Lampiran XIII
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN ISIAN PESERTA TES WAWANCARA Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : Tempat dan tanggal lahir : Jenis kelamin :
Agama :
Alamat tetap : Nomor telp./HP : Alamat sementara : Nomor telp./HP : Alamat Email : Menyatakan :
1. bersedia memberikan keterangan dengan jujur dan benar dalam menjawab pertanyaan pewawancara;
2. tidak akan menyebarluaskan/membicarakan materi wawancara baik tertulis maupun lisan kepada siapapun juga.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bilamana keterangan keterangan yang telah saya berikan dalam wawancara maupun dalam isian peserta tes wawancara Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kelautan dan Perikanan tahun 2017 ternyata ada hal-hal yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Pemerintah.
………., November 2018 Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp.6.000,-………
Catatan:
Harus diisi dan ditulis dengan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf kapital pada tempat yang tersedia.
DAFTAR
ISIAN PESERTA TES WAWANCARA PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN TAHUN 2017
I. IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap : 2. Nama panggilan :
3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Jenis kelamin :
5. Pendidikan terakhir : 6. Agama :
7. Anak : ke……… dari …….. orang
8. Status Perkawinan : Kawin/Tidak Kawin *) 9. Pekerjaan :
10. Alamat kantor : 11. Nomor telp. : 12. Alamat rumah : 13. Nomor telp./HP. :
14. Alamat rumah sementara : 15. Nomor telp./HP. :
16. Alamat Email : 17. Kesukaan/Hobby: 18. Cita-cita :
19. Keterangan anggota badan: a. tinggi badan (cm) : b. berat badan (kg) : c. warna/bentuk rambut : d. bentuk muka :
e. warna/bentuk mata : f. warna kulit :
g. golongan darah : h. ciri-ciri khusus : i. cacat tubuh :
20. Kebiasan-kebiasan yang sukar dihilangkan:
21. Pernah mengikuti Psikotes sebelumnya (terakhir sebutkan) :
b. Tahun :
c. Tujuan Psikotes :
22. Pernah menderita sakit berat: a. jenis penyakit :
b. mulai diderita :
c. pengaruh penyakit tersebut hingga sekarang :
...
23. Kehidupan berorganisasi (yang paling bermakna) a. Nama Organisasi :
b. Jabatan :
c. Lamanya /periode :
24.Kursus/Pelatihan yg pernah diikuti a. Macam kursus :
b. Instansi & kota : ………/……… c. Lamanya/periode :
25. Prestasi/penghargaan yang pernah diperoleh:
1. ... 2. ... 3. dst
26. Nama Orang Tua: a. Bapak :
Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir/umur :
Pekerjaan :
b. Ibu
Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir/umur :
Pekerjaan :
II. JABATAN DAN PENEMPATAN YANG DILAMAR a. Jabatan :
b. Penempatan :
………..……., November 2017
………
Catatan:
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
Bersedia ditempatkan pada unit kerja sesuai formasi yang saya lamar, dan sesuai kebutuhan organisasi;
Tidak mengajukan usul mutasi alih tugas/pindah tugas dari unit kerja tersebut di atas ke unit kerja lain;
Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara yang besarannya akan ditetapkan kemudian, apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seluruh proses seleksi dan telah ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
…..., ………..…2017 Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp.6.000,-...
