LAMPIRAN
1. Jadwal Penelitian
Maret – Februari 2015
Kegiatan / Waktu Maret 2014 April 2014 - Januari 2015
Februari 2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan
2. Personil Penelitian
1. Ketua penelitian
Nama : dr. Lidia Halim
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Supervisor penelitian
1. dr. Muhammad Ali, SpA(K)
3. Anggota penelitian
1. dr. Tina Christina L. Tobing, SpA(K) 2. dr. Hafaz Zakky Abdillah, MKed (Ped), SpA 3. dr. Nailarika
3. Perkiraan Biaya
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 8.000.000
2. Penyusunan / penggandaan : Rp. 2.000.000
4. LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA
Yth. Bapak/Ibu
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dr. Lidia Halim, bertugas di divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang HUBUNGAN NILAI SATURASI OKSIGEN TERHADAP PENYAKIT JANTUNG BAWAAN SIANOTIK PADA BAYI BARU LAHIR
Untuk itu, saya berencana melakukan pemeriksaan terhadap anak Bapak / Ibu dengan memakaikan alat pengukur saturasi oksigen yang di lekatkan pada ujung jari tangan kanan dan ujung jari kaki kanan. Pemeriksaan ini membutuhkan waktu tidak lebih dari 5 menit dan tidak menimbulkan rasa sakit. Jika hasilnya nanti menunjukkan kecurigaan terhadap penyakit jantung bawaan maka anak bapak/ibu akan dilakukan pemeriksaan ekokardiografi untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan oleh seorang dokter ahli jantung anak di RS H. Adam Malik pada waktu yang akan ditentukan sebelumnya. Pemeriksaan dengan alat ekokardiografi pada bayi dilakukan pada posisi berbaring dengan meletakkan sebuah alat pemeriksaan pada dada bagian kiri dan digerakkan sesuai bagian-bagian jantung yang akan diperiksa. Pemeriksaan ini memakan waktu 10-15 menit dan orang tua diperbolehkan mendampingi bayinya saat diperiksa. Dalam penelitian ini bapak/ibu tidak dikenakan biaya apapun. Berdasarkan penelitian sebelumnya tidak didapatkan efek samping dari pemeriksaan ini.
Bapak/Ibu Yth,
informasi tambahan mengenai penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr.Lidia Halim, Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP H. Adam Malik Medan pukul 08.00s/d 14.30 wib (hari Senin s/d Kamis) dan pukul 08.00s/d 12.00 wib (hari Jumat dan Sabtu) setiap hari kerja atau dapat menghubungi saya melalui telpon genggan/HP: 0813 6601 8410. Saya bertanggung jawab untuk memberikan informasi dan pelayanan/membantu masalah sehubungan dengan penelitian ini.
Bapak/Ibu Yth,
Pada penelitian ini, identitas anak Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter dan peneliti, anggota peneliti dan anggota komite etik yang bisa melihat data anak Bapak/Ibu. Kerahasiaan data anak Bapak/Ibu sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga.
Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal menyangkut penelitian ini, diharapkan kepada Bapak/Ibu dapat mengisi dan menandatangi lembar persetujuan penelitian.
Hormat saya, peneliti
5. LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……… Umur : ... tahun L / P Alamat : ………..
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan pulse oksimetri dan ekokardiografi terhadap anak saya :
Nama : ……….. Umur : ………
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, dan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
6. LEMBAR KUISIONER
Form – A HUBUNGAN NILAI SATURASI OKSIGEN TERHADAP PENYAKIT
JANTUNG BAWAAN SIANOTIK PADA BAYI BARU LAHIR
1 DATA PRIBADI
Nama Lengkap :………. Jenis Kelamin : LK / PR
Tanggal Lahir :………
Umur :…….hari……jam
Anak ke :……..dari……bersaudara No telp yang dapat dihubungi :
Pekerjaan Orang tua : ( ) Wiraswasta ( ) PNS ( ) Lain-lain Pendidikan Orang tua : Ayah Ibu
( ) ( ) Tidak sekolah ( ) ( ) Sekolah dasar ( ) ( ) SLTP
( ) ( ) SLTA
7. Lembar isian data pemeriksaan Pulse Oximetry
Form-B
