5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Sistem Reproduksi Wanita 2.1.1. Organ Genitalia Eksterna
Menurut Manuaba (1998) organ genitalia eksterna terdiri dari :
1. Mons veneris: disebut juga gunung venus, merupakan bagian yang menonjol di bagian depan simfisis, terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat. Setelah dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga.
2. Labia mayora: merupakan kelanjutan dari mons venseris, berbentuk lonjong. Kedua bibir ini di bagian bawah bertemu membentuk perineum, permukaan ini terdiri dari :
3. Bagian luar; tertutup rambut, yang merupakan kelanjutan dari rambut pada monsveneris.
4. Bagian dalam; tanpa rambut, merupakan selaput yang mengadung kelenjar sebasea (lemak).
5. Labia minora: merupakan lipatan di bagian dalam labia mayora, tanpa rambut. Dibagian atas klitoris, labia minora bertemu membentuk prepusium klitoris dan di bagian bawahnya bertemu membentuk prenulum klitoris, labia minora ini mengelilingi orifisium vagina.
6. Klitoris: merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil, mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitif dan analog dengan penis pada laki-laki.
2.1.2. Organ Genitalia Interna
Menurut Mochtar (1998) organ genitalia interna terdiri dari:
6
disebut rugae, sedangkan di tengahnya ada bagian yang lebih keras di sebut kolumna rugarum. Dinding vagina terdiri dari dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan jaringan ikat. Berbatasan dengan serviks membentuk ruangan lengkung, antara lain forniks lateral kiri dan kanan, forniks anterior, dan forniks posterior, arteria hemoroidalis mediana, dan arteria pudendus interna. Fungsi penting dari vagina ialah sebagai saluran keluar untuk mengalirkan darah haid dan secret lain dari rahim, alat untuk bersenggama dan jalan lahir pada waktu bersalin.
Gambar 2.1. Anatomi Uterus dan Serviks (Cunningham, et al., 2013)
7
merupakan bagian proksimal rahim. Besar rahim berbeda-beda, bergantung pada usia dan pernah melahirkan anak atau belum. Ukurannya kira-kira sebesar telur ayam kampung. Pada nulipara ukurannya 5,5-8 cm x 3,5-4 cm x 2-2,5 cm, multipara 9-9,5 cm x 5,5-6 cm x 3-3,5 cm. Beratnya 40-50 gram pada nulipara dan 60-70 gram pada multipara. Letak rahim dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi. Letak-letak lainnya adalah antefleksi (tengah ke depan), retrofleksi (tengah ke belakang), anteversi (terdorong ke depan), retroversi (terdorong ke belakang). Suplai darah rahim dialiri oleh arteri uterine yang berasal dari arteri iliaka interna (arteri hipogastrika) dan arteri ovarika. Fungsi utama rahim adalah setip bulan berfungsi dalam siklus haid, tempat janin tumbuh kembang, dan berkontraksi terutama sewaktu beralin dan sesudah bersalin. 3. Saluran telur (tuba falopii) : adalah saluran yang keluar dari kornu rahim kanan dan kiri, panjangnya 12-13 cm, diameter -8 mm. Bagian luarnya diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Bagian dalam saluran dilapisi silia, yaitu rambut getar yang befungsi untuk menyalurkan telur dan hasil konsepsi. Saluran telur terdiri dari empat bagian yaitu, pars interstisialis (intramuralis), pars isimika (bagian tengah saluran telur yang sempit), pars ampularis (tempat pembuahan/konsepsi terjadi), dan infundibulum (merupakan ujung tuba yang terbuka ke rongga perut). Fungi saluran telur adalah sebagai saluran telur, menangkap dan membawa ovum yang dilepaskan oleh indung telur, dan tempat terjadinya pembuahan (konsepsi/fertilisasi).
8
2.2 Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita
Fisiologi reproduksi wanita jauh lebih rumit dari pada pria. Tidak seperti pembentukan sperma yang berlangsung terus-menerus dan sekresi testosteron yang relatif konstan, sedangkan pengeluaran ovum bersifat intermiten dan sekresi hormon-hormon seks wanita memperlihatkan pergeseran siklus yang lebar (Sherwood, 2001). Hormon-hormon reproduksi wanita meliputi:
1. Estrogen
Estrogen dihasilkan oleh ovarium. Ada banyak jenis dari estrogen tapi yang paling penting untuk reproduksi adalah estradiol. Estrogen berguna untuk pembentukan ciri-ciri perkembangan seksual pada wanita yaitu pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan. Estrogen juga berguna pada siklus menstruasi dengan membentuk ketebalan endometrium, menjaga kualitas dan kuantitas cairan cerviks dan vagina sehingga sesuai untuk penetrasi sperma.
2. Progesteron
Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum. Progesteron mempertahankan ketebalan endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Kadar progesteron terus dipertahankan selama trimester awal kehamilan sampai plasenta dapat membentuk hormon HCG.
3. GnRH
GnRH merupakan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus di otak. GnRH akan merangsang pelepasan FSH (Folicle Stimulating Hormon) di hipofisis. Bila kadar estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan umpan balik ke hipotalamus sehingga kadar GnRH akan menjadi rendah, begitupun sebaliknya.
4. FSH
9
hipofisis. Dimana FSH akan menyebabkan pematangan folikel dan selanjutnya akan menghasilkan ovum. LH mempertahankan korpus luteum untuk tetap menghasilkan ovarium. Dibawah pengaruh LH, korpus luteum mengeluarkan estrogen dan progesteron, dengan jumlah progesteron jauh lebih besar. Kadar progesteron meningkat dan mendominasi dalam fase luteal, sedangkan estrogen mendominasi fase folikel. Walaupun estrogen kadar tinggi merangsang sekresi LH, progesteron dengan kuat akan menghambat sekresi LH dan FSH. Dibawah pengaruh progesteron akan mempertahankan sekresi endometrium, sedangkan estrogen pada pertumbuhan organ (Szar,2007).
2.2.1 Estrogen
2.2.1.1Struktur, Sintesis dan Sekresi Estrogen
Estrogen dikenal sebagai hormon wanita yang utama bersama dengan progesteron, karena mempunyai peranan penting dalam pembentuk kan tubuh wanita dan mempersiapkan fungsi wanita secara khusus seperti terjadinya kehamilan, juga pertumbuhan payudara dan panggul. Disisi lain, vagina, uterus dan organ wanita lainnya sangat tergantung keberadaan estrogen pada tubuh sampai usia dewasa. Pengaturan estrogen membuat terjadinya perubahan setiap bulannya dan mempersiapkan uterus untuk terjadinya kehamilan. Estrogen merupakan hormon steroid dengan 10 atom C dan dibentuk terutama dari 17- ketosteroid androstendion. Estrogen alamiah yang terpenting adalah estradiol (E2), estron (E1), dan estriol (E3). Secara biologis, estradiol adalah yang paling aktif. Perbandingan khasiat biologis dari ketiga hormon tersebut E2 : E1 : E3 = 10 : 5 : 1. Potensi estradiol 12 kali potensi estron dan 8 kali estriol sehingga estradiol dianggap sebagai estrogen utama (Speroff et al., 2005).
10
hot flashes dan osteoporosis, kedua keluhan ini berhubungan dengan penurunan estrogen (Baziad, 2003: Speroff et al., 2005).
Keuntungan penting yang lain dari estrogen adalah merangsang pertumbuhan tulang dan membantu mempertahankan kesehatan tulang, juga melindungi jantung dan pembuluh darah dengan meningkatkan kolesterol baik (HDL), serta menurunkan kolesterol jahat (LDL). Estrogen disekresikan pada awal siklus menstruasi oleh karena respon dari LH dan FSH. Sintesis estrogen menempati perkembangan folikel ovarium, baik sel teka dan sel granulosa. Akibat rangsangan LH, sel-sel teka akan mengubah kolesterol menjadi androgen yang kemudian berdifusi ke dalam sel-sel granulosa melalui dasar membran. Sel-sel granulosa, karena dirangsang oleh FSH akan mengaktifkan enzim aromatase untuk mengubah androgen menjadi estrogen. Sebagian estrogen tetap berada di folikel ovarium untuk membentuk antrum, sedangkan sebagian lainnya disekresikan ke dalam darah untuk mengikat SHBG dan albumin yang bekerja melalui reseptor intraseluler menuju sel target (Speroff et al., 2005).
Karena kadar basal FSH yang rendah sudah cukup untuk mendorong perubahan menjadi estrogen ini, kecepatan sekresi estrogen oleh folikel terutama bergantung pada kadar LH dalam darah, yang terus meningkat selama fase folikel. Selain itu sewaktu folikel terus tumbuh, estrogen yang dihasilkan juga meningkat karena bertambahnya jumlah sel folikel penghasil estrogen. Estrogen bekerja pada pituitari anterior dan hipotalamus untuk mengatur sistem mekanisme umpan balik. Biasanya mekanisme ini bersifat negatif, oleh karena konsentrsi estrogen yang tinggi dalam waktu yang lama menyebabkan terjadi mekanisme positif untuk merangsang LH (Sherwood, 2001).
Sebelum menopause dan pascamenopause, hormon estradiol memegang peranan, sedangkan sesudahnya estradiol mengalami penurunan, disisi lain estron akan meningkat (Speroff et al., 2005).
11
Percobaan yang dilakukan oleh Siiteri dan MacDonald (Speroff et al., 2005) menemukan bahwa jumlah estrogen yang cukup, yang berasal dari sirkulasi androgen dapat memicu timbulnya perdarahan pada wanita postmenopause. Pada wanita, kelenjar adrenal menyisakan sumber utama androgen, khususnya androstenedion. Sedangkan pada pria, hampir seluruh dari sirkulasi estrogen berasal dari peripheral konversi androgen.
2.2.1.2 Fungsi Hormon Estrogen
Fungsi secara umum estrogen adalah sebagai perangsang sintesis DNA melalui RNA, pembentuk utusan RNA (messenger RNA), sehingga terjadi peningkatan sintesis protein (Sherwood, 2001; Speroff et al., 2005). Sedangkan fungsi khusus meliputi:
a. Endometrium.
Estradiol memicu proliferasi endometrium dan memperkuat kontraksi otot uterus.
b. Serviks
Sawar (barrier) yang terutama menghalangi masuknya spermatozoa ke dalam uterus adalah getah serviks yang kental. Produksi estradiol yang kian meningkat pada fase folikuler akan meninggikan sekresi getah serviks dan mengubah konsentrasi getah pada saat ovulasi menjadi encer dan bening, sehingga memudahkan penyesuaian, memperlancar perjalanan spermatozoa dan meninggikan kelangsungan hidupnya. Dalam praktik klinis, hal ini dapat digunakan sebagai diagnostik untuk membuktikan adanya estrogen.
c. Vagina
12
d. Ovarium
Estradiol memicu sintesis reseptor FSH di dalam sel-sel granula, juga reseptor LH di sel-sel teka. Adanya khasiat estrogen pada sistim reproduksi wanita dapat dengan mudah dilihat, tanpa memerlukan pemeriksaan hormon serum atau urin.
2.3. Menarche
2.3.1. Pengertian Menarche
Menarche, adalah periode menstruasi pertama pada remaja putri. Periode menstruasi pertama cenderung tidak teratur, dan ovulasi (pelepasan sel telur matang) biasanya tidak dimulai sampai satu tahun atau lebih setelah menarche (Gaudineau, 2010).
Menarche adalah perdarahan kali pertama dari uterus terjadi pada wanita di masa pubertas sekitar usia 12–14 tahun. Perubahan yang menandakan bahwa remaja sudah memasuki tahap kematangan organ seksual dalam tubuh. Dimulainya menarche membuat organ seks sekunder tumbuh berkembang seperti pembesaran payudara, mulai tumbuh rambut ketiak, panggul membesar dan juga mulai berkembangnya beberapa organ vital yang siap untuk dibuahi (Manuaba, 2007).
Usia menarche bervariasi pada setiap individu dan wilayah tempat tinggal. Namun usia menarche dapat dikatakan normal apabila terjadi pada usia 12–14 tahun (Susanti,2012). Usia menarche, adalah ketika munculnya menstruasi pertama, tahapan dalam pematangan perempuan dan indikator pembangunan fisiologis wanita, kesehatan dan status gizi (Asgharnia M, 2009).
13
dengan konsentrasi rendah ini sudah mampu merangsang pertumbuhan payu dara kerana organ ini mempunyai reseptor untuk estrogen, khususnya pada glandulanya. Estrogen juga menimbulkan perubahan organ-organ seks sekunder, diantaranya : distribusi rambut, deposit jaringan lemak, pertumbuhan vulva, dan akhirnya perkembangan endometrium di dalam uterus. Pada penelitian dijumpai pengeluaran FSH bersifat plateau atau mendatar sedangkan pengeluaran luteinizing hormone (LH) jauh lebih rendah sehingga tidak dapat menimbulkan rangsangan sehingga terjadi ovulasi. Rangsangan estrogen yang cukup lama terhadap endometrium akhirnya menimbulkan perdarahan lucut pertama yang disebut menarche.
Menurut Wiknjosastro H (2008), usia gadis remaja pada waktu pertama kalinya mendapat haid (menarche) bervariasi lebar, yaitu antara 10-16 tahun, tetapi rata-ratanya 12,5 tahun. Menarche terjadi di tengah-tengah masa pubertas, yaitu peralihan dari anak-anak ke dewasa.
Menarche dini merupakan menstruasi pertama yang dialami seorang wanita subur padausia di bawah 12 tahun. Kondisi menarche dini karena mendapat produksi hormone estrogen lebih banyak dibanding wanita lain pada umumnya, itulah sebabnya menjadikan masalah ini menjadi penting. Usia rerata menarche di Amerika Serikat adalah 12,8 tahun sementara di China 17 tahun. Sejumlah penelitian berkata bahwa alasan kejadian kanker payudara di China 1/3 dari kejadian di Amerika. Bahkan China, provinsi dengan rerata usia menarche lebih tua cenderung memiliki rerata terjadinya kanker payudara rendah (Rosenthal, 2003).
Di Indonesia, penelitian yang dilakukan oleh (Susanti, 2012) di SMPN 30 Semarang bahwa rerata kelompok kasus dengan nilai usia menarche 10,7 ± 0,43 tahun dengan usia menarche terdini 10 tahun, sedangkan kelompok kontrol nilai rerata usia menarche sebesar 12,1± 0,28 tahun diperoleh rentang usia menarche normal antara 12 sampai 13 tahun.
14
percepatan dan perlambatan menarche yaitu antara usia menarche ibu dengan usia menarche putrinya(Maulidiah, 2011).
Konsumsi makanan beragam dan bergizi seimbang memengaruhi perkembangan organ reproduksi remaja. Berdasarkan beberapa penelitian yang dikutip dari (Susanti, 2012) bahwa asupan konsumsi lemak, protein (hewani dan nabati), serat dan kalsium berperan terhadappercepatan dan perlambatan usia menarche.
Faktor hormon estrogen pada permulaan yang paling dominan dan akan terjadi menstruasi yang terjadi untuk pertama kali (menarche) muncul pada umur 12–14 tahun yang menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan tanda seks sekunder. Proses perdarahan dengan ovulasi (terjadi pelepasan telur), hormon estrogen yang dikeluarkan makin meningkat yang menyebabkan lapisan di dalam rahim mengalami pertumbuhan dan perkembangan (fase proliferasi) (Manuaba,2009).
Faktor sosial dan ekonomi juga memengaruhi terjadinya menarche dini. Pengaruh keadaan sosioekonomi dengan kemampuan daya beli keluarga dalam mencukupi kebutuhan nutrisi makanan (Astuti, 2010).
Menarche terjadi pada masa remaja/pubertas dengan umur menarche bervariasi antara 10-17 tahun. Masa remaja merupakan masa transisi antara masa anak-anak ke masa dewasa. Menurut WHO dan UU Perlindungan Anak No. 22 Tahun 2003 dalam Soetjiningsih (2004) menyatakan bahwa disebut remaja bila anak telah mencapai umur 10-18 tahun. Pada masa remaja dibagi dalam tiga tahapan, seperti terlihat pada tabel berikut ini:
Tabel 2.1. Pembagian Masa Remaja
Masa Remaja Rentang Usia
Masa remaja awal/dini (Early adolescence) 10-13 tahun Masa remaja pertengahan (Middle adolescence) 14-16 tahun Masa remaja lanjut (Late adolescence) 17-19 tahun Sumber: Kemenkes 2011, Soetjiningsih, 2004.
15
remaja awal. Masa remaja awal sering diistilahkan sebagai masa pra puber atau pra pubertas.
Sedangkan adolescence berarti dewasa, disini lebih ditekankan untuk menyatakan perubahan psikososialnya yang menyertai pubertas. Tidak ada batasan yang jelas antara akhir masa kanak-kanak dan awal pubertas, akan tetapi dapat dikatakan bahwa pubertas dimulai dengan awal berfungsinya ovarium. Pubertas berakhir pada saat ovarium sudah berfungsi dengan mantap dan benar.
Secara umum dapat disimpulkan bahwa ciri-ciri yang dimiliki remaja adalah seperti berikut: terjadi pematangan fisik-biologik, meningkatnya empati sesamanya, menigkatnya orientasi seksual (Rumini, 2004; Soetjiningsih, 2004; Kemenkes, 2011).
2.3.2. Mekanisme Terjadinya Menarche
Gambar 2.2 Mekanisme terjadinya menstruasi (Encyclopedia Britanica, 1999)
16
dikeluarkan oleh hipofise, seperti hormon GnRH yang dikeluarkan oleh hipotalamus mengatur sekresi hormon FSH dan LH yang dikeluarkan oleh hipofise anterior (Santrock, 2007).
Hormon FSH berfungsi untuk memacu pertumbuhan sel gonad, sedangkan hormon LH berfungsi merangsang fungsi sel gonad untuk mengeluarkan hormon seks seperti hormon estrogen. FSH dan LH biasanya disekresikan secara pulsatif atau episodik. Pengeluaran hormon gonadotropin sedikit atau tidak dipengaruhi aktifitas. Frekuensi dan amplitudo gonadotropin berhubungan dengan sekresi hormon GnRH dan kadar seks steroid dalam sirkulasi. Secara biologis pada wanita hal ini untuk mempertahankan siklus menstruasi. Pengaruh GnRH pada gonadotropin hipofise mempunyai frekuensi tertentu. Secara alamiah sinyal dari GnRH untuk mengatur sekresi FSH dan LH (Santrock, 2007).
Kelenjar hipofise dari fetus menghasilkan hormon FSH dan LH mulai minggu ke-10 kehamilan dan dapat mensekresi hormon FSH dan LH mulai minggu ke-11 dan ke-12 kehamilan. Penurunan seks steroid terjadi selama hari pertama setelah lahir, kemudian menigkat lagi dan dihambat selama bulan pertama kelahiran. Meningkatnya kadar gonadotropin sesuai dengan meningkatnya kadar estrogen pada wanita (Santrock, 2007).
Mulai 1-2 tahun pada wanita konsentrasi gonadotropin menurun dan kemudian stabil selama masa kanak-kanak sampai masa pubertas. Kadar FSH selama stadium pubertas meningkat sangat pesat untuk maturasi sel gonad, kemudian diikuti dengan peningkatan yang pesat dari hormon LH. Meningkatnya kadar FSH dan LH menyebabkan matangnya gonad untuk normalnya kadar hormon seks. Akhir dari proses pubertas diikuti dengan berkembangnya hormon steroid yang mempunyai mekanisme umpan balik saat pubertas. Peningkatan FSH saat pubertas akan memicu berkembangnya sel granulose pada ovarium dan dilanjutkan dengan sekresi LH yang meningkat serta merangsang pengeluaran estrogen oleh sel granulose sebeum menstruasi (Santrock, 2007).
17
kelenjar seks, kelenjar ini terdiri dari indung telur pada perempuan. Kelenjar seks sangat terlibat dalam penampilan karakteristik seks sekunder, seperti perkembangan payudara pada perempuan (Santrock, 2007).
Perubahan hormon yang berlansung di kelenjar adrenal mengeluarkan adrenarche dan gonadarche. Gonadarche juga berperan pada kematangan seksual dan perkembangan kematangan reproduktif, periode ini dimulai pada umur 8 sampai 10 tahun pada remaja putri. Pada masa pertengahan hingga akhir gonadarche pada remaja putri terjadi menarche (Soetjiningsih, 2004).
18
2.3.3. Umur Rata-Rata Menarche
Di Amerika Serikat, rata-rata umur menarche adalah lebih dari 14 tahun sebelum tahun 1900 dan antara tahun 1988 dan 1994 menurun menjadi 12,43 tahun (Karapanou, 2010). Di Portugis, Italia, Spanyol, Venezuela, dan Inggris umur rata-rata menarche untuk remaja putri yang lahir di tahun 1880-1890 adalah 15,0 tahun dan 12,03 tahun untuk remaja putri yang lahir di tahun 1970-1980 (Rocha, 2003). Di Asia seperti Hongkong dan Jepang umur rata-rata menarche remaja putri adalah 12,2 dan 12,38 tahun (Karapanou, 2010).
Di Indonesia, umur termuda menarche pada remaja putri adalah 9 tahun dan umur tertua menarche pada remaja putri adalah 18 tahun. Kebanyakan remaja putri di Indonesia mengalami menarche pada usia 12 tahun (31,33%), usia 13 tahun (13,30%), dan pada usia 14 tahun (18,24%). Umur rata-rata menarche terendah terdapat di Yogyakarta 12,45 tahun dan tertinggi di Kupang 13,86 tahun (Batubara, 2010).
Winjosastro (2007) menambahkan bahwa sembilan dari sepuluh perempuan di Indonesia mendapatkan menarche pada rentang usia 12-15 tahun dibandingkan rata-rata menarche remaja putri di Eropa adalah usia 13 tahun (Bram, 1997).
2.3.4. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Usia Menarche (Lestari, 2011). 2.3.4.1. Faktor Internal
1. Organ Reproduksi
19
2. Hormonal
Alat reproduksi perempuan merupakan alat akhir (end organ) sehingga dipengaruhi oleh sistem hormonal yang kompleks. Rangsangan yang datang dari luar, masuk ke pusat panca indra, diteruskan melalui striae terminalis menuju pusat yang disebut pubertas inhibitor. Dengan hambatan tersebut, tidak terjadi rangsangan terhadap hipotalamus. Yang akan memberikan rangsangan pada Hipofise Pars Posterior sebagai Mother of Glad (pusat kelenjar – kelenjar). Rangsangan terus menerus datang ditangkap oleh panca indra, dengan makin selektif dapat lolos menuju Hipotalamus, selanjutnya menuju Hipofise anterior (depan) mengeluarkan hormon yang dapat merangsang kelenjar untuk mengeluarkan hormon spesifiknya, yaitu kelenjar tyroid yang memproduksi hormon tiroksin, kelenjar indung telur yang memproduksi hormon estrogen dan progesteron, sedangkan kelenjar adrenal menghasilkan hormon adrenalin. Pengeluaran hormon spesifik sangat penting untuk tumbuh kembang mental dan fisik.
Perubahan yang berlangsung dalam diri seorang perempuan pada masa pubertas dikendalikan oleh hipotalamus, yakni suatu bagian tertentu pada otak manusia. Kurang lebih sebelum gadis itu mengalami datang bulan atau haid, hypotalamus itu mulai menghasilkan zat kimia, atau yang kita sebut sebagai hormon yang akan dilepaskannya. Hormon pertama yang akan dihasilkan adalah perangsang kantong rambut (FSH; Folicle Stimulating Hormon). Hormon ini merangsang pertumbuhan folikel yang mengandung sel telur dalam indung telur. Karena terangsang oleh FSH, folikel itu pun akan menghasilkan estrogen yang membantu pada bagian dada dan alat kemaluan gadis.
20
hormon lutinasi (LH; Luteinizing Hormone). Hormon LH menyebabkan salah satu folikel itu pecah dan akan mengeluarkan sel telur untuk memungkinkan terjadinya pembuahan. Folikel nyang tersisa dikenal dengan “corpus luteum”. Corpus luteum selanjutnya mengahasilkan estrogen, lalu mulai mengeluarkan zat baru yang disebut “Progesterone”. Progesteron akan mempersiapkan garis alas dari rahim untuk menerima dan memberi makanan bagi sel telur yang telah dibuahi. Apabila sel telur tidak dibuahi, taraf estrogen dan progesteron dalam aliran darah akan merosot sehingga menyebabkan garis alas menjadi pecah – pecah, proses ini akibat timbul perdarahan saat datang haid yang pertama.
3. Penyakit
Beberapa penyakit kronis yang menjadi penyebab terlambatnya haid adalah infeksi, kanker payudara. Kelainan ini menimbulkan berat badan yang sangat rendah sehingga datangnya haid akan tertunda.
2.3.4.2. Faktor Eksternal 1. Gaya Hidup
Gaya hidup berperan sangat penting dalam menentukan usia menarche, pada anak–anak remaja yang mempunyai aktivitas olahraga, aktivitas lapangan. Remaja putri yang memiliki pola makan sehat dan olahraga baik akan memperoleh menarche dengan normal dan baik. Penelitian diberbagai negara menunjukkan hanya sepertiga dari 10 remaja putri yang melakukan olahraga cukup. Sikap remaja putri dalam menghadapi haid pertama yang berbeda – beda ini setidaknya dipengaruhi dari usia, tingkat pengetahuan, kondisi Psikis.
2. Berat Badan
21
dilakukan secara periodik, yaitu sebulan sekali akan dapat memberikan gambaran yang baik tentang pertumbuhan.
Menurut Soetjiningsih (2004) berat badan merupakan ukuran antropometrik terpenting, digunakan untuk memeriksakan anak pada semua kelompok umur. Berat badan merupakan hasil peningkatan/penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh, antara lain tulang, otot, lemak, cairan tubuh.
Koo (2001) menyatakan bahwa berat badan secara bermakna dikaitkan dengan menarche, untuk individu lebih dari 40 kg dibandingkan dengan mereka yang di bawah 25 kg. Satu penelitian menyatakan bahwa remaja putri yang mengalami menarche dini cenderung memiliki berat badan lebih tinggi dibandingkan dengan remaja putri yang belum menarche pada usia yang sama (Soetjiningsih, 2004). Kenaikan berat badan setelah menarche merupakan konsekuensi dari pertumbuhan tubuh secara umum, dan karena peningkatan timbunan lemak yang berasal dari hormon estrogen dan progesteron (Sampei, 2003).
3. Persen Lemak Tubuh
Selama masa pubertas, terjadi perubahan jumlah jaringan tubuh, penambahan lemak tubuh pada remaja putri, dimulai pada umur 8 tahun sampai menjelang awal pubertas. Jaringan lemak pada remaja putri terus bertambah sampai dicapai bentuk tubuh perempuan dewasa (Soetjiningsih, 2004).
Menurut penelitian Santrock (2007), terjadinya menarche dipengaruhi lemak tubuh. Menarche akan dicapai jika persen lemak tubuh mencapai minimal 17 persen. Penelitian yang dilakukan oleh Dilla (2010) sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Santrock (2007), bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara persen lemak tubuh dengan kejadian menarche.
4. Status Gizi
22
menggunakan perhitungan BB dan TB. Hasil pengukuran BB dan TB menjadi akurat bila disertai dengan pencatatan umur anak sesuai dengan bulan yang terdekat. Mengukur status gizi remaja putri dapat menggunakan indikator Indeks Massa Tubuh (IMT) menurut umur (Soetjiningsih, 2004). Dengan IMT/U akan diketahui apakah berat badan deorang remaja putri dikatakan kurus, normal, atau berlebih. Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan rasio BB/TB2 (kg/m2), yang dinyatakan dalam tabel normogram.
Zat gizi mempunyai nilai yang sangat penting, yaitu untuk memelihara proses tubuh dalam pertumbuhan dan perkembangan yang sehat, terutama bagi mereka yang masih dalam pertumbuhan. Keadaan gizi gadis remaja dapat berpengaruh terhadap pertumbuhan fisik dan usia menarche. Dengan demikian perbedaan usia menarche dan siklus haid sangat ditentukan berdasarkan keadaan status gizi. Semakin lengkap status gizinya, maka semakin cepat usia menarche. Kebiasaan perempuan remaja untuk makan tidak teratur juga berpengaruh, misalnya tidak sarapan, dan diet yang tidak terkendali (Lestari, 2011).
Setelah hasil perhitungan IMT/U diketahui, gunakan tabel atau grafik standar IMT terhadap umur (WHO, 2007), untuk mengetahui status gizi remaja putri apakah sangat kurus, kurus, normal, gemuk, atau obesitas. 5. Faktor Lain
Menurut Belsky dalam Gaudineau et al (2010), perkembangan pubertas awal dipengaruhi dipicu oleh persekitaran dan sebenarnya merupakan respon adaptif terhadap stress lingkungan seperti konflik perkawinan, ketiadaan ayah, didikan yang kurang dari orang tua dan sosio-ekonomi yang rendah.
23
koenzim A dan biosintesis asam lemak sebagai proses biologis berkaitan dengan waktu menarche (Boston University Medical Center, 2010). Usia menarche dipengaruhi juga oleh perbedaan geografis yang melibatkan ketinggian, suhu, kelembapan dan pencahayaan.Menurut beberapa penelitian menarche lebih sering pada musim dingin daripada di musim panas, yang menunjukkan efek penghambatan stimulasi cahaya (photostimulation) dimana sinyal pencahayaan pada aksis hipotalamus-pituitari-gonad dimediasi melalui sirkuit melatonin.
Selain itu, usia menarche dipengaruhi oleh faktor lingkungan seperti tinggal di kota atau di luar kota, besarnya keluarga, pendapatan isi keluarga, dan tingkat pendidikan orang tua. Pada remaja yang orang tuanya mempunyai tingkat pendidikan tinggi, serta tinggal di kota, usia menarche-nya menurun. Usia menarche juga dipengaruhi oleh faktor sosio-ekonomi. Menurut Rokade. S, et al (2009) dalam penelitiannya, terdapat pola penurunan usia menarche yang jelas setelah mereka berpindah dari kelompok ekonomik rendah kepada kelompok sosio-ekonomik lebih tinggi.
2.3.5. Hubungan Status Gizi Dengan Usia Menarche
Usia menarche sangat bervariasi dan sangat tergantung pada status gizi (Boston University Medical Center, 2010). Pada umumnya, remaja yang lebih tinggi dan lebih berat dengan massa lemak tubuh yang lebih besar cenderung mencapai menarche di usia muda ( Rah. H, et al, 2009).
Faktor ukuran tubuh termasuk tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh dan persentase lemak tubuh telah lama dibuktikan berasosiasi kuat dengan mulainya menarche (Chang, et al, 2000).
24
awalnya menarche (Adair dan Larsen, 2001). Nutrisi dan keadaan semasa zaman anak-anak yang lebih baik membuatkan anak-anak lebih sehat dan mengalami pubertas lebih awal. (Pierce dan Leon, 2005) . Assosiasi antara indeks massa tubuh (IMT) dan usia menarche berhubungan dengan adipositas dan sekresi gonadotropin.
Frisch dan Revelle dalam Karapanou dan Papadimitriou (2010) mengusulkan berat badan kritikal dan kenaikan berat badan berperan untuk usia menarche. Lebih tinggi kadar lemak subkutan dan IMT pada usia prapubertas (5-9 tahun) berassosiasi dengan awal (<11 tahun) usia menarche. Usia menarche berhubungan dengan lingkar pinggang. Saat ini diketahui bahawa adipocytederived hormone Leptin , yakni satu hormon yang menimbulkan rasa kenyang dan dihasilkan oleh sel lemak mungkin merupakan penghubung antara berat badan dan pubertas (Ganong, 2008). Kadar leptin dalam darah juga berkait dengan gluteofemoral menunjukkan bahawa leptin menyampaikan informasi tentang distribusi lemak ke hipotalamus semasa pubertas dan mempengaruhi usia awal menarche. Peningkatan kronis kadar leptin dalam darah dapat menyebabkan peningkatan kadar LH. Peningkatan LH berhubungan dengan peningkatan estradiol dan awal menarche (Edward, et al, 2007).
