang diperlukan)

15. Menyebutkan prognosis Total nilai

*beri tanda √ bila dilakukan dan X bila tidak dilakukan Nilai :

90 – 100: dilakukan, lengkap, berurutan

70 – 89 : dilakukan, lengkap, tidak berurutan

50 – 69 : dilakukan, kurang lengkap (50% < checklist terpenuhi < 100%)