SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ANDI IRWANSYAH NIP. 19620820 199203 1 002 2. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1962
3. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan*)
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS / PNS / Pegawai Bulanan*)
6. J a b a t a n : Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB Bidang Pendidikan Agama Islam 7. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I – IV/b
8. Pada Instansi Dep / Lembaga : KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT 9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 06 bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 9 tahun 2007 dengan gaji pokok Rp 3.782.900 ( Tiga juta tujuh ratus delapan puluh dua ribu sembilan ratus rupiah)
11. Alamat Tempat Tinggal : Perum Permata Buah Batu Blok F No. 41, Bojongsoang, Kab Bandung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :
………. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ……….. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ……….. Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
No
. Nama Isteri / Suami / Anak Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan / Sekolah (AK, AT, AA)Keterangan Kelahiran
(Umur) Perkawinan
1. Sri Sari Haladi 31 Desember
1966
30-01-1994 PNS Isteri
2. Yahya Irwansyah 31 Oktober
1994
- Mahasiswa Anak Kandung
d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima seluruhnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Bandung, 23 September 2014
An. KEPALA
KEPALA BIDANG PENDIDIKAN AGAMA ISLAM Yang menerangkan,
H. Abubakar Sidik, M.Ag ANDI IRWANSYAH
NIP. 196205251993031001 NIP. 19620820 199203 1
Lampiran 1.A : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983 Bandung, 23 September 2014
Kepada,
Yth. Kepala Kementerian Agama
Kantor Wilayah Prov. Jawa Barat di
Bandung
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Andi Irwansyah
b. NIP : 19620820 199203 1 002
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I – IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan : Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB
e. Satuan Organisasi : Bidang Pendidikan Agama Islam Kanwil Kemenag Prov. Jabar
f. Instansi : Kementerian Agama
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1962 h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
J.Alamat : Perum Permata Buah Batu, Bojongsoang, Kab. Bandung
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya : a. Pada tanggal : 30 Januari 1994
b. di : Jayapura
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : Sri Sari Haladi
b. NIP : 19663112 199303 2 019
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina – IV/a d. Jabatan / Pekerjaan : Pengawas PAI
e. Satuan Organisasi : Kantor Kemenag Kota Bandung
f. Tanggal Lahir : 31 Desember 1966
g. Agama : Islam
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (legalisir) ________ 1 Lb b. Foto Copy SK KNP terakhir (di legalisir) ___________________ 1 Lb c. Foto Copy SK Mutasi terakhir (bagi yang pindah, di legalisir) __ 1 Lb d. Pas Photo Isteri / Suami ukuran 3 x 4 cm _________________ 3 Lb
3. Berhubungan dengan itu, saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri /suami saya.
4. Demikan lampiran saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
a.n. Kepala
Kepala Bidang Pendidikan Agama Islam Hormat Saya
H. Abubakar Sidik, M.Ag ANDI IRWANSYAH
NIP. 196205251993031001 NIP. 19620820 199203 1
Lampiran 1.A : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. Keterangan Perorangan
a. Nama : Andi Irwansyah
b. NIP / Nomor Identitas : 19620820 199203 1 002 c. Pangkat / Golongan : Pembina Tk I – IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan : Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB
e. Satuan Organisasi : Bidang Pendidikan Agama Islam Kanwil Kemenag Prov. Jabar f. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1962
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Perum Permata Buah Batu Blok F No. 41, Bojongsoang, Kab. Bandung
2. Susunan Keluarga : a. Isteri / Suami
N
o Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Ket.
1 Sri Sari Haladi 31 Desember 1966 30 Januari 1994 PNS Isteri
2
b. Anak
N
o Nama
Jenis
Kelamin Tgl. Lahir
Pekerjaan /
Sekolah Ket.
1 Yahya Irwansyah Laki-laki 31 Oktober 1994 Mahasiswa AK
2
3
Bandung, 23 September 2014
Mengetahui,
a.n. Kepala
Kepala Bidang Pendidikan Agama Islam Hormat Saya
H. Abu Bakar Sidik, M.Ag Andi Irwansyah
NIP. 196205251993031001 NIP. 19620820 199203 1
