04.01. Contoh Lampiran II tahun 1993

(1)

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 0433/P/1993 NOMOR : 25 Tahun 1993 TANGGAL : 24 Desember 1993

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR/BIMBINGAN*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ... NIP : ... Pangkat, gol.ruang : ...

Jabatan : Kepala Sekolah……….

Nama dan alamat sekolah : ... Menyatakan bahwa,

N a m a : ... NIP : ... Pangkat, gol.ruang : ... Jabatan Guru : ... Nama dan alamat sekolah : ... Jenis guru : ... Tugas : ...

Telah melakukan kegiatan proses mengajar/bimbingan*)_{mulai tahun pelajaran ……….. sampai}

dengan ………..

No Kegiatan

Semester ……..

Semester

…… Keterangan

1 2 3 4 9

1

2

3

4

5

Penyusunan program pengajaran atau praktek

Penyajian program pengajaran atau praktek **)

Pelaksanaan evaluasi program pengajaran atau praktek

Pelaksanaan hasil analisis evaluasi belajar atau praktek

Penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan

………..

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….., ………. 20 …. Kepala Sekolah

………

……… NIP. ……… *) coret yang tidak perlu