Profil lipid pada penduduk lanjut usia di Jakarta
Rita Khairani, Mieke Sumiera
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
ABSTRAK
Penyakit jantung koroner (PJK) adalah penyebab kematian utama pada pasien di atas usia 65 tahun. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa kadar kolesterol total yang tinggi menjadi faktor penting untuk timbulnya PJK. Dengan mengetahui profil lipid pada lanjut usia (lansia), maka strategi penurunan lipid dapat segera dijalankan untuk menurunkan risiko terjadinya PJK. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil lipid pada penduduk lansia di DKI Jakarta. Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 307 lansia di 15 kelurahan di Jakarta melalui wawancara terstruktur, pemeriksaan fisik, antropometri dan profil lipid. Hasil profil lipid dikelompokkan dengan menggunakan kriteria dari National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III. Pemeriksaan kadar lipid meliputi kolesterol total, low density lipoprotein (LDL) kolesterol, high density lipoprotein (HDL) kolesterol, dan trigliserida. Hasil penelitian menunjukkan lebih dari separuh
lansia (55,4%) mempunyai kadar lipid normal, dan kadar kolesterol total yang tinggi (≥ 240 mg/dl) ditemukan sebesar 23,5%. Lansia wanita mempunyai kadar kolesterol total, LDL kolesterol dan trigliserida yang lebih besar dibandingkan lansia pria, sedangkan kadar HDL kolesterol lansia wanita lebih rendah dibandingkan lansia pria. Lansia wanita berisiko 2–6 kali lebih besar untuk mendapatkan kolesterol total dan LDL kolesterol yang tinggi dibandingkan lansia pria.
Kata kunci : Profil, lipid, lanjut usia, risiko
Lipid profile in older people in Jakarta
ABSTRACT
Coronary heart disease (CHD) is a major cause of mortality among patients ≥ 65 years. Several studies have shown that high total cholesterol concentration is an important factor in CHD. Determination of lipid profile in the elderly will enable the lowering of lipid strategy to prevent CHD progression. The study objective was to determine the lipid profile of the older population in Jakarta. A cross-sectional study was done in 307 older persons in 15 villages in Jakarta by a structured interview, physical examination, anthropometry and lipid profile measurement. The lipid profile were categorized based on the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria. Lipid level measurements consist of total cholesterol, low density lipoprotein (LDL) cholesterol, high density lipoprotein (HDL) cholesterol, and triglyceride. This study showed that more than one-half of older persons (55.4%) had normal lipid levels, and high level of total cholesterol (≥ 240 mg/dl) was 23.5%. Elderly women had total cholesterol, LDL cholesterol, and triglyceride levels higher compared with elderly men except for HDL cholesterol. But HDL cholesterol level in elderly women was lower compared with elderly man. The risk of high levels of total cholesterol and LDL cholesterol in elderly women were 2 to 6 times greater compared with elderly men.
PENDAHULUAN
P e r t u m b u h a n p e n d u d u k l a n j u t u s i a (lansia) meningkat secara cepat pada abad 21 ini. Pada tahun 2000 di seluruh dunia telah mencapai 425 juta jiwa (± 6,8 persen), di Indonesia yang merupakan negara urutan ke 4 dengan jumlah lansia paling banyak sesudah Cina, India dan Amerika Serikat terdapat 15.262.199 atau 7,28% dari total populasi. Jumlah ini diperkirakan akan mengalami peningkatan hampir dua kali lipat pada tahun 2025. Pada tahun 2005 jumlah lansia menjadi 17.767.709 atau 7,97%.(1) Berdasarkan data S u r k e s n a s 2 0 0 1 p e n d u d u k D K I J a k a r t a 7.423.379 jiwa dan lansianya berjumlah 641.124 jiwa atau 8,64%.
Penyakit jantung koroner (PJK) adalah penyebab kematian utama pada pasien di atas usia 65 tahun.(2,3) Pembuluh arteri seperti juga organ-organ lain dalam tubuh mengikuti proses penuaan di mana terjadi proses karakteristik seperti penebalan lapisan intima, berkurangnya e l a s t i s i t a s , p e n u m p u k a n k a l s i u m d a n b e r t a m b a h n y a d i a m e t e r l a p i s a n i n t i m a . Perubahan yang terjadi terutama pada arteri-arteri besar ini disebut sebagai aterosklerosis yang akan memicu timbulnya penyakit jantung koroner.(4)
Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa kadar kolesterol total yang tinggi m e n j a d i f a k t o r p e n t i n g u n t u k t i m b u l n y a PJK.(2,3) Kaum pria mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mendapat PJK, tetapi setelah menopause perbandingan wanita dan pria yang menderita PJK adalah sama.(4)
Tingginya kadar kolesterol total secara umum merupakan faktor risiko tersendiri untuk terjadinya berbagai macam penyakit. Demikian pula secara khusus, tingginya kadar low density lipoprotein (LDL) merupakan faktor risiko bagi terjadinya aterosklerosis yang mengarah kepada penyakit jantung koroner.(2,3,5)
Kadar high density lipoprotein (HDL) sampai saat ini dipercaya berkorelasi dengan insidens berbagai penyakit vaskular. Beberapa p e n e l i t i a n k l i n i s m e m b u k t i k a n b a h w a rendahnya kadar HDL meningkatkan angka kejadian PJK.(2,3,6) HDL dipercaya berperan d a l a m re v e r s e c h o l e s t e ro l t r a n s p o r t . H i p o t e s i s d a r i M i l l e r a n d M i l l e r ( 1 9 7 5 ) m e n j e l a s k a n b a h w a k a d a r H D L p l a s m a berfungsi mengangkut kolesterol dari jaringan p e r i f e r m e n u j u h a t i u n t u k s e l a n j u t n y a m e n g a l a m i k a t a b o l i s m a d a l a m h a t i d a n disekresikan melalui empedu. Hal ini berarti b a h w a H D L d a p a t m e n c e g a h t e r j a d i n y a kerusakan target organ yang disebabkan oleh kondisi hiperkolesterolemia.(6,7)
Untuk berbagai macam penyakit yang disebabkan oleh hipertrigliseridemia banyak penelitian telah dilakukan, namun sampai saat ini para ahli masih bersilang pendapat untuk mengatakan bahwa keadaan hipertrigliseridemia merupakan faktor risiko terjadinya berbagai m a c a m p e n y a k i t v a s k u l a r. P e n e l i t i a n epidemiologi menunjukkan bahwa pasien d e n g a n P J K r a t a - r a t a m e m i l i k i k a d a r trigliserida yang tinggi, namun hal tersebut dinilai belum mendukung sepenuhnya bahwa hipertrigliseridemia terlibat dalam patogenesis ateroklerosis.(6-8)
Studi Framingham menunjukkan bahwa kadar trigliserida yang tinggi meningkatkan risiko kejadian PJK pada wanita, sedangkan pada pria hanya pada usia di atas 50 tahun. Namun penelitian selanjutnya membuktikan b a h w a t i n g g i n y a k a d a r t r i g l i s e r i d a a k a n menjadi faktor risiko PJK apabila diikuti dengan penurunan HDL.(7,8)
P e n e l i t i a n i n i b e r t u j u a n u n t u k mendapatkan gambaran profil lipid pada kelompok penduduk lansia di Jakarta, selain itu juga untuk menyelidiki hubungan antara k a d a r l i p i d d a n b e r b a g a i f a k t o r r i s i k o terjadinya PJK.
M E T O D E
Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan p o t o n g l i n t a n g ( c ro s s s e c t i o n a l ) u n t u k mencapai tujuan penelitian.
Populasi penelitian
Populasi penelitian adalah para lansia (usia ≥ 60 tahun) yang ada di 5 wilayah kotamadya di Jakarta.
Sampel
S a m p e l p e n e l i t i a n i n i m e r u p a k a n sebagian dari penelitian utama yang dilakukan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti b e k e r j a s a m a d e n g a n P u s a t P e n e l i t i a n Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Atmajaya. Pemilihan sampel dilakukan secara t w o - s t a g e c l u s t e r d a n s i m p l e r a n d o m sampling. Dari 260 kelurahan di seluruh Jakarta, terpilih 15 kelurahan, kemudian dari 15 kelurahan tersebut dipilih 307 lansia. Kriteria inklusi adalah lansia pria dan wanita yang berusia ≥ 60 tahun, dan masih dapat beraktivitas. Kriteria eksklusi adalah lansia yang menderita penyakit berat sehingga harus berbaring di tempat tidur.
Pengumpulan data
L a n s i a t e r p i l i h d i b e r i k a n p e n j e l a s a n tentang tujuan penelitian dan pemeriksaan yang akan dilakukan dan diminta kesediaan dengan menandatangani informed consent. Wawancara dilakukan pada bulan Maret – Juli 2 0 0 4 d e n g a n m e n g g u n a k a n k u e s i o n e r terstruktur oleh mahasiswa dari Fakultas K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s Tr i s a k t i d a n A t m a j a y a y a n g s e b e l u m n y a m e n g i k u t i pelatihan, dan uji coba kuesioner dilakukan untuk validasi instrumen yang digunakan.
P e m e r i k s a a n a n t r o p o m e t r i m e l i p u t i p e n g u k u r a n t i n g g i d a n b e r a t b a d a n .
Pengumpulan sampel darah vena dilakukan u n t u k m e n g u k u r p r o f i l k a d a r l i p i d y a n g meliputi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida. Pemeriksaan laboratorium dilakukan di Laboratorium Klinik X.
B e r d a s a r k a n k r i t e r i a d a r i N a t i o n a l C h o l e s t e ro l E d u c a t i o n P ro g r a m k a d a r kolesterol total batas tinggi adalah 200-239 mg/dl, LDL kolesterol 130-159 mg/dl dan trigliserida 150-199 mg/dl. Sedangkan kadar HDL kolesterol tinggi besarnya ≥ 60 mg/dl. (Tabel 1)
Pengolahan dan analisis data
Data diolah menggunakan program SPSS versi 11.0. Prevalens rasio digunakan untuk mengukur terjadinya kadar kolesterol, HDL kolesterol, LDL dan trigliserida yang tinggi pada lansia. Tingkat kemaknaan untuk uji statistik besarnya 0,05.
HASIL
Responden penelitian berjumlah 307 lansia, yang terdiri dari 126 pria (41%) dan 181 wanita (59%), dengan rata-rata usia lansia pria 68,9 ± 7,2 tahun dan lansia wanita 67,6 ± 6,7 tahun. Rata-rata indeks massa tubuh (IMT) pada lansia pria 21,2 ± 3,7 dan lansia wanita 22,9 ± 4,7. Dan rata-rata tekanan darah sistolik pada lansia pria 143,3 ± 22,2 mmHg dan lansia wanita 148,6 ± 27,2 mmHg. Hampir separuh l a n s i a p r i a ( 4 6 % ) m e m p u n y a i k e b i a s a a n merokok, jauh lebih tinggi daripada wanita sebesar 8,8%. Lansia yang berolah raga lebih besar pada pria sebanyak 56,3% dibandingkan wanita 42%. Diet rendah lemak pada lansia pria sebesar 26,2% dan wanita 23,8%. Penyakit jantung pernah diderita oleh 6,3% pria dan 5% wanita, dan 2,2% wanita mempunyai riwayat penyakit jantung dalam keluarga (Tabel 2).
Gambaran profil lipid dan sebaran lansia menurut profil lipid dapat dilihat pada Tabel 3 dan 4. Rata-rata kolesterol total besarnya 212 ± 44,8 mg/dl, LDL kolesterol 134 ± 34 mg/dl, HDL kolesterol 48 ± 10 mg/dl dan trigliserida 140 ± 84 mg/dl. Lansia yang mempunyai profil lipid normal besarnya 55,4%. Dari 44,6% yang kadarnya tinggi, 23,5% lansia mempunyai kadar kolesterol total ≥ 240 mg/dl, 19,8% lansia
mempunyai kadar LDL- kolesterol ≥ 160 mg/ d l , d a n 1 3 , 7 % l a n s i a m e m p u n y a i k a d a r trigliserida ≥ 200 mg/dl. Sedangkan 21,5% lansia mempunyai kadar HDL – kolesterol < 40 mg/dl.
Profil lipid menurut gender menunjukkan bahwa lebih separuh lansia mempunyai profil lipid normal (54,8% pada pria dan 55,8% pada wanita). Lansia wanita mempunyai kadar kolesterol total ≥ 240 mg/dl, LDL kolesterol ≥ 160 mg/dl dan trigliserida ≥ 200 mg/dl lebih besar dibandingkan pria, sedangkan pria mempunyai kadar HDL-kolestrerol < 40 mg/dl lebih besar dibandingkan wanita (Gambar 1). Tabel 2. Karakteristik responden
Tabel 3. Gambaran profil lipid pada lansia pria dan wanita
Pada kelompok usia 60-64 tahun, risiko terjadinya kadar kolesterol total yang tinggi (≥ 240 mg/dl) pada lansia wanita adalah 4,29 kali Tabel 4. Sebaran klasifikasi kadar lipid plasma
pada lansia pria dan wanita
lebih besar secara bermakna dibandingkan lansia pria (95% Confidence Interval (CI/1,38 – 1 4 , 1 7 ) . R i s i k o t e r j a d i n y a k a d a r L D L kolesterol yang tinggi (≥ 160 mg/dl) pada lansia wanita adalah 5,75 kali lebih besar secara bermakna dibandingkan lansia pria (95% CI 1,47 – 26,18). Sedangkan risiko terjadinya kadar HDL kolesterol yang rendah (< 40 mg/ dl) pada lansia wanita 0,26 kali lebih kecil secara bermakna dibandingkan lansia pria (95% CI 0,09 – 0,70). Hal yang sama dijumpai pada lansia berusia ≥ 65 tahun, risiko terjadinya kadar kolesterol yang tinggi adalah 2,54 kali lebih besar dibandingkan lansia pria (95% CI 1,12 – 5,82) (Tabel 5).
Pada lansia wanita yang IMT-nya < 25, ternyata risiko terjadinya kadar kolestrol total dan LDL kolesterol yang tinggi adalah 2,83 (95% CI 1,34 – 6,05) dan 2,53 (95% CI 1,16 – 5,58) lebih besar dibandingkan lansia pria yang IMT-nya < 25. Sedangkan pada lansia wanita yang IMT-nya ≥ 25, risiko terjadinya kadar kolesterol dan LDL kolesterol yang tinggi tidak tidak berbeda dengan lansia pria dengan IMT ≥ 25 (Tabel 6).
Pada lansia dengan tekanan darah normal (sistolik < 140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg), risiko terjadinya kadar kolesterol dan t r i g l i s e r i d a y a n g t i n g g i m a s i n g - m a s i n g besarnya 1,32 (95% CI 1,08 – 1,61) dan 1,44 ( 9 5 % C I 1 , 1 8 – 1 , 7 5 ) k a l i l e b i h b e s a r d i b a n d i n g k a n l a n s i a p r i a y a n g t e k a n a n darahnya normal. Sedangkan pada lansia wanita yang menderita tekanan darah tinggi (tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg risiko terjadinya kadar kolesterol yang tinggi 1,48
( 9 5 % C I 1 , 2 5 – 1 , 7 5 ) k a l i l e b i h b e s a r dibandingkan lansia pria yang menderita tekanan darah tinggi (Tabel 7).
Tabel 8 menunjukkan lansia yang tidak merokok, berolah-raga dan menjalani diet rendah lemak memiliki kadar lipid abnormal (kecuali HDL kolesterol rendah) lebih tinggi dibandingkan lansia yang merokok, tidak berolah raga dan tidak diet rendah lemak. Sebaliknya kadar HDL kolesterol rendah lebih banyak diderita oleh lansia yang merokok, tidak berolah raga dan tidak diet rendah lemak.
PR = Prevalens Ratio CI = Confident Interval
Tabel 5. Kadar lipid berdasarkan usia pada lansia pria dan wanita
Tabel 6. Kadar lipid berdasarkan indeks massa tubuh pada lansia pria dan wanita
PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan prevalensi lansia yang kadar kolesterol totalnya tinggi besarnya 23,5%. Kadar kolesterol total, LDL kolesterol dan trigliserida yang tinggi lebih banyak dialami oleh lansia wanita, sebaliknya kadar HDL kolesterol yang rendah lebih banyak didapatkan pada lansia pria. Schupf et al pada penelitiannya mendapatkan lansia wanita mempunyai rata-rata kadar lipid yang lebih tinggi daripada lansia pria.(10) Hasil yang tidak berbeda didapatkan pada studi yang dilakukan Lichtenstein et al rata-rata kadar l i p i d p a d a l a n s i a w a n i t a l e b i h t i n g g i dibandingkan lansia pria.(11) Hasil yang berbeda
didapatkan pada penelitian Ferrara et al yang menyatakan bahwa rata-rata kadar kolesterol total, LDL kolesterol maupun HDL kolesterol lebih tinggi pada lansia wanita dibandingkan lansia pria.(12)
Pada gambaran profil lipid berdasarkan usia pada lansia pria dan wanita, kelompok usia 60-64 tahun, lansia wanita mempunyai risiko untuk mendapatkan kadar LDL-kolesterol ≥ 1 6 0 m g / d l a d a l a h 5 . 7 k a l i l e b i h b e s a r dibandingkan dengan lansia pria. Kamso mendapatkan hasil yang tidak berbeda pada kelompok lansia binaan usia 60-64 tahun, lansia wanita mempunyai risiko untuk memperoleh kadar LDL ≥ 160 mg/dl 2.6 kali lebih besar dibandingkan dengan lansia pria.(14)
Tabel 7. Tabulasi silang profil lipid berdasarkan tekanan darah pada lansia pria dan wanita
PR = Prevalens Ratio CI = Confident Interval
Tabel 8. Profil kadar lipid plasma berdasarkan kebiasaan merokok, olah raga, diet rendah lemak dan riwayat penyakit jantung
Di kelompok usia ≥ 65 tahun, risiko lansia wanita dengan LDL ≥160 mg/dl adalah 1.7 kali lebih besar dibandingkan dengan lansia pria. Kamso juga mendapatkan hasil tidak berbeda, bahwa di kelompok lansia binaan usia ≥ 65 tahun, lansia wanita mempunyai risiko 2 kali lebih besar untuk mendapatkan LDL ≥ 160 mg/ dl dibandingkan lansia pria.(13)
Pada gambaran profil lipid berdasarkan I M T d e n g a n I M T < 2 5 , l a n s i a w a n i t a mempunyai risiko 2.8 kali lebih besar untuk mendapatkan kolesterol total tinggi (≥ 240 mg/ dl) dan 2.5 kali lebih besar mendapatkan LDL-kolesterol tinggi (≥ 160 mg/dl) dibandingkan dengan lansia pria. Kamso mendapatkan pada kelompok lansia binaan IMT < 25, lansia wanita mempunyai risiko kolesterol total tinggi 2.4 kali lebih besar dan LDL-kolesterol tinggi 2.7 kali lebih besar dibandingkan dengan lansia pria.(13) IMT merupakan faktor risiko terjadinya stroke, l a n s i a p r i a y a n g o v e r w e i g h t d a n o b e s e mempunyai risiko terjadinya stroke iskemik dan hemoragik yang lebih besar.(14) Namun hasil yang tidak konsisten didapatkan pada penelitian di Cina, lansia yang berusia ≥ 70 t a h u n t e r n y a t a I M T b e r h u b u n g a n s e c a r a negatif dengan risiko terjadinya kesakitan dan kematian akibat penyakit kardiovaskuler.(15)
Beberapa penelitian mengungkapkan, p e n i n g k a t a n k a d a r k o l e s t e r o l t e r u t a m a k o l e s t e r o l t o t a l d a n L D L k o l e s t e r o l d a n p e n u r u n a n H D L k o l e s t e r o l m e m p u n y a i hubungan dengan meningkatnya risiko PJK pada lansia usia ≥ 65 tahun.(2,3) Pada penelitian ini, lansia yang mempunyai riwayat PJK tidak m e m p u n y a i p e r b e d a a n k a d a r l i p i d y a n g bermakna dengan lansia yang tidak mempunyai riwayat PJK. Kelemahan dari studi ini adalah diagnosis PJK tidak dilakukan secara akurat, terutama pada lansia PJK merupakan penyakit yang lebih bersifat silent dan tidak khas. Pada studi epidemiologi sangat sulit untk melakukan pemeriksaan yang lebih ekstensif seperti
coronary angiography pada setiap subjek penelitian untuk membuat diagnosis pasti ada tidaknya PJK.
KESIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan risiko t e r j a d i n y a k a d a r k o l e s t e r o l t o t a l , L D L kolesterol dan trigliserida yang tinggi lebih besar pada lansia wanita dibandingkan lansia pria. Sedangkan kadar HDL kolesterol yang rendah risikonya lebih kecil pada lansia wanita dibandingkan lansia pria. IMT merupakan faktor risiko terhadap peningkatan kadar kolesterol total, LDL kolesterol dan trigliserida yang tinggi pada lansia wanita dibandingkan lansia pria.
UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kepada Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti dan Fakultas Kedokteran Universitas Atmajaya yang telah mendukung pelaksanaan penelitian ini. Semoga kerjasama ini dapat terus berlanjut dan berjalan lebih baik lagi. Tidak lupa para peneliti mengucapkan terima kasih kepada para lansia yang bersedia mengikuti penelitian ini.
Daftar Pustaka
1. Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia. Prosiding Seminar dan Lokakarya Pengembangan Pusat Pelayanan Lanjut Usia. Jakarta; Oktober, 2001.
2. Dalal D, Robbins JA. Management of
hyperlipidemia in the elderly population: an evidence-based approach. South Med J 2002; 95: 1255-61.
3. Safeer RS, Ugalat PS. Cholesterol treatment guidlines update. Am Fam Physician 2002; 65: 871-80.
4. Kusmana D, Hanafi M. Patofisiologi penyakit jantung koroner. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo Karo S, Roebiono PS, editor. Buku Ajar
Kardiologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1998. hal. 159-65.
5. Libby P. The patogenesis of atherosclerosis. In: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol. 2. 16th ed. New York: Mc Graw Hill Medical; 2005. p. 1425-30.
6. Sacks FM. The role of high density lipoprotein (HDL) cholesterol in the prevention and treatment of coronary heart disease: expert group recomendation. Am J Cardiol 2002; 90: 139-43
7. Despers JP. Increasing high density lipoprotein cholesterol: An update on fenofibrate. Am J Cardiol 2001; 80: 30-6.
8. Grundy SM. Hypertriglicridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrome. Am J Cardiol 1998; 81: 18-25.
9. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol. Third report (Adult Treatment Panel III). National Institutes of Health 2002. N0.02-2515.
10. Schupf N, Costa R, Luchsinger J, Tang MX, Lee JH, Mayeux R. Relationship between plasma
lipids and all-cause mortality in nondemented elderly. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 219-26. 11. Lichtenstein AH, Ausman LM, Jalbert SM,
Vilela-Bch M, Jauhiainen M, McGladderys S, et al. Efficacy of a therapeutic lifestyle change/step 2 diet in moderately hypercholesterolemic middle-aged and elderly female and male subjects. J Lipid Res 2002; 43: 264-73.
12. Ferrara A, Barrett-Connor E, Shan J. Total, LDL, and HDL Cholesterol decrease with age in older men and women.The Rancho Bernardo Study 1984–1994. Circulation 1997; 96: 37-43. 13. Kamso S. Nutritional Aspects of Hypertension
in the Indonesia Elderly (A Community study in 6 big cities). (dissertation). Jakarta: University of Indonesia; 2000.
14. Kurth T, Gaziano M, Berger K, Kase CS, Rexrode KM, Cook N, et al. Body mass index and the rsik of stroke in men. Arch Intern Med 2002; 162 : 2557-62.
15. Woo J, Ho SC, Yuen YK, Yu LM, Lau J. Cardiovascular risk factors and 18-month mortality and morbidity in an elderly Chinese population aged 70 years amd over. Gerontology 1998; 44: 51-5.
