Dinas Kesehatan Kota

(1)

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN KOTA

Jalan Simp Laksda

Jalan Simp Laksda Adi Sucipto 45 Adi Sucipto 45 TeTelp. (0341) 406878lp. (0341) 406878

M A L A N G

SURAT

SURAT PERI

PERINTAH

NTAH KERJ

KERJA

A

omo! "

omo! " 001 / 1 / 002 / 2 / 3355..773 303 306 /P.6 /P.AAJJWWN N //PPPPK K / 20/ 201 1 44

#A$% #A$% &'JAAT

&'JAAT &'*AT &'*AT +,%T'+,%T' #%AS

#%AS +'S'-AT+'S'-ATA A +,TA +,TA ALAALA +'&A#A

+'&A#A /. A

/. A*'$A- *'$A- %T$A S'%T$A S'JATJAT%% *T*+ 'LA+SAA+A &'A#AA *T*+ 'LA+SAA+A &'A#AA 'LAJA

'LAJA A-A A-A +%%A +%%A +'%AT+'%ATA A ,&'$AS,&'$AS%,AL%,AL &*S+'SAS $A&AL /'LA+'T +,TA ALA &*S+'SAS $A&AL /'LA+'T +,TA ALA

TA-* AA$A 014 TA-* AA$A 014 &ada 2a!i ini

&ada 2a!i ini Kamis Kamis tanaltanal delapandelapan , bulan , bulan Mei Mei tahuntahun Dua Ribu Empat Dua Ribu Empat BelasBelas  an an e!tandae!tanda tanan diaa2 ini "

tanan diaa2 ini " 1.

1. 'k'ko o ##a2 a2   S-S-. . "" Pej!" Pe#!$" K%#&"Pej!" Pe#!$" K%#&"#e'#e' daldalam am 2al 2al ini ini e!e!tintindak dak daldalamam 9aatan

9aatan dan dan kedudukanna kedudukanna untuk untuk dan dan atas atas nama nama &uskesmas&uskesmas A!9o

A!9oinanuinanun +ota n +ota alanalan an e!ke an e!kedudukan di Jadudukan di Jalan $aalan $aa A!

A!9oi9oinannanun un o. o. alalan an an an selselan9an9utnutna a disdiseut eut seseaaiaai &%-A+ +'SAT*:

&%-A+ +'SAT*: 

.. ;;aaoodde e AAnna a LLuussiia a ..;;.. "" D&(e)"D&(e)"$($( an e!tian e!tindak untuk dan atndak untuk dan atas nama /as nama /. . AnuAnue!a2e!a2 it

it!a Se9a!a Se9ati ti di Jl. oc2di Jl. oc2.Ju.Juki 33 ki 33 alalan anan an selan selan9ut9utnana diseut seaai &%-A+ +'#*A

diseut seaai &%-A+ +'#*A e!dasa!kan "

e!dasa!kan " 1.

1. Su!at Su!at &e!mi&e!mintaan &enntaan &enaa!an aa!an omo! omo! ""01 /01 /01 /01 /3535.7.73 3 .3.306 06 /P./P. AJWN /PPK/2014 AJWN /PPK/2014

Tanal

Tanal24 A*(&+ 201424 A*(&+ 2014

.

. Su!at Su!at &enaa!&enaa!an -a!an -a!a oma omo! " o! " 11 11 <AS <AS = 14<0= 14<06161 Tanal

Tanal 3 Me& 20143 Me& 2014

a

aka ka &%&%-A-A+ + +'+'SASATT* * memememe!i!intnta2ka2kan an &%&%-A-A+ + +'+'#*#*A A untuntuk uk memelalaksksananakakan an pepekeke!9!9aaaann &e

&ennadaadaan an eelalan9n9aa ,-,-' ' K&#K&#&& +eiatan ,pe!as+eiatan ,pe!asional &usional &uskesmas $kesmas $ampal /eampal /elaket Tlaket Ta2ua2unn Ana!an 015 an dituankan dalam entuk Su!at &e!inta2 +e!9a (S&+) denan ketentuan Ana!an 015 an dituankan dalam entuk Su!at &e!inta2 +e!9a (S&+) denan ketentuan seaaimana diatu! dalam pasal>pasal e!ikut ini "

seaaimana diatu! dalam pasal>pasal e!ikut ini "

&'#A-*L*A &'#A-*L*A

&asal 1 &asal 1

+ata>kata dan unkapan>unkapan dalam kont!ak su!at pe!inta2 ke!9a ini mempunai a!ti an +ata>kata dan unkapan>unkapan dalam kont!ak su!at pe!inta2 ke!9a ini mempunai a!ti an sama seaaimana an dituankan dida

sama seaaimana an dituankan didalam sa!at>sa!at su!at pe!inta2 di aa2 ini.lam sa!at>sa!at su!at pe!inta2 di aa2 ini. $*A L%+*&

$*A L%+*& &asal 

&asal  (1)

(1) #ok#okumeumen n Su!Su!at at &e!&e!intinta2 a2 +e!+e!9a 9a anan  ditditententukan ukan diadiaa2 a2 ini ini 2a!2a!us us didiaca aca se!se!ta ta me!me!upakupakanan aian an tidak te!pisa2kan da!i su!at pe!inta2 ke!9a aitu "

aian an tidak te!pisa2kan da!i su!at pe!inta2 ke!9a aitu " a.

a. SuSu!a!at &et &e!i!intnta2 +a2 +e!e!9a9a:: .

. Su!at &enaa!an:Su!at &enaa!an:

cc.. SSaa!!aat t ++eetteentntuuaan n ddaan n SSaa!!at at *m*mum um SSuu!!aat t &&ee!!iinnttaa2 2 ++e!e!99a a ((SS&&++))::

() Sa!at>sa!at dalam su!at pe!inta2 ke!9a menikat kedua ela2 pi2ak kecuali diua2 denan () Sa!at>sa!at dalam su!at pe!inta2 ke!9a menikat kedua ela2 pi2ak kecuali diua2 denan

kesepakatan e!sama. kesepakatan e!sama.

(2)

&'LA+SAAA #A %A?A

&asal 3

(1) &%-A+ +'#*A 2a!us melaksanakan menelesaikan dan mempe!aiki peke!9aan aitu elan9a a2an +imia +eiatan ,pe!asional &uskesmas A!9oinanun sesuai denan spesi@ikasi seaaimana te!lampi!:

() ;aktu penelesaian peke!9aan selamat>lamatna tanal  J$'& 2014

(3) +eiatan elan9a a2an +imia &uskesmas A!9oinanun diiaai da!i dana #A*< A&# Ta2un Ana!an 014 pada #&A &uskesmas A!9oinanun +ota alan +ode +eiatan

1.02.1.02.01. 01.4dan +ode $ekenin 5 2 2 02 05

(4) -a!a an disepakati dalam su!at pe!inta2 ke!9a te!masuk &a9ak &e!tama2an ilai (&&) adala2 seesa! R* . 14.22.000 ( 'mpat elas Juta #ua $atus #ua &ulu2 Semilan $iu $upia2) denan !incian a!an seaai e!ikut "

No . Nama Barang Banyakny a Harga Satuan Jumlah

1 Asam Urat Stik 10 Box

Rp. 250.000

Rp.

2.500.000

2. Cholstrol Stik 10 Box

Rp. !00.000

Rp.

!.000.000

". #ula $arah Stik "0 Box

Rp. 150.000 Rp %.500.000 %. #olongan &arah 2 St Rp. !00.000 Rp. 1.200.000 5. 'i&al 1 St Rp. (00.000 Rp. (00.000 JU)*AH Rp. 15.000.000

(3)

+';AJ%A AS%>AS% &%-A+ &asal 4

(1) +ea9ian &%-A+ +'SAT* "

a. enediakan @asilitas an disepakati untuk kelanca!an pelaksanaan peke!9aan &%-A+ +'#*A sesuai denan keenanan an dimiliki ole2 &%-A+ +'SAT*:

. emaa! kepada &%-A+ +'#*A atas pelaksanaan penelesaian dan pe!aikan peke!9aan e!dasa!kan 2asil penuku!an 2a!a satuan peke!9aan an te!cantum dalam

kont!ak su!at pe!inta2 ke!9a.

() +ea9ian &%-A+ +'#*A "

a. elaksanakan menelesaikan mempe!aiki peke!9aan seca!a ce!mat aku!at dan penu2 tanun 9aa denan menediakan tenaa ke!9a a2an>a2an pe!alatan ankutan ke atau da!i lapanan dan seala peke!9aan pe!manent maupun sementa!a an dipe!lukan untuk pelaksanaan penelesaian dan pe!aikan peke!9aan:

. elaksanakan menelesaikan dan mempe!aiki selu!u2 pek e!9aan sesuai ketentuan kont!ak su!at pe!inta2 ke!9a sampai di te!ima denan aik ole2 &%-A+ +'SAT*.

-A+ AS%>AS% &%-A+ &asal 5

(1) +ea9ian &%-A+ +'SAT* "

a. ene!ima pelaksanaan penelesaian pe!aikan peke!9aan seca!a ce!mat aku!at dan penu2 tanun 9aa denan penediaan tenaa ke!9a a2an>a2an pe!alatan ankutan ke atau da!i lapanan dan seala peke!9aan pe!manen maupun sementa!a an dipe!lukan untuk pelaksanaan penelesaian dan pe!aikan peke!9aan an di!inci dalam kont!ak sampai

denan dite!ima aik ole2 &%-A+ +'SAT*. () +ea9ian &%-A+ +'#*A "

a. empe!ole2 @asilitas an disepakati untuk kelanca!an pelaksanaan peke!9aan &%-A+ +'#*A sesuai denan keenanan an dimiliki ole2 &%-A+ +'SAT*:

. ene!ima pemaa!an da!i &%-A+ +'SAT* atas pelaksanaan penelesaian dan pe!aikan peke!9aan e!dasa!kan 2asil penuku!an 2a!a satuan peke!9aan an te!cantum dalam

kont!ak su!at pe!inta2 ke!9a

JA+A ;A+T* &'LA+SAAA &asal 6

Su!at &e!inta2 +e!9a ini e!laku dan menikat kedua ela2 pi2ak se9ak tanal 8 ei 014 sampai denan tanal 8 Ju ni 014 .

&'?'L'SA%A &'$S'L%S%-A #A #,%S%L%

&asal #enan tidak menu!ani ketentuan dalam Sa!at>sa!at *mum +ont!ak dan Sa!at>sa!at +2usus +ont!ak +edua ela2 &i2ak setu9u a2a dan apaila te!9adi pe!selisi2an akan diselesaikan

denan

ca!a musaa!a2 maka +edua ela2 &i2ak memili2 tempat kediaman (domisili) an tetap aitu pada +epanite!aan &enadilan ee!i alan di &enadilan ee!i alan.

SA+S% #A #'#A

(4)

(1) Apaila &%-A+ +'#*A tidak dapat menelesaikan penadaan a!an sesuai aktu an tela2 ditentukan dalam kont!ak atau dalam aktu an tela2 disetu9ui untuk dipe!pan9an maka &%-A+ +'#*A dikenakan denda seesa! seesa! 1 (satu pe!se!iu) da!i nilai kont!ak untuk setiap 2a!i kete!lamatan denan setini = tinina 5 B da!i nilai kont!ak:

() &%-A+ +'SAT* e!enan untuk memutuskan kont!ak seca!a sepi2ak see!a setela2 meme!i pe!inatan 1 (pe!tama)  (kedua) dan 3 (ketia) te!2adap kelalaian &%-A+ +'#*A dan setela2 denda = denda an dika!enakan ka!ena pene!a2an a!an an te!lamat mencapai anka maksimum seesa! 5 B da!i nilai a!an an elum diki!im.

+'T'T*A LA% #A &'*T*&

&asal C

+ont!ak Su!at &e!inta2 +e!9a ini ese!ta lampi!an>lampi!anna an me!upakan satu kesatuan an tidak te!pisa2kan diuat !ankap  (dua) masin>masin e!mate!ai cukup dan ditandatanani ole2 kedua ela2 pi2ak se!ta mempunai kekuatan 2ukum an sama untuk masin>masin pi2ak.

&%-A+ +'#*A

/. A*$A- %T$A S'JAT%

W%e A'' L$&.W.

#i!ektu! &%-A+ +'SAT* &'JAAT &'*AT +,%T' #%AS +'S'-ATA +,TA ALA E)% D - &++'"(&eSHMM Pe#!&' T&')" 1 NIP. 1630714 103 2 011

(5)

STANDAR KETENTUAN DAN SARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA SPK8

1. PENEDIA JASA MANDIRI

S&+ ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan 2uunan 2ukum anta!a &e9aat &emuat +omitmen (&&+) dan &enedia sepe!ti 2uunan 2ukum anta!a ma9ikan dan u!u2 atau anta!a p!insipal dan aen. &enedia e!tanun 9aa penu2 te!2adap pe!sonilna.

2. HAK KEPEMILIKAN

&'*A AA$A e!2ak atas kepemilikan semua a!an<a2an an te!kait lansun atau disediakan se2uunan denan a!an an die!ikan ole2 &enedia kepada &&+. Jika diminta ole2 &'*A AA$A maka &enedia e!kea9ian untuk memantu seca!a optimal penali2an 2ak kepemilikan te!seut kepada &'*A AA$A sesuai denan 2ukum an e!laku.

-ak kepemilikan atas pe!alatan dan a!an<a2an an disediakan ole2 &'*A AA$A tetap pada &&+ dan semua pe!alatan te!seut 2a!us dikemalikan kepada &'*A AA$A pada saat S&+ e!ak2i! atau 9ika tidak dipe!lukan lai ole2 &enedia. Semua pe!alatan te!seut 2a!us

dikemalikan dalam kondisi an sama pada saat die!ikan kepada &enedia denan peneecualian keausan akiat pemakaian an a9a!.

3. 9A9AT MUTU

&'*A AA$A akan meme!iksa setiap 2asil peke!9aan &enedia dan meme!ita2ukan seca!a te!tulis &enedia atas setiap cacat mutu an ditemukan. &'*A AA$A dapat meme!inta2kan &enedia untuk menemukan dan menunkapkan cacat mutu se!ta menu9i peke!9aan an dianap ole2 &'*A AA$A menandun cacat mutu. &enedia e!tanun 9aa atas cacat mutu selama 6 (enam) ulan setela2 se!a2 te!ima 2asil peke!9aan.

4. PEMUTUSAN

enimpan da!i &asal 166 dan 167 +ita *ndan>*ndan -ukum &e!data &'*A AA$A dapat memutuskan S&+ ini denan peme!ita2uan te!tulis kepada &enedia. Jika S&+ diputuskan seelum aktu pelaksanaan peke!9aan e!ak2i! dan pemutusan te!seut akiat +eadaan +a2a! atau ukan ka!ena kesala2an atau kelalaian &enedia maka &enedia e!2ak atas pemaa!an peke!9aan seca!a p!o !ata sesuai denan p!estasi peke!9aan an dapat dite!ima ole2 && +.

5. PENANGGUNGAN

&enedia e!kea9ian untuk melinduni memeaskan dan menanun tanpa atas &'*A AA$A ese!ta instansina te!2adap semua entuk tuntutan tanun 9aa kea9ian ke2ilanan ke!uian denda uatan atau tuntutan 2ukum p!oses peme!iksaan 2ukum dan iaa an dikenakan te!2adap &'*A AA$A ese!ta instansina (kecuali ke!uian an mendasa!i tuntutan te!seut diseakan kesala2an atau kelalaian e!at &&+) se2uunan denan klaim atas ke2ilanan atau ke!usakan pe!alatan dan 2a!ta enda &enedia dan<atau cide!a tuu2 sakit atau kematian pe!sonil &enedia dan<atau ke2ilanan atau ke!usakan 2a!ta enda se!ta cide!a tuu2 sakit atau kematian pi2ak ketia an timul da!i pelaksanaan S&+ te!lepas da!i aaimana kapan atau di mana ke!uian te!seut te!9adi.

6. PERPAJAKAN

&enedia e!kea9ian untuk memaa! semua pa9ak ea !et!iusi dan punutan lain an dieankan ole2 2ukum an e!laku atas pelaksanaan S&+. Semua penelua!an pe!pa9akan ini dianap tela2 te!masuk dalam nilai S&+.

7. HUKUM ANG ,ERLAKU

+easa2an inte!p!etasi dan pelaksanaan S&+ ini didasa!kan kepada 2ukum $epulik %ndonesia. . PENELESAIAN PERSELISIHAN

&'*A AA$A dan &enedia e!kea9ian untuk e!upaa sunu2>sunu2 menelesaikan seca!a damai semua pe!selisi2an an timul da!i atau e!2uunan denan S&+ ini atau inte!p!etasina selama atau setela2 pelaksanaan peke!9aan. Jika pe!selisi2an tidak dapat diselesaikan

(6)

seca!a musaa!a2 maka pe!selisi2an akan diselesaikan melalui penadilan nee!i dalam ilaa2 2ukum $epulik %ndonesia.

. ADENDUM

S&+ ini tidak dapat diua2 kecuali diuat seca!a te!tulis se!ta e!laku 9ika disetu9ui ole2 &'*A AA$A dan &enedia.

10. PENGALIHAN DAN/ATAU SU,KONTRAK

&enedia dila!an untuk menali2kan dan<atau mensukont!akkan seaian atau selu!u2 peke!9aan. &enali2an selu!u2 peke!9aan 2ana dipe!ole2kan dalam 2al pe!antian nama &enedia aik seaai akiat peleu!an (me!e!) atau akiat lainna.

11. LARANGAN PEM,ERIAN KOMISI

&enedia men9amin a2a tidak satu pun pe!sonil p!oek<satuan ke!9a &'*A AA$A tela2 atau akan mene!ima komisi atau keuntunan tidak sa2 lainna aik lansun maupun tidak lansun da!i S&+ ini. &enedia menetu9ui a2a pelana!an sa!at ini me!upakan pelana!an an mendasa! te!2adap S&+ ini.

BERITA ACARA PENILAIAN & PENERIMAAN BARANG/JASA

NO. 01/01/35.73 306/P.AJWN//PPHP/2014

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat, di Puskesmas Rampal Celaket Kota Malang, yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan. Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan menerima barang hasil pelaksanaan

pe!"#"" $e%"" B"'" ()*)" +e!)"," Ope-")"% P+e*" R"*p"% Ce%"+e, Kota Malang Tahun Anggaran !"# dari Penyedia barang$jasa %

&ama Perusahaan % C'. A&()RAH M*TRA +-AT* Alamat perusahaan % -l. Moh. -uki //, 0 Malang

1erdasarkan +urat Pesanan$ +PK $Kontrak &o. !"$!"$/#.2/ /!3$P.4&5$PPK$!"6 Tgl.  Me) 2014, dengan jenis$ jumlah barang %

No Banyaknya Nama

Barang Harga Jumlah 1 Asam Urat Stik 10 Box

Rp. 250.000

Rp.

2.500.000 2. Cholstrol Stik 10 Box

Rp. !00.000

Rp.

!.000.000 ". #ula $arah Stik "0 Box

Rp. 150.000 Rp. %.500.000 %. #olongan &arah 2 St Rp. !00.000 Rp. 1.200.000 5. 'i&al 1 St Rp. (00.000 Rp. (00.000 JU)*AH Rp. 15.000.000

Hasil pemeriksaan % #"%"* +e"#"" $")+ #" e") #e!" S-", Pe-),"' (e-" . 5ang selanjutnya akan diserahkan kepada penyimpan barang dan$atau pengurus baran

4emikian 1erita Aara ini dibuat rangkap # 7lima8 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia 1arang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

C'. A&()RAH M*TRA +-AT* _{Puskesmas )ribig Kota Malang,}

9aode Anna :usia.9. I S,

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)