LAPORAN TUTORIAL
LAPORAN TUTORIAL
SKENARIO A BLOK 14
SKENARIO A BLOK 14
Tutor : dr. Diah Syafriani,SpPD
Tutor : dr. Diah Syafriani,SpPD
Disusun oleh: Kelompok B1
Disusun oleh: Kelompok B1
Kelas Beta 2016
Kelas Beta 2016
Muhammad
Muhammad Iqbal Iqbal Fadhilah Fadhilah (04011181621(04011181621007)007) Rizka
Rizka Dwi Dwi Patriawati Patriawati (04011181621(04011181621016)016) Yuffa
Yuffa Ainayya Ainayya (04011181621(04011181621027)027) Anastashya
Anastashya Maharani Maharani S.P S.P (04011181621029)(04011181621029) Nur Akila
Nur Akila (04011181621(04011181621036)036) Anis
Anis Illiana Illiana (04011181621(04011181621047)047) Desi
Desi Mawarni Mawarni (04011181621(04011181621056)056) Muhammad
Muhammad Kusmurtanto Kusmurtanto (04011181621(04011181621068)068) Shafira
Shafira Ramadani Ramadani Nasution Nasution (04011181621069)(04011181621069)
FAKULTAS KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AJARAN 2017/2018
TAHUN AJARAN 2017/2018
KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul
berjudul “Laporan Tutorial Skenario“Laporan Tutorial Skenario A Blok 14A Blok 14”” sebagai tugas kompetensi sebagai tugas kompetensi kelompok.
kelompok.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.
perbaikan di masa mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan
bimbingan dan dan saran. saran. Pada Pada kesempatan kesempatan ini, ini, kami kami ingin ingin menyampaikan menyampaikan syukur,syukur, hormat, dan terima kasih kepada :
hormat, dan terima kasih kepada :
1.
1. Tuhan yang Maha Esa, yang telah merahmati kami dengan kelancaranTuhan yang Maha Esa, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,
diskusi tutorial,
2.
2. dr. Diah Syafriani,SpPD selaku tutor kelompok B1dr. Diah Syafriani,SpPD selaku tutor kelompok B1 3.
3. Teman-teman sejawat FK Unsri, terutama kelas PSPD Beta 2016Teman-teman sejawat FK Unsri, terutama kelas PSPD Beta 2016
Semoga Tuhan memberikan balasan pahala atas segala amal yang Semoga Tuhan memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam
kita selalu dalam lindungan Tuhan.lindungan Tuhan.
Palembang,
Palembang, 2 A2 April 2pril 2018018
Kelompok B1 Kelompok B1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
Kata
Kata Pengantar ...Pengantar ... . iiii Daftar
Daftar Isi Isi ... ... iiiiii Kegiatan
Kegiatan Diskusi Diskusi ... ... 11 Skenario
Skenario ... 2... 2 I.
I. Klarifikasi Klarifikasi Istilah ...Istilah ... 3... 3 II.
II. Identifikasi Identifikasi Masalah Masalah ... 4... 4 III.
III. Analisis Analisis Masalah Masalah ... 5... 5 IV.
IV. Keterbatasan Keterbatasan Ilmu Ilmu Pengetahuan ...Pengetahuan ... ... 4444 V.
V. Sintesis Sintesis ... 45... 45 VI.
VI. Kerangka Kerangka Konsep Konsep ... 89... 89 VII.
VII. Kesimpulan Kesimpulan ... ... 9090 Daftar
KEGIATAN DISKUSI
Tutor : dr. Diah Syafriani,SpPD Moderator : Rizka Dwi Patriawati Sekretaris 1 : Yuffa Ainayya
Sekretaris 2 : Anis Illiana
Pelaksanaan : 26 dan 28 Maret 2018 13.00-15.30 WIB
Peraturan selama tutorial :
Semua peserta wajib aktif dalam kegiatan diskusi Mengangkat tangan sebelum menyampaikan pendapat.
Menjawab dan menyampaikan pendapat apabila telah diizinkan oleh moderator. Tidak langsung menyanggah pendapat orang lain.
Tidak diperbolehkan mengoperasikan hp setelah tahap klarifikasi istilah. Meminta izin terlebih dahulu dari moderator jika hendak keluar
SKENARIO A BLOK 14 TAHUN 2018
Mr. B, a 30 year old scavenger, was admitted to hospital because of massive hemaptoe. He complained that 3 hours before admission, he had severe cough with bloody sputum about 2 glasses. He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, loss of body weight and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening. He also complaint of two palpable mass, which mobile, painless, with the size of a peanut in the left side of the neck. He felt the mass since two months before admitted to the hospital. He never concumption any drug before.
Physical examination:
General appearance: he looked severly sick and pale. Body height: 170 cm, BW: 45 kg, BP: 10070 mmHg, HR: 116X/MINUTE, RR: 36x/minute, temp: 37,6 C.
There was lymphadenopathy of left neck.
In chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung with moderate rales.
Additional information: Laboratory:
Hb: 8,6 g%, WBC: 5000, ESR 70 mm/hr, Diff count : 0/3/2/75/15/5, acid fast bacilli: (+2/+2/+3), HIV test (-)
Radiology:
Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung.
I.
KLARIFIKASI ISTILAH
No. Istilah Klarifikasi
1. Massive Hemaptoe Ekspektorasi dahak yang kental, mengandung darah berasal dari saluran napas .
2. Productive Cough Batuk yang disertai dengan ekspektorasi bahan- bahan dari bronkus .
3. Phlegm Mukus kental yang dieksresikan dari saluran pernapasan dalam jumlah abnormal .
4. Lymphadenopati Pembesaran KGB dengan pembesaran lebih dari 1 cm
5. Two Palpable Mass Dua masa yang teraba, diduga karena pembesaran KGB .
6. Pale Perubahan warna kulit akibat hipoperfusi
jaringan perifer .
7 Vesicular Sound Suara napas pada paru normal, inspirasi lebih keras dari ekspirasi .
8. Shorthness of breath Frekuensi pernapasan lebih dari 24x/menit
9. Moderate Rales Suara tambahan abnormal yang di dengar pada saat auskultasi dalam tingkatan sedang
10. Severe Cough Respon alami dari tubuh sebagai sistem pertahanan saluran napas yang berfungsi membersihkan lendir atau penyebab iritasi dan bahan iritan.
11. Mild Fever Peningkatan suhu tubuh diantara37,5 C – 38,5ºC.
12. Bloody Sputum Ekspektorasi, yaitu bahan yang dikeluarkan dari mulut berasal dari trakea bronkus dan paru-paru (dahak) yang mengandung darah
II.
IDENTIFIKASI MASALAH
No.
Concern
1. Mr. B, a 30 year old scavenger, was admitted to hospital because of massive hemaptoe. He complained that 3 hours before admission, he had severe cough with bloody sputum about 2 glasses.
(VVV)
2. He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, loss of body weight and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were
worsening.
(VV)
3. He also complaint of two palpable mass, which mobile, painless, with the size of a peanut in the left side of the neck. He felt the mass since two months before admitted to the hospital. He never
concumption any drug before.
(VV)
4. Physical examination:
General appearance: he looked severly sick and pale. Body height: 170 cm, BW: 45 kg, BP: 10070 mmHg, HR: 116X/MINUTE, RR: 36x/minute, temp: 37,6 C.
There was lymphadenopathy of left neck.
In chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung with moderate rales.
5. Additional information: Laboratory:
Hb: 8,6 g%, WBC: 5000, ESR 70 mm/hr, Diff count : 0/3/2/75/15/5, acid fast bacilli: (+2/+2/+3), HIV test (-)
Radiology:
Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung.
PA: showed giant cell langhans, caseosa necrotic tissue, lympocite cell, epitheloid cell.
(V)
III. ANALISIS MASALAH
1. Mr. B, a 30 year old scavenger, was admitted to hospital because of massive hemaptoe.
H e complained that 3 hours before admission, he had severe cough with bloody
sputum about 2 glasses.
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari sistem respirasi?
AN ATOMI SI STE M RE SPI RASI
Respirasi adalah pertukaran gas, yaitu oksigen yang dibutuhkan tubuh untuk metabolisme sel dan karbondioksida yang dihasilkan dari metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh melalui paru.
1. Berdasarkan anatomi:
- Saluran nafas bagian atas : rongga hidung, faring dan laring
- Saluran nafas bagian bawah; trachea, bronchi, bronchioli dan percabangannya sampai alveoli
2. Berdasarkan fungsionalnya:
Area konduksi: sepanjang saluran nafas berakhir sampai bronchioli terminalis, tempat lewatnya udara pernapasan, membersihkan, melembabkan
dan menyamakan udara dg suhu tubuh hidung, faring, trakhea, bronkus, bronkiolus terminalis.
Area fungsional atau respirasi: mulai bronchioli respiratory sampai alveoli, proses pertukaran udara dengan darah.
Vaskularisasi Paru-paru dan Pleura
Paru-paru menerima dan mensuplai darah melewati 2 rangkaian, yaitu : 1) Sirkiulasi pulmonary
SIRKULASI PULMONARY
Setiap paru-paru memiliki artery pulmonary besar yang mensuplai darah ke paru dan vena pulmonary yang mengeluarkan darah dari paru- paru.
Artery pulmonary kanan dan kiri berasal dari pulmonary trunk dan membawa darah yang miskin O2 ke paru-paru untuk oksigenisasi. Secara anatomy gambar artery pulmonary berwarna biru. Setiap artery pulmonary menjadi bagian root dari paru-paru dan mengeluarkan cabang pertamanya ke superior lobe sebelum memasuki hilum. Di dalam paru-paru setiap artery descend ke bagian posterolateral bronkus utama dan terbagi menjadi arteri lobar dan arteri segmental. Kemudian cabang tersebut terus bercabang ke setiap lobe dan segment bronchopulmonary paru-paru. Arteri dan bronchi berpasangan di paru-paru. Di daerah duktus alveoli, cabang-cabang arteri
tersebut membentuk jalinan kapiler di dalam septum interalveolaris.
Darah yang teroksigenasi kembali ke jantung terjadi dengan melewati 4 vena pulmonary yang mengalirkan ke atrium kiri. Vena pulmonary membawa darah yang kaya O2 dari paru-paru ke atrium kiri jantung. Secara anatomy gambar vena pulmonary berwarna merah. Vena pulmonary mengalir pada arteri dan bronchi, yang menerima darah dari segment-segment berdekatan ketika sedang mengalir ke hilum. Vena dari pleura visceral mengalir ke vena pulmonary dan vena dari pleura parietal bergabung dengan vena sistemic pada bagian dinding thoracic yang berdekatan.
ARTERI & VENA BRONCHIAL 1) Arteri Bronchial
Mensuplai darah untuk menutrisi struktur-struktur yang membentuk root paru- paru, jaringan penyokong paru-paru dan pleura visceral
Terbagi menjadi :
a. Arteri bronchial kiri ; berasal dari superior thoracic aorta
b. Arteri bronchial kanan ; berasal dari arteri intercostal posterior kanan (biasanya yang ke-3), common trunk bersama arteri bronchial superior, atau aorta.
2) Vena Bronchial
Mengalir ke kapiler proksimal yang disuplai oleh arteri bronchial dan vena pulmonary.
Terbagi menjadi :
a. Vena bronchial kanan ; mengalir ke vena azygous
b. Vena bronchial kiri ; mengalir ke vena hemiazygous accessory atau vena intercostal superior kiri.
INERVASI PLEURA
FI SIOLOGI SISTEM RE SPI RASI
Ventilasi (volume udara yang bergerak masuk dan keluar dari hidung atau
mulut pada proses bernapas)
Perfusi ( sirkulasi darah didalam pembuluh kapiler paru)
Difusi ( perpindahan molekul oksigen dari rongga alveoli melintasi
membrana kapiler alveolar, kemudian melintasi plasma darah, selanjutnya menembus dinding sel darah merah, dan akhirnya masuk ke interior sel darah merah sampai berikatan dengan hemoglobin).
Terdapat tiga tekanan yang berperan penting dalam ventilasi :
1. Tekanan atmosfer (barometrik) adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer pada benda di permukaan bumi. Tekanan atmosfer berkurang seiring dengan penambahan ketinggian di atas permukaan laut karena lapisan-lapisan udara di atas permukaan bumi juga semakin menipis.
2. Tekanan intra-alveolus (tekanan intraparu) adalah tekanan di dalam alveolus.
3. Tekanan intrapleura (tekanan intratoraks) adalah tekanan di dalam kantung pleura atau tekanan yang ditimbulkan di luar paru di dalam rongga toraks. Hukum Boyle menyatakan bahwa pada suhu konstan, tekanan yang ditimbulkan oleh suatu gas berbanding terbalik dengan volume gas: yaitu,sewaktu volume gas meningkat, tekanan yang ditimbulkan oleh gas berkurang secara proporsional. Sebaliknya, tekanan meningkat secara proporsional sewaktu volume berkurang. Perubahan volume paru, dan karenanya tekanan intra-alveolus, ditimbulkan secara tak langsung oleh aktivitas otot pernafasan.
Mekanisme Pembersihan Mukus pada Jalan Napas Normal
Cairan mukus (lendir) mengalir melalui distal ke proksimal saluran napas. Pada bronkus yang paling distal, sel epitel yang kuboid dan tidak menghasilkan musin, dan patensi bronkiolar distabilkan oleh surfaktan dari alveoli yang berdekatan. Pada saluran napas kecil yang berdekatan, lapisan gel mukus diproduksi oleh sel-sel sekretori untuk intraseluler musin karena diproduksi dalam jumlah yang rendah dan terus dikeluarkan. Pada saluran napas besar dilapisi oleh epitel semu, lapisan gel mukus tebal (50 mm) terakumulasi dari mukus yang dibawa dari saluran napas bagian distal dan musin tambahan yang diproduksi oleh permukaan sel-sel sekretori musin tambahan yang diproduksi oleh permukaan sel-sel sekretori dan kelenjar.
Mukus yang naik ke trakea, didorong melalui pita suara oleh epitel silier dalam komisura posterior laring. Kemudian memasuki faring dan ditelan, +/- 30 ml mukus saluran nafas dielimanasi setiap hari melalui saluran pencernaan. Pita suara tidak berpartisipasi dalam pembersihan jalan napas karena tertutup oleh epitel skuamosa, tekanan ekspirasi menutup dan terbuka secara tiba-tiba sehingga menyebabkan batuk.
Gel mukus didorong ke arah proksimal oleh epitel silinder membersihkan partikel yang terhirup, patogen, dan bahan kimia terlarut yang dapat merusak paru-paru. Batuk merupakan mekanisme kedua dalam pembersihan mukus dari saluran napas.
Kontrol Pernapasan
Ventilasi melibatkan dua aspek berbeda., yang keduanya dapat dipengaruhi oleh control saraf : (1) siklus ritmis antara inspirasi dan ekspirasi dan (2) pengaturan besarnya ventilasi, yang pada gilirannya bergantung pada control frekuensi bernapas dan kedalaman tidal volume. Irama bernapas terutama ditentukan oleh aktivitas pemacu yang diperlihatkan oleh neuron-neuron inspirasi yang terletak di pusat control pernapasan di medulla batang otak. Sewaktu neuron inspirasi ini melepaskan muatan secara spontan, impuls akhirnya mencapi otot-otot inspirasi sehingga terjadinya inspirasi. Ketika muatan berhenti dilepaskan, otot inspirasi melemas dan terjadilah ekspirasi. Apabila ekspirasi terjadi, otot ekspirasi diaktifkan oleh keluaran dari neuron ekspirasi di medulla. Irama dasar ini diperhalus oleh keseimbangan aktivitas di pusat apnustik dan pneumotaksik yang terletak lebih tinggi di batang otak di pons. Pusat apnustik memperpanjang inspirasi, sementara pusat pneumotaksik
yang lebih kuat membatasi inspirasi.
Tiga faktor kimia berperan dalam penentuan besarnya ventilasi: PCO2, PO2, dan konsentrasi H+ dalam arteri. Factor dominan dalam pengaturan ventilasi dari menit ke menit adalah PCO2 arteri. Peningkatan PCO2 arteri merupakan stimulus kimiawi terkuat yang merangsang ventilasi. Perubahan PCO2 arteri mengubah ventilasi terutama dengan menimbulkan perubahan setara pada pada konsentrasi H+ CES otak, yang sangat peka di kemoreseptor sentral. Kemoreseptor perifer responsive terhadap peningkatan konsentrasi H+ arteri yang juga secara reflex meningkatkan ventilasi.
Penyesuaian kadar CO2 penghasil asam dalam darah aarteri penting untuk mempertahankan keseimbangan aasam basa tubuh.
b. Apa hubungan usia, jenis kelamin, dan pekerjaan terhadap keluhan Mr. B?
Insiden tertinggi tuberkulosis paru biasanya mengenai usia dewasa muda. Di
Indonesia diperkirakan 75% penderita TB Paru adalah kelompok usia produktif yaitu 15-50 tahun.
TB paru Iebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita
karena laki-laki sebagian besar mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkitnya TB paru.
Jenis pekerjaan menentukan faktor risiko apa yang harus dihadapi setiap
individu. Bila pekerja bekerja di lingkungan yang berdebu paparan partikel debu di daerah terpapar akan mempengaruhi terjadinya gangguan pada saluran pernafasan. Paparan kronis udara yang tercemar dapat meningkatkan morbiditas, terutama terjadinya gejala penyakit saluran pernafasan dan umumnya TB Paru. Jenis pekerjaan seseorang juga mempengaruhi terhadap pendapatan keluarga yang akan mempunyai dampak terhadap pola hidup sehari-hari diantara konsumsi makanan, pemeliharaan kesehatan selain itu juga akan mempengaruhi terhadap kepemilikan rumah (kontruksi rumah).
c. Apa etiologi dari hemaptoe?
Penyebab utama hemoptisis masiv adalah infeksi atau radang kapiler paru yang menimbulkan nekrose pada parenkim paru, misalnya pada TB Paru
dan bronkiektase.
Selain itu, hemoptosis pada kasus ini dapat disebabkan karena:
a. Pecahnya aneurisma yang terdapat pada dinding kavitas (Rasmussen’s Aneurysm)
b. Pecahnya dinding tipis dari kavitas yang mengandung banyak pembuluh darah kecil
c. Ulserasi dari jaringan parenkim paru atau bronkus/bronkiolus
d. Proses eksudasi dan kaseosa pada parenkim paru yang merusak pembuluh darah kapiler paru
e. Fibrosis paru pada bekas TB paru yang mengenai pembuluh darah
d. Bagaimana klasifikasi dari hemaptoe?
Klasifikasi Keterangan
Bercak (streaking)
Volume darah < 15-20 ml/24 jam Biasanya terjadi karena bronchitis Hemoptisis Volume darah 20-60ml/24 jam
Biasanya disebabkan oleh: Kanker paru,Pneumonia (necrotizing pneumonia),TB
Hemoptisis massif
Kriteria Hemoptisis Masif (Busroh, 1978) sebagai berikut:
Batuk darah sedikitnya 600 mL/24 jam
Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250
mL/24 jam, Hb < 10 g% dan masih terus berlangsung
Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250
mL/24 jam, Hb > 10 g% dalam 48 jam tidak berhenti,
Angka kematian 75 % karena kekurangan oksigen karena terlalu banyak darah dalam saluran pernafasan.
Biasanya disebabkan oleh: Kanker paru,Kavitas pada TB, Bronkiektasis
Pseudohemoptisis Batuk darah dari saluran napas atas (di atas laring),atau Dari saluran cerna atas, Atau Perdarahan buatan seperti luka yang sengaja dibuat di mulut, faring, dan ronga hidung
e. Bagaimana mekanisme dari hemaptoe?
Infeksi kuman TB nekrosis kaseosa erosi ke dalam bronkus hasil
perkijuan menumpuk dg darah yg berasal dari kapiler respon tubuh batuk
dahak berdarah.
Sumber perdarahan hemoptisis dapat berasal dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi bronkial. Hempotisis masif sumber perdarahan umumnya berasal dari sirkulasi bronkial ( 95 % ). Sirkulasi pulmoner memperdarahi alveol dan duktus alveol, sistem sirkulasi ini bertekanan rendah dengan dinding pembuluh darah yang tipis. Sirkulasi bronkial memperdarahi trakea, bronkus utama sampai bronkiolus dan jaringan penunjang paru, esofagus, mediastinum posterior dan vasa vasorum arteri
pulmoner. Sirkulasi bronkial ini terdiri dari arteri bronkialis dan vena bronkialis. Asal anatomis perdarahan berbeda tiap proses patologik tertentu .
TB paru akibat robekan atau ruptur aneurisma arteri pulmoner (dinding kaviti (Aneurisma Rassmussen) akibat pecahnya anastomosis bronkopulmoner atau proses erosif pada arteri bronkialis .
f. Bagaimana tatalaksana awal dari hemaptoe?
Pasien dengan hemoptysis massif Ditempatkan pada unit intensif
-lapangan jalan napas, oksigenasi cukup, intubasi, koreksi koagulapati atau trombositopenia, persiapan kamar bedah, bronkoskopi
Perdarahan berlanjut intervensi bedah
Perdarahan berhenti pertimbangkan bedah elektif
g. Bagaimana klasifikasi dari batuk?
Berdasarkan durasinya, batuk dibedakan menjadi batuk akut, subakut, dan batuk kronis.
Batuk akut yaitu batuk yang terjadi kurang dari 3 minggu. Batuk akut biasanya disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) atau bisa juga karena pnemonia dan gagal jantung kongestif .
Batuk subakut yaitu batuk yang terjadi selama 3-8 minggu. Batu subakut bisa disebabkan oleh batuk pasca infeksi, bakteri sinusitis maupun batuk karena asma.
Batuk kronis yaitu batuk yang terjadi lebih dari 8 minggu. Batuk kronis bila terjadi pada perokok biasanya merupakan penyakit chronic obstructive pulmonary disease (COPD) dan pada non perokok kemungkinan adalah
post-nasal drip, asma dan gastroesophageal reflux disease (GERD)
Bila berdasarkan tanda klinisnya, batuk dibedakan menjadi batuk non produktif dan batuk produktif.
Batuk non produktif yaitu batuk yang tidak menghasilkan sputum. Biasanya tidak dimaksudkan untuk membersihkan saluran nafas, biasanya karena rangsangan dari luar.
Batuk produktif yaitu batuk yang menghasilkan sputum. Batuk ini timbul karena mekanisme pengeluaran mukus atau benda asing di saluran nafas
Berdasarkan derajat keparahannya, batuk dibedakan menjadi batuk ringan, sedang, berat.
Batuk ringan yaitu batuk yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari atau tidur .
Batuk sedang yaitu batuk yang menganggu akitivitas sehari-hari dan tidak perlu ditatalaksana .
Batuk berat yaitu batuk yang menganggu akitivitas sehari-hari dan harus ditatalaksana .
h. Apa makna dari severe cough with bloody sputum about 2 glasses ?
Pasien mengalami batuk berat dengan sputum yang mengandung darah sekitar 500 cc (1 gelas 250 cc) artinya gejala ini harus ditatalaksana karena pasien dapat mengalami kehilangan volume darah dan terganggunya jalan nafas akibat penumpukan darah di saluran pernafasan.
i. Apa makna dari keluhan batuk berdarah yang dirasakan 3 jam sebelum masuk
rumah sakit?
Hal ini merupakan tanda dari progresifitas infeksi tuberculosis yang telah memasuki tahap lanjut dimana terjadi pecahnya pembuluh darah kecil pada bronkus dan hal ini juga merupakan warning apabila tidak segera ditangani maka akan menimbulkan hemoptysis masif.
2. H e also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm,
mild fever, loss of appetite, loss of body weight and shortness of breath. Since a week
ago, he felt his symptoms were worsening.
a. Bagaimana mekanisme dari batuk produktif dengan jumlah mucus yang
abnormal?
Batuk yang dialami Mr. B merupakan batuk kronik yang produktif. Pada penyakit TB paru, batuk merupakan gejala paling dini, diawali dengan batuk ringan dengan sekret yang dikeluarkan setiap pagi karena terkumpul saat penderita tidur. Bila proses destruksi berlanjut, sekret akan dikeluarkan terus menerus sehingga batuk menjadi lebih dalam dan menggangu penderita sepanjang hari. Sekret awalnya bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit akan berubah menjadi mukopurulen/kuning atau kuning-hijau sampai purulent dan kemudian menjadi kental saat sudah terjadi pengkejuan dan perlunakan. Batuk diperlukan untuk membuang produk-produk ekskresi dar peradangan keluar.
Bila mengenai trakea dan/atau bronkus, batuk terdengar sangat keras dan lebih Penyebab pada mekanisme tersebut yaitu mucus terus keluar akibat adanya reaksi
inflamasi. Terlalu banyak mucus menyebabkan tubuh berusaha mengeluarkannya. Reseptor batuk dirangsang oleh benda asing seperti bakteri. Sewaktu batuk, mucus yang berlebihan ikut keluar sehingga muncul batuk yang produktif.
b.
Bagaimana mekanisme dari mild fever?
Pada infeksi TB, bakteri ini selain berada pada ekstraselular, juga berada pada intraselular sehingga respons demamnya dapat minimal. Respons demam yang minimal bukan berarti bahwa ia tidak aktif, ia hanya tersembunyi dari jangkauan sistem kekebalan tubuh dengan menghindari pengenalan antigen, fusi fagolisosom, dan berkembang di dalam makrofag. Demam sendiri adalah hasil dari proses imun di dalam tubuh. Setelah mengenali bakteri, sistem imun memproduksi berbagai macam sitokin (TNF alpha, interferon gamma, IL-1, IL-6).
Pirogen endogen (PGE2) menyebabkan naiknya setpoint hipotalamus sehingga tubuh melihat bahwa suhu sekarang adalah dingin dan mengaktifkan jaras yang berusaha meningkatkan suhu tubuh, baik secara metabolic maupun mekanis dan behavorial.
c.
Bagaimana mekanisme dari loss of appetite and body weight?
Invasi M. Tuberculosis → aktivasi makrofag oleh IFN gamma produksi
pirogen endogen IL-1, IL-4, IL-6, TNF alfa → pirogen endogen bersirkulasi sistemik
menembus masuk hematoenchepalis barrier bereaks iterhadap hipotalamus → efek
sitokin pirogen endogen pada hipotalamus menyebabkan produksi prostaglandin →
prostaglandin menekan cerebral cortex (respon behavioral) → nafsu makan turun
dan leptin meningkat menyebakan stimulasi dari hipotalamus → nafsu makan
disupresi TNF alfa, IL 1, dan IL-6 menambah jumlah serotonin di hipotalamus →
merangsang sistem melanocortin → anoreksia → nafsu makan turun (anorexia) →
penurunan berat badan.
Penurunan berat badan terjadi akibat asupan yang tidak adekuat berkorelasi dengan penurunan daripada spirometri. Kecenderungan penurunan berat badan penderita tuberkulosis merupakan akibat dari gejala anoreksia yang menyebabkan
status gizi kurang (IMT<18,5). Kondisi ini dapat mengakibatkan terjadinya status gizi buruk apabila tidak diimbangi dengan diet yang tepat. Malnutrisi yang terjadi akan memperberat penyakit infeksinya, sehingga status gizi menjadi penyebab utama terjadinya kegagalan konversi pengobatan pada penderita infeksi tuberkulosis
d. Bagaimana mekanisme dari shortness of breath?
Malnutrisi memberi efek negatif terhadap struktur, elastisitas dan fungsi paru; massa otot, kekuatan dan daya tahan respirasi; mekanisme imunitas paru dan pengnotrolan pernapasan. Penyebab nafas pendek adalah karena kebutuhan oksigen di dalam tubuh tidak terpenuhi, bisa karena suplai oksigennya yang menurun atau kebutuhan oksigennya meningkat.
Mekanismenya :
Individu terinfeksi mycobacterium tuberkulosa masuk ke jalan nafas
tinggal di alveoli terjadi inflamasi pengaktifan sel PMN (leukosit dan
makrofag) penumpukan eksudat menekan saluran nafas sesak nafas.
Hemoptoe masif penurunan kadar Hb penurunan kadar oksigen di sel dan
jaringan sesak nafas.
e.
Bagaimana keterkaitan antar keluhan?
Dropet nukleus cukup kecil untuk masuk kedalam saluran nafas dan mampu bertahan dari proses filtrasi di saluran nafas atas. Sekali terhirup, droplet nukleus
dapat mencapai alveoli untuk melakukan invasi dan menimbulkan infeksi. M. tuberculosis kemudian ditelan oleh makrofag alveolar melalui proses introduksi yang melibatkan aktivasi komplemen C3b. Karena M. Tuberculosis mempunyai pertahanan untuk menghindar dari sistem imunitas host, maka bakteri akan tetap bermultiplikasi di dalam makrofag.
Makrofag yang terinfeksi akan mengeluarkan sitokin-sitokin seperti TNF α dan IL-1 serta sitokin lainnya untuk merangsang sel limfosit. Sel Th1 CD4+ akan mengeluarkan IFy untuk mengaktifasi makrofag lainnya. Makrofag tersebut dapat membentuk sel raksasa berinti banyak dan akan membentuk granuloma yang dikelilingi oleh limfosit dan makrofag yang teraktifasi. Pada granuloma, pertumbuhan M. Tuberculosis dapat terhambat karena lingkungan yang rendah oksigen dan derajat keasaman yang rendah. Jaringan granuloma ini akan mengganggu proses ventilasi apabila telah terjadi di beberapa tempat di jaringan paru.
Hal inilah yang akan menyebabkan sesak nafas. Sesak nafas juga merupakan kompensasi tubuh untuk meningkatkan ambilan oksigen akibat rupturnya pembuluh darah percabangan dari arteri bronkialis.
Makrofag yang teraktivasi akan mengeluarkan pirogen endogen yang merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mensekresikan prostaglandin yang mengakibatkan demam. prostaglandin juga akan menekan korteks serebri (respon behavioral) dan bekerja dengan menambah jumlah serotonin (5-hidroksitriptofan atau 5-HT) di hipotalamus. Kadar serotonin yang meningkat menyebabkan stimulasi sistem melanocortin sehingga terjadi anoreksia. Anoreksia inilah yang mengakibatkan terjadinya penurunan berat badan.
f. Mengapa keluhan yang dirasakan Mr. B bertambah berat sejak seminggu yang
lalu?
Hal ini menunjukkan progresifitas infeksi tuberkulosis yang sudah berinvasi lebih lanjut akibat penyakit tersebut belum ditatalaksana ditambah dengan sistem pertahanan tubuh host yang lemah akibat malnutrisi.
3. H e also complaint of two palpable mass, which mobile, painless, with the size of a
peanut in the left side of the neck. He felt the mass since two months before admitted
to the hospital. H e never concumption any drug before.
a. Apa makna dari two palpable mass, which mobile, painless, with the size of a
peanut in the left side of the neck?
Penyebaran kuman TB melalui pembuluh limfe (limfogen) menyebabkan
kelenjar limfe leher membesar sebagai mekanisme pertahanan. Pembuluh- pembuluh limfe akan mengalir ke kelenjar getah bening sehingga dari lokasi kelenjar getah bening akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar.
Sampai di paru, basil TB ini akan difagosit oleh makrofag dan akan mengalami
dua kemungkinan. Pertama, basil TB akan mati difagosit oleh makrofag. Kedua, basil TB akan dapat bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag sehingga basil TB akan dapat menyebar secara limfogen,perkontinuitatum, bronkogen, bahkan hematogen.
Penyebaran basil TB ini pertama sekali secara limfogen menuju kelenjar limfe
regional dihilus, dimana penyebaran basil TB tersebut akan menimbulkan reaksi inflamasi di sepanjang saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe regional (limfadenitis) .
Basil TB juga dapat menginfeksi kelenjar limfe tanpa terlebih dahulu
menginfeksi paru. Basil TB ini akan berdiam di mukosa orofaring setelah basil TB masuk melalui inhalasi droplet. Di mukosa orofaring basil TB akan difagosit oleh makrofag dan dibawa ke tonsil, selanjutnya akan dibawa ke kelenjar limfe di leher .
b. Apa saja kemungkinan organ yang terkena dengan adanya massa yang teraba?
Diagnosis Banding Lymphadenitis TB :
-
Parotitis epidemika/Mumps : Pembengkakan pada kelenjar liarakibat Paramyxovirus.
-
K anker nasofaring-
Hipotiroidisme dan Hipertiroidismec.
Mengapa massa timbul lebih dahulu dari gejala-gejala yang lain?
Karena kuman nya telah ada menginfeksi paru mengakibatkan sistem imun yang pertama akli akan aktif. Dimana kelenjar limfe akan mensekresik limfosit, monosit, dan histosit serta mengakibatkan jumlah sel radang bertambah. Akhirnya timbulnya massa sebagai akibat sistem imun yang bekerja .
Jika terjadi reaktivasi atau reinfeksi basil TB pada orang yang sudah memiliki imunitas seluler, hal ini disebut dengan TB post-primer. Adanya imunitas seluler akan membatasi penyebaran basil TB lebih cepat daripada TB primer disertai dengan pembentukan jaringan keju (kaseosa). Sama seperti pada TB primer, basil TB pada TB post-primer dapat menyebar terutama melalui aliran limfe menuju kelenjar limfe lalu ke semua organ (Datta, 2004). Kelenjar limfe hilus, mediastinal, dan paratrakeal merupakan tempat penyebaran pertama dari infeksi TB pada parenkim paru (Mohapatra, 2009).
Basil TB juga dapat menginfeksi kelenjar limfe tanpa terlebih dahulu menginfeksi paru. Basil TB ini akan berdiam di mukosa orofaring setelah basil TB masuk melalui inhalasi droplet. Di mukosa orofaring basil TB akan difagosit oleh makrofag dan dibawa ke tonsil, selanjutnya akan dibawa ke kelenjar limfe di leher
d. Apa makna dia tidak mengonsumsi obat?
Makna dari Mr.B tidak mengonsumsi obat berarti ini merupakan kasus baru atau infeksi pertama. Mr. B adalah pasien yang belum pernah diobati dengan Obat Anti TB (OAT).
4. Physical examination:
General appearance: he looked severly sick and pale. Body height: 170 cm, B W: 45
kg, B P: 10070 mmH g, H R: 116X/minute, R R: 36x/minute, temp: 37,6 C.
There was lymphadenopathy of left neck.
I n chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung
with moderate rales.
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik Mr. B ?
Pemeriksaan fisik Normal Interpretasi
he looked severely sick and pale
Tidak bisa melakukan aktivitas sehar – hari tanpa bantuan orang lain. Pucat
akibat anemia yang
disebabkan oleh hipovolemi akibat batuk berdarah
Body height: 170 cm, body weight: 45kg
18,5-24,9 15,5 Underweight
BP: 100/70 mmHg 120/80 Hipotensi /Masih normal
HR: 116x/min 60-100x/min Takikardi
RR : 36 x / min 16-24x/min Takipnue
Temp: 37.6 oC 36,5˚C- 37,2˚C Subfebris
There was lymphadenopathy of the left neck
(-) Pembesaran limfe
inflamasi
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik Mr. B?
Severly Sick and Pale
Sakit Berat – Hal ini terjadi karena anemia yang diderita akibat batuk darah, kompensasi tubuh terhadap berkurangnya darah, sistem imun yang menurun akibat
infeksi kuman TB.
Pucat – Batuk darah (2 gelas) berk urangnya volume
darah anemia pucat
Height: 170 cm, Weight: 45 kg
BMI: 15,57, berdasarkan klasifikasi IMT berdasarkan Depkes RI termasuk kategori kurus (kekurangan berat badan tingkat berat), hal ini disebabkan oleh penurunan
nafsu makan pada Mr. B sehingga berat badan berkurang.
BP: 100/70
mmHg
Hipotensi
Batuk darah 2 gelas volume darah berkurang jumlah
darah yang dipompa menurun penurunan SV
Hipotensi HR: 116 x/minute Takikardia
Takikardia pada kasus merupakan kompensasi dari penurunan tekanan darah sehingga cardiac output yang
dihasilkan mencukupi kebutuhan tubuh. RR: 36 x/minute Takipneu
- Reaksi peradangan terhadap M. Tuberculosis
akumulasi makrofag alveolar di alveolus konsolidasi
di alveolar pertukaran O2 dan CO2 terganggu
hipoksia sel peningkatan frekuensi nafas sebagai
mekanisme tubuh untuk mengatasi hipoksia.
- Batuk darah (2 gelas) (darah yang keluar berlebihan)
volume darah berkurang SV menurun oksigen ke
jaringan perifer menurun mengaktifasi baroreseptor
untuk meningkatkan pernapasan (takipneu) Temperature:
37,6˚C
Sub febris
Respon inflamasi terhadap M.Tuberculosis produksi sitokin (Il-1, IL-6 dan TNF-alfa) pembentukan asam
arakhidonat pembentukan PGE2 peningkatan set
point di hipotalamus demam
Lymphadenopathy of the left neck
Banyaknya mikroba yang menginfeksi paru-paru
kelenjar limfe terdekat daerah yang terinvasi mensekresi limfosit, monosit, dan histosit jumlah sel – sel radang
bertambah pembesaran kelenjar limfe di sebelah kiri
leher An incerase of
vesicular sound at the right upper
lung with
Konsolidasi pada alveolar paru (adanya infiltrat cair produk dari kuman TB) jalan keluar masuk udara
menyempit saat inspirasi, udara melewati alveoli paru
c.
c. Bagaimana klasifikasi dari bunyi napas?
Bagaimana klasifikasi dari bunyi napas?
Suara dasar : Suara dasar :
Vesikuler: Suara paru normal, inspirium > ekspirium serta lebih jelasVesikuler: Suara paru normal, inspirium > ekspirium serta lebih jelas
Vesikuler melemah: Pada bronchostenose, emfisema paru, pneumothorak,Vesikuler melemah: Pada bronchostenose, emfisema paru, pneumothorak,
eksudat, atelektase masif, infiltrat masif, tumor. eksudat, atelektase masif, infiltrat masif, tumor.
Vesikuler mengeras: Terdengar lebih keras.Vesikuler mengeras: Terdengar lebih keras.
Vesikuler mengeras dan memanjang: Pada radangVesikuler mengeras dan memanjang: Pada radang
Bronchial: Ekspirasi lebih jelas, seperti suara dekat trachea, dimana paru lebihBronchial: Ekspirasi lebih jelas, seperti suara dekat trachea, dimana paru lebih
padat tetapi bronchus masih terbuka (kompresi, radang) padat tetapi bronchus masih terbuka (kompresi, radang)
Amforik: Seperti bunyi yang ditimbulkan kalau kita meniup diatas mulut botolAmforik: Seperti bunyi yang ditimbulkan kalau kita meniup diatas mulut botol
kososng sering pada caverne. Eksipirasi Jelas. kososng sering pada caverne. Eksipirasi Jelas.
Suara tambahan : Suara tambahan :
Ronchi kering (bronchitis geruis, sonorous, dry rales). Pada fase inspirasiRonchi kering (bronchitis geruis, sonorous, dry rales). Pada fase inspirasi
maupun ekspirasi dapat nada tinggi (sibilant) dan nada rendah (sonorous) = maupun ekspirasi dapat nada tinggi (sibilant) dan nada rendah (sonorous) = rhonchi, rogchos berarti „ngorok‟. Sebabnya ada getaran lendir oleh aliran rhonchi, rogchos berarti „ngorok‟. Sebabnya ada getaran lendir oleh aliran udara. Dengan dibatukkan sering hilang atau berubah sifat.
udara. Dengan dibatukkan sering hilang atau berubah sifat.
Rhonchi basah (moist rales). Timbul letupan gelembung dari aliran udara yangRhonchi basah (moist rales). Timbul letupan gelembung dari aliran udara yang
lewat cairan. Bunyi di fase inspirasi : lewat cairan. Bunyi di fase inspirasi :
a.
a. ronkhi basah halus (suara timbul di bronchioli)ronkhi basah halus (suara timbul di bronchioli) b.
b. ronkhi basah sedang (bronchus sedang)ronkhi basah sedang (bronchus sedang) c.
c. ronkhi basah kasar (suara berasal dari bronchus besar)ronkhi basah kasar (suara berasal dari bronchus besar) d.
d. ronkhi basah meletup. Sifatnya musikal, khas pada infiltrat,ronkhi basah meletup. Sifatnya musikal, khas pada infiltrat, pneumonia, tuberculosis.
e.
e. Krepitasi. Suara halus timbul karena terbukanya alveolus secaraKrepitasi. Suara halus timbul karena terbukanya alveolus secara mendadak, serentak terdengar di fase inspirasi. (contoh: atelectase mendadak, serentak terdengar di fase inspirasi. (contoh: atelectase tekanan)
tekanan) f.
f. Suara gesekan (wrijfgeruisen, friction-rub). Ada gesekan pleura danSuara gesekan (wrijfgeruisen, friction-rub). Ada gesekan pleura dan gesek perikardial sebabnya adalah gesekan dua permukaan yang kasar gesek perikardial sebabnya adalah gesekan dua permukaan yang kasar (mis: berfibrin)
(mis: berfibrin)
Ronkhi basah sering juga disebut sebagai crackles, rhonchi kering disebutRonkhi basah sering juga disebut sebagai crackles, rhonchi kering disebut
sebagai wheezes dan gesek pleura atau gesek perikard sebagai pleural dan sebagai wheezes dan gesek pleura atau gesek perikard sebagai pleural dan pericardial rubs.
pericardial rubs.
Stridor : adalah suara yg terdengar kontinu (tidak terputus-putus), bernadaStridor : adalah suara yg terdengar kontinu (tidak terputus-putus), bernada
tinggi yg terjadi baik pada waktu inspirasi ataupun pada waktu ekspirasi, tinggi yg terjadi baik pada waktu inspirasi ataupun pada waktu ekspirasi, akan terdengar tanpa menggunakan alat stetoskop, bias
akan terdengar tanpa menggunakan alat stetoskop, bias anya bunyi ditemukananya bunyi ditemukan pada
pada lokasi lokasi saluran saluran nafas nafas atas atas (laring) (laring) atau atau trakea, trakea, disebabkan disebabkan lantaranlantaran adanya penyempitan pada saluran nafas tersebut. Pada orang dewasa, kondisi adanya penyempitan pada saluran nafas tersebut. Pada orang dewasa, kondisi ini mengarahkan pada dugaan adanya edema laring, tumor laring, ini mengarahkan pada dugaan adanya edema laring, tumor laring, kelumpuhan pita suara, stenosis laring yg umumnya disebabkan oleh kelumpuhan pita suara, stenosis laring yg umumnya disebabkan oleh tindakan trakeostomi atau dapat pula akibat pipa endotrakeal.
tindakan trakeostomi atau dapat pula akibat pipa endotrakeal.
Crackles : Ialah bunyi yg berlainan, non kontinu akibat penundaanCrackles : Ialah bunyi yg berlainan, non kontinu akibat penundaan
pembukaan
pembukaan kembali kembali jalan jalan napas napas yg yg menutup. menutup. Terdengar Terdengar sewaktu sewaktu :: inspirasi.Fine crackles / krekels halus : Terdengar sewaktu : akhir inspirasi. inspirasi.Fine crackles / krekels halus : Terdengar sewaktu : akhir inspirasi. Karakter suara : meletup, terpatah-patah. Penyebab : udara melewati daerah Karakter suara : meletup, terpatah-patah. Penyebab : udara melewati daerah yg sangat lembab di alveoli atau bronchioles/penutupan jalan nafas kecil. yg sangat lembab di alveoli atau bronchioles/penutupan jalan nafas kecil. Suara seperti rambut yg digesekkan.
Suara seperti rambut yg digesekkan.
Krekels kasar : Terdengar sewaktu : melakukan ekspirasi. Karakter suara :Krekels kasar : Terdengar sewaktu : melakukan ekspirasi. Karakter suara :
basah, lemah,
basah, lemah, kasar, suakasar, suara gesekan ra gesekan terpotong. Penyebab terpotong. Penyebab : terda: terdapatnya cairapatnya cairann atau sekresi pada jalan nafas yg besar. Bisa Jadi akan berubah disaat klien atau sekresi pada jalan nafas yg besar. Bisa Jadi akan berubah disaat klien batuk.
batuk.
Wheezing (mengi) : Merupakan bunyi seperti bersiul, kontinu, yg durasinyaWheezing (mengi) : Merupakan bunyi seperti bersiul, kontinu, yg durasinya
lebih lama dari krekels. Terdengar selama : inspirasi & ekspirasi, secara lebih lama dari krekels. Terdengar selama : inspirasi & ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat melakukan ekspirasi. Penyebab : akibat udara klinis lebih jelas pada saat melakukan ekspirasi. Penyebab : akibat udara melewati jalan napas yg menyempit/tersumbat sebagian. Bisa dihilangkan melewati jalan napas yg menyempit/tersumbat sebagian. Bisa dihilangkan dengan cara batuk. Dengan karakter suara nyaring, suara terus menerus yg dengan cara batuk. Dengan karakter suara nyaring, suara terus menerus yg berhubungan dengan al
perubahan
perubahan temperature, temperature, allergen, allergen, latihan latihan jasmani, jasmani, & & bahan bahan iritan iritan padapada bronkus.
bronkus.
Pleural friction rubPleural friction rub
Merupakan suara tambahan yg timbul akibat terjadinya peradangan padaMerupakan suara tambahan yg timbul akibat terjadinya peradangan pada
pleura
pleura sehingga sehingga permukaan permukaan pleura pleura menjadi menjadi kasar. kasar. Karakter Karakter suara suara : : kasar,kasar, berciut, disert
berciut, disertai ai keluhan nyeri keluhan nyeri pleura. Terdengar pleura. Terdengar sewaktu : sewaktu : akhir inspirakhir inspirasi asi && permulaan ekspirasi.
permulaan ekspirasi. Tidak dapat dihilangkan Tidak dapat dihilangkan dengan dibatukkan. Terdengardengan dibatukkan. Terdengar amat sangat baik pada permukaan anterior lateral bawah toraks.
amat sangat baik pada permukaan anterior lateral bawah toraks.
Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat di dekat telinga,Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat di dekat telinga,
jelas
jelas terdengar terdengar pada pada akhir akhir inspirasi inspirasi & & permulaan permulaan ekspirasi, ekspirasi, & & umumnyaumumnya disertai j uga dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini dapat menghilang disertai j uga dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini dapat menghilang diwaktu nafas ditahan. Sering didapatkan pada pneumonia, infark paru, & diwaktu nafas ditahan. Sering didapatkan pada pneumonia, infark paru, & tuberculosis
tuberculosis
Gargling : suara seperti berkumur, keadaan ini terjadi lantaran ada kebuntuanGargling : suara seperti berkumur, keadaan ini terjadi lantaran ada kebuntuan
yg disebabkan oleh cairan (eg : darah), maka lakukanlah cross-finger(seperti yg disebabkan oleh cairan (eg : darah), maka lakukanlah cross-finger(seperti diatas), lalu lakukanlah finger-sweep (sesuai namanya, menggunakan 2 jari diatas), lalu lakukanlah finger-sweep (sesuai namanya, menggunakan 2 jari yg telah dibalut dengan kain untuk “menyapu” rongga mulut dari cairan yg telah dibalut dengan kain untuk “menyapu” rongga mulut dari cairan--cairan).
cairan).
5.
5. A
Ad
dd
ditio
itiona
nal
l iinfo
nform
rma
attiio
on:
n:
Laboratory:
Laboratory:
H
H b
b:
: 8,6 g%, W
8,6 g%, WB
BC
C:
: 500
5000, E
0, E SR
SR 70 m
70 mm
m//hr
hr, D
, D iiff
ff co
count :
unt : 0/
0/3/
3/2/
2/75/
75/15/
15/5, a
5, acid fas
cid fast b
t ba
acilli
cilli ::
(+2/
(+2/+2
+2//+3
+3),
), H
H II V
V tte
est
st (-
(-))
Radiology:
Radiology:
C
Che
hest r
st ra
ad
diio
ogr
gr a
ap
ph show
h showe
ed in
d infifi ltrat
ltrate a
e at r
t riight upp
ght uppe
er
r lung
lung..
P
PA
A: : show
showe
ed gi
d gia
ant ce
nt cell
ll langh
langha
ans,
ns, ca
case
seo
osa ne
sa necr
crot
otiic ti
c tissue, lymp
ssue, lympo
oci
cite
te ce
cell,
ll, e
epithelo
pitheloiid ce
d cell
ll..
a
a.. B
Ba
agai
gaim
ma
ana in
na inte
terrp
prre
eta
tasi
si ((b
be
ese
serrta
ta gam
gamb
ba
arra
an)
n) d
da
arri i p
pe
em
me
erriiksaa
ksaan pe
n penunj
nunja
ang
ng M
Mrr. . B
B ??
No.
No. Parameter Parameter HasilHasil
pemeriksaan pemeriksaan Indikator Keterangan Indikator Keterangan 1 Hemoglobin 1 Hemoglobin (Hb) (Hb) 8,6 g/dL
8,6 g/dL Anemia = Pria <Anemia = Pria < 13 g/dL; Wanita 13 g/dL; Wanita <12 g/dL
<12 g/dL
Normal = Pria: Normal = Pria:
Anemia Anemia
Wanita: 12 - 16 g/dL Polisitemia = Pria >18 g/dL; Wanita >16 g/dL 2 Leukosit 5000/mm3 Leukositopenia = <5000/mm3 Normal = 5000 – 10.000/mm3 Leukositosis = >10.000/mm3 Normal 3 Laju Endap Darah (LED)
70 mm/jam Normal = Pria <15mm/1 jam; Wanita
<20mm/1 jam
Peningkatan LED. Hal ini menadakan adanya proses inflamasi dalam
tubuh. 4 Differential Count (DC) (dalam %) Basofil = 0 Eosinofil = 3 Batang = 2 Segmen = 75 Limfosit = 15 Monosit = 5 Basofil = 0-1 Eosinofil = 1-3 Batang = 2-6 Segmen = 50-70 Limfosit = 20-40 Monosit = 2-8 Peningkatan neutrofil segmen dan penurunan limfosit 5 Acid Fast Bacilli +2/+2/+3 Normal = tidak ada BTA +1 = 10-99 BTA/100 LP +2 = 1-9 BTA/LP +3 = >10 Pasien menderita TB BTA postif
BTA/LP
6 HIV test Negatif Normal
7 Chest
Radiograph
Infiltrate at right upper lung
Lesi aktif akibat infeksi M. Tuberculosis 8. Patologi Anatomi Giant cell langhans, caseosa necrotic tisuue, lympocyte cell, epitheloid cell PA menunjukkan tuberculous granuloma akibat infeksi M. tuberculosis
Infiltrat pada rontgen dada Tuberculous granuloma pada PA
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan penunjang Mr.B ?
Anemia
Anemia pada kasus ini mungkin disebabkan oleh 3 hal yaitu dikarenakan hemaptoe masif, malnutrisi, dan terganggunya eritropoiesis akibat proses inflamasi.
darah yang berdilatasi pada dinding kavitas ( Rasmussen's aneurysm) atau akibat pecahnya anastomosis bronkopulmoner atau proses erosif pada arteri bronkialis. Infeksi M. Tuberkulosis pada paru membangkitkan respon lokal dari sistem pembuluh darah sekitar yang memperdarahi area infeksi-kavitas salah satunya pelebaran arteri brokialis yang apabila berlangsung kronis arteri bronkialis dapat menjadi hipertropi dan rentan untuk menjadi ruptur. Ketika terjadi ruptur maka akan terjadi ekstravasasi darah ke jaringan interstitial mengiritasi reseptor batuk pada trakea atau bronkus. Impuls diteruskan ke pusat batuk-medulla oblongata, nukleus tractus solitarius) sehingga terjadi batuk yang mengandung darah (hemoptoe). Hemamptoe yang masif mengandung >500 ml darah/24 jam. Hal ini akan mengakibatkan berkurangnya volume darah sehingga mengakibatkan anemia.
- Malnutrisi bisa disebabkan oleh faktor sosial ekonomi pasien yang rendah yang memungkinkan pasien kurang mengkonsumsi mineral Fe atau vitamin B12 sehingga defiesiensi Fe/Vit B12 akan menyebabkan terganggunya pembentukan heme yang menyebabkan anemia.
- Infeksi M. Tuberculosis akan menyebabkan makrofag yang teraktivasi mengeluarkan sitokin-sitokin seperti Interferon gamma, TNF-α, IL-6, dan IL-10. Interferon gamma dan TNF-α akan meningkatkan regulasi DMT1 sehingga terjadi pemasukan Fe dalam makrofag. Hal ini akan menyebabkan retensi Fe dalam makrofag dengan menurunkan reaksi ferropotin sehingga mengurangi pelepasan Fe. Ferropotin yang merupakan transporter Fe transmembran berperan dalam absorbsi Fe dari duodenum ke sirkulasi. Sitokin IL-10 meningkatkan ekspresi reseptor transferrin dan meningkatkan pemasukan transferin ke dalam monosit. Dengan demikian terganggunya homeostasis dan terbatasnya kapasitas Fe untuk sel progenitor eritroid menyebabkan terganggunya proses biosintesis heme. IL-6 akn menstimulasi produksi hepcidin fase akut, yang menurunkan absorbsi Fe dari duodenum.
Peningkatan ESR
Peningkatan ESR terjadi karena infeksi M. Tuberculosis menyebabkan inflamasi pada jaringan paru
Acid Fast Bacilli positif
recruitment monosit yang nantinya akan berdiferensiasi menjadi histiosit dan epiteloid. Sedangkan IL-8 ini akan merecrut limfosit dan bersamaan dengan monosit akan melokalisasi bakteri. Lokalisasi bakteri ini terlihat sebagai granuloma dengan kaseosa di bagian sentral yang merupakan debris nekrotik dan bakteri tuberculosis yang mati. Nekrosis perkijuan yang berat akan menyebabkan bagian tengah lesi akan mencair (liquefaksi). Liquefaksi ini akan berusaha dikeluarkan tubuh dengan refleks batuk atau dengan gerakan mucocilliary. Sputum inilah yang diperiksa dengan pewarnaan basil tahan asam yang dilihat dibwah mikroskop secara langsung akan menunjukkan positif BTA.
Infiltrat pada lobus atas paru kanan pada radiologis
Infeksi tuberculosis akan menyebabkan timbulnya granuloma yang merupakan lesi aktif pada paru. Lesi tersebut apabila dilihat pada rontgen dada akan terlihat sebagai inflitrat pada paru.
Gambaran Tuberculous granulomatosa pada PA
Pada infeksi M. Tuberculosis, makrofag yang teraktivasi akan mengeluarkan sitokin seperti TNF alfa dan IL-8 dimana TNF alfa ini akan menstimulasi recruitment monosit yang nantinya akan berdiferensiasi menjadi histiosit dan epiteloid. Sedangkan IL-8 ini akan merecrut limfosit dan bersamaan dengan monosit akan melokalisasi bakteri. Lokalisasi bakteri ini terlihat sebagai granuloma dengan kaseosa di bagian sentral yang merupakan debris nekrotik dan bakteri tuberculosis yang mati.
c. Apa saja pemeri ksaan penunjang lainnya yang diperlukan untuk membantu
menegakkan diagnosis?
Pemeriksaan Penunjang lain
Analisis Cairan Pleura
Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan
Pemeriksaan histopatologi jaringan
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :
· Biopsi aspirasi dengan jarum halus (FNAB) kelenjar getah bening (KGB) · Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen
Silverman)
· Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).
· Otopsi
Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.
Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.
Uji tuberkulin
Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositivan dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat
6.
Apa diagnosis banding dari kasus?
Bacterial penumonia: Onset gejala mendadak seperti demam tinggi, batuk, sputum
purulen, nyeri dada, konsolidasi pada chest X-ray, leukositosis.
Bronchogenic carcinoma: Bisa asimptomatik, biasanya pada usia lebih tua (>50
tahun), batuk, hemoptisis, berat badan menurun.
Brucellosis: demam, anoreksia, keringat pada malam hari, malaise, nyeri punggung,
sakit kepala, depresi, dan ada riwayat kontak terha dap hewan yang terinfeksi
Mycoplasmal pneumonia: Onset gejala perlahan seperti batuk kering, sakit kepala,
malaise, sakit tenggorokan, terdapat infiltrat difus bilateral pada chest X-ray.
S a r c o i d o s i s : G r a n u
Lomatosa non-kaseosa, adenopati hilliar bilateral Bronkitis kronis
Empyema
Pneumocytstis carinii (Jirovecii) pneumonia Citomegalovirus pneumonia
Chronic fugal pneumonia
Infeksi mycobacteria selain tuberculosis
Indikator Kasus TB paru Pneumonia
(typical) Bronkiektasis Karsinoma bronkogeni k Hemoptisis + + + + + Demam Ringan (subfebris) Ringan
(subfebris) Tinggi Tinggi, berulang
Ringan Sesak napas + + + + + BB ↓ dan anoreksia + + + + + Productive cough + + + + + Pembesaran kelenjar limfe + + + - + WBC - - + + -Gambaran Radiologi Infiltrat pada lobus kanan atas paru Infiltrat biasanya pada apeks paru Konsolidasi biasanya pada basis paru Kista-kista kecil seperti gambaran sarang tawon, bronchovascular marking Nodul soliter sirkum kripta atau coin lesion
7. Apa algoritma penegakkan diagnosis dari kasus?
8. Apa diagnosis kerja dari kasus?
Tuberculosis paru BTA positif dengan limfadenitis tuberculosis.
9. Apa defenisi dari penyakit yang dideri ta Mr.B?
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Sedangkan tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang
menyerang organ tubuh lain selain paru misalnya, pleura, selaput otak, selaput jantung (perikardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain (Depkes RI, 2006).
10. Apa epidemiologi dari penyakit yang diderita Mr.B?
Prevalensi di amerika serikat : 10-15 juta orang: perkiraan prevalensi penyebaran
diseluruh dunia 1,7 milyar orang (Sepertiga penduduk dunia terinfeksi)
8.8 juta kasus aktif baru setiap tahun, dua juta kematian Indonesia diperingkat ke 2
Peringkat satu penyebab kematian penyakit infeksi 1 kasus aktif akan menular kepada 10-15 orang/thn
Insiden populasi yang tinggi: terlahir asing, pelayanan medis yang tidak adekut,
penghuni rumah perawatan/penjara, beberapa pekerja perawatan kesehatan
Risiko pupulasi yang tinggi : berkontak dengan pasien yang berinfeksi, HIV +
atau imunodefisiensi lainya, gagal ginjal kronis, diabetes melitus, IVDA, alkohlik, malnutrisi
75 % kasus pada usia produktif Peningkatan resisten obat
11. Apa etiologi dari penyakit yang diderita Mr.B?
TB paru disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang merupakan batang aerobic tahan asam yang tumbuh lambat dan sensitive terhadap panas dan sinar UV. Bakteri yang jarang sebagai penyebab, tetapi pernah terjadi adalah M. Bovis dan M. Avium.
12. Apa faktor ri siko dari penyakit yang dideri ta Mr.B?
Banyak faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyakit TB paru. Adapun faktor tersebut dapat berupa faktor individu, faktor kuman, dan faktor lingkungan. Faktor Individu dapat berupa berbagai hal yang mempengaruhi daya tahan tubuh individu tersebut, misalnya HIV/AIDS, malnutrisi, Diabetes Melitus (DM), dan penggunaan immunosupresan. Faktor kuman dapat berupa konsentrasi kuman dan lama kontak dengan kuman. Faktor lingkungan dapat berupa ventilasi, kepadatan, serta pencahayaan dalam ruangan Status gizi merupakan faktor penting dalam terjadinya suatu penyakit infeksi misalnya TB.Status gizi buruk memudahkan seseorang yang terinfeksi bakteri TB menjadi menderita TB Berdasarkan hasillpenelitian Liendhardt dkk.didapatkan hubungan bermakna antara DM dengan kejadian TB paru di Afrika Selatan. Pasien DM memiki risiko menderita TB sebesar 4,5 kali lipat (OR=4,5). Perubahan gaya hidup dan pola diet meningkatkan prevalensi diabetes di Negara miskin dan berkembang dengan
kejadian TB yang tinggi pula
14. Bagaimana patofi siologi dari penyakit yang diderita Mr.B ?
15. Bagaimana klasifikasi dari penyakit yang diderita Mr.B ?
Menurut WHO tahun 2010, klasifikasi tuberkuloasis diklasifikasikan berdasarkan lokasi anatomi penyakit, riwayat pengobatan sebelumnya, hasil bakteriologik dan uji resistensi obat anti TB, dan status HIV.
1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
a. Tuberkulosis Paru adalah tuberkulosis yang menyerang parenkim paru atau trakeo-bronkial, termasuk TB milier.
b. Tubuh Tuberkulosis Ekstra Paru adalah Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh selain parenkim paru, misalnya pleura (selaput paru), selaput otak, selaput jantung, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit,usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain. Berdasarkan keparahannya, Tuberkulosis Ekstra Paru dibagi menjadi 2 yaitu:
Tuberkulosis Ekstra Paru Ringan, Misalnya: Tuberkulosis kelenjar limfe, pleuritis eksudatif, unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan
kelenjar adrenal.
Tuberkulosis Ekstra Paru Berat, Misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudatif dupleks, Tuberkulosis tulang belakang,
Tuberkulosis usus, Tuberkulosis saluran kencing dan alat kelamin. 2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
a. Kasus Baru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah mengonsumsi Obat Antituberkulosis (OAT) namun kurang dari 1 bulan atau kurang dari 28 dosis.
b. Pasien yang pernah diobati TB adalah pasien yang sebelumnya sudah pernah mengonsumsi OAT selama 1 bulan atau lebih (≥28 dosis). Kemudian pasien diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu:
Kasus kambuh adalah pasien yang dulunya pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan pada waktu sekarang ditegakkan diagnosis TB episode rekuren berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis dan klinis.
Kasus setelah pengobatan gagal (failure) adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama penderita menjalani pengobatan.
Kasus setelah putus obat (default) adalah pasien yang pernah mendapatkan OAT ≥1 bulan dan tidak lagi meneruskannya selama
>2 bulan berturut-turut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan dengan hasil BTA positif.
Kasus dengan riwayat pengobatan lainnya adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan hasil pengobatannya tidak diketahui atau tidak didokumentasikan.
Pasien pindah (Transfer In) adalah pasien yang dipindah dari register TB untuk melanjutkan pengobatannya.
Pasien yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang tidak dapat dimasukkan dalam salah satu katergori di atas. Kelompok ini termasuk kasus kronik, yaitu penderita dengan hasil pemeriksaan masih menunjukkan BTA yang
masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2. 3. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis dan uji resistensi obat
a. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB paru.
Tuberkulosis paru Basil Tahan Asam (BTA) positif
- Sekurang-kurangnya spesimen dahak Sewaktu-pagi-sewaktu (SPS) 2 dari 3 spesimen dahak hasilnya positif.
- Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan menunjukkan gambaran tuberkulosis pada foto toraks penderita.
- Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA dan biakan kuman TB positif.
- Satu atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan yang dilakukan sebelumnya negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotik non OAT.
Tuberkulosis paru BTA negatif
- Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif. - Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
- Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
Mono resistan (TB MR) adalah resistan terhadap salah satu jenis OAT lini pertama.
Poli resistan (TB PR) adalah resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain isoniazid (H) dan rifampisin (R) secara bersamaan.
Multi drug resistan (TB MDR) adalah resisten terhadap isoniazid (H) dan rifampisisn (R) secara bersamaan.
resistan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan seperti kanamisin, kapreomisin, dan amikasin.
Resistan Rifampisin (TB RR) adalah resistan terhadap rifampisisn dengan atau tanpa resistan terhadap OAT jenis lain yang terdeteksi menggunakan uji genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).
4. Klasifikasi berdasarkan status HIV
a. Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV) adalah pasien TB dengan hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang
mengonsumsi Obat Antiretroviral (ART) atau hasil tes HIV positif pada saat pasien tersebut didiagnosis TB.
b. Pasien TB dengan HIV negatif sebelumnya atau hasil tes HIV negatif pada saat pasien tersebut didiagnosis TB dengan catatan: Apabila pada pemeriksaan yang dilakukan selanjutnya ternyata hasil tes HIV menjadi positif, pasien tersebut harus disesuaikan kembali klasifikasinya sebagai pasien TB dengan HIV positif.
c. Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui adalah pasien TB tanpa ada bukti pendukung dari hasil tes HIV yang telah dilakukan saat diagnosis TB ditetapkan dengan catatan: Apabila pada saat pemeriksaan selanjutnya dapat diperoleh hasil tes HIV, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya berdasarkan hasil tes HIV terakhir yang dilakukan.
16. Bagaimana manifestasi kli nis dari penyakit yang diderita Mr .B ?
1. Gejala Respiratori
Batuk berdahak ≥ 2-3 minggu. Batuk terjasi karena adanya iritasi pada
bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk redang keluar dari saluran napas bawah. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit TB berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif)
kemudian setelah timbul peradangan berbah menjadi produktif.
Batuk berdarah. Keadaan lebih lanjut dapat berupa batuk darah karena terdapat pebuluh darah kecil yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada TB
