PERAN INDEKS SYOK SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN
KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN DENGAN
INFARK MIOKARD AKUT NON ELEVASI SEGMEN ST
TESIS PROFESI
Oleh
AHMAD HANDAYANI
NIM: 127115001
PROGRAM PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERAN INDEKS SYOK SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN
KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN DENGAN
INFARK MIOKARD AKUT NON ELEVASI SEGMEN ST
TESIS PROFESI
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis jantung dan pembuluh darah (SpJP) dalam Program Studi Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
AHMAD HANDAYANI NIM: 127115001
PROGRAM PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis : Peran Indeks Syok Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskular Mayor Pada Pasien dengan Infark Miokard Akut Non Elevasi Segmen ST
Nama Mahasiswa : Ahmad Handayani Nomor Registrasi : 127115001
Program Studi : Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II
Dr. Andika Sitepu, SpJP(K) Dr. Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K) NIP. 197911122008011004 NIP. 195605021981121001
Mengetahui / Mengesahkan
Ketua Program Studi Ketua Departemen
Program Pendidikan Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler
Spesialis Jantung PembuluhDarah FK-USU / RSUP HAM Medan
FK-USU / RSUP HAM Medan
Dr. Ali Nafiah Nsution SpJP(K) Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP(K) NIP. 198104142006041002 NIP. 195604051983011004
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri dan di dalamnya tidak terdapat karya
yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan
tinggi dan sepanjang pengetahuan saya tidak terdapat karya atau pendapat yang
pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang digunakan sebagai
acuan referensi dan telah disebutkan dalam daftar pustaka.
Nama : Ahmad Handayani
NIM : 127115001
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan segala berkah, rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
dalam pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah (SpJP) di Program Studi
Kardiologi dan Kedokteran Vaskular di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Pada kesempatan ini penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk
mengikuti Program Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP(K) selaku Ketua Departemen dan
Dr. Ali Nafiah Nasution, SpJP(K) selaku Ketua Program Studi Ilmu
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan yang senantiasa
memberikan dukungan di saat penulis menyelesaikan penelitian.
3. Prof. dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A(K), SpJP(K), dan DR. Dr. Zulfikri
Mukhtar, SpJP(K) selaku Ketua Departemen dan Ketua Program Studi
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun
2012 yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti
Program Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. Dr. Andika Sitepu SpJP(K) dan Dr. Isfanuddin Nyak Kaoy SpJP(K)
sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis profesi ini yang
masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tulisan ini dapat
selesai.
5. Guru-guru penulis: Prof. dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP(K) ; Prof. Dr.
Sutomo Kasiman, SpPD(K), SpJP(K), Prof. Dr. Abdullah Afif Siregar,
SpA(K), SpJP(K), Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP (K); (Alm) dr.
Maruli T Simanjuntak, SPJP (K); dr. Nora C Hutajulu, Sp.JP (K); dr. P.
Manik, Sp.JP (K); dr. Refli Hasan, Sp.PD , Sp.JP (K); dr Amran Lubis,
Sp.JP (K); dr. Nizam Akbar, Sp.JP (K); dr. Zainal Safri, Sp.PD(K),
Sp.JP(K); dr. Andre Pasha Ketaren, Sp.JP (K); dr ; dr. Anggia C Lubis,
Sp.JP ; dr.Cut Aryfa Andra, Sp.JP; dr. Ali Nafiah, Sp.JP(K) ; dr. Abdul
Halim Raynaldo, Sp.JP(K) ; dr.Hilfan A.P. Lubis, Sp.JP; dr.Yuke
Sarastri, SpJP; dr. T Bob Haykal, SpJP dan guru-guru lainnya yang tidak
dapat disebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan
selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh
Darah.
6. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan
kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis
dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh
Darah.
7. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Direktur RS Pirngadi Medan,
Direktur RSUD Aceh Tamiang, dan Direktur RS Grand Medistra Lubuk
Pakam yang telah memberikan ijin dan kesempatan bagi penulis untuk
melaksanakan penelitian di rumah sakit tersebut.
8. Rektor UMSU DR. Agussani, MAP dan Dekan FK UMSU Dr. Ade
Taufiq, SpOG sebagai atasan penulis yang telah memberikan dukungan
dalam proses pendidikan.
9. Sukamto, SKM, M.Kes dan Dr. Andika Pradana yang telah membantu
pengolahan data menjadi teman diskusi dalam penilaian data statistik
penelitian ini.
10. Seluruh teman sejawat peserta PPDS Departemen Ilmu Penyakit
Jantung dan Pembuluh Darah FK USU/RSUP.H.Adam Malik Medan,
yang banyak memberikan masukan berharga dan dorongan motivasi
yang begitu berarti, serta dr. Herman Williams, Dr. Suhenda Ginting,
Dr. Rizky Farindani, Dr. Mustajir Nur Arif, Dr. Nazif Fuadi, dr. Ayub
Basaldi, Dr. Fahrial Siregar, Dr. Welliyani Situmorang, Dr. Puja Nastia,
yang telah banyak membantu dalam pengambilan sampel penelitian ini.
11. Dr. Faisal Habib, SpJP dan Dr. Cut Meutia staf SMF Kardiologi RSUD
Aceh Tamiang dan Ners. Siti di Bagian HDU RS Grand Medistra yang
telah banyak membantu dalam pengambilan sampel penelitian ini.
12. Seluruh rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan yang telah
memberikan dukungan dan diskusi dalam penyelesaian tesis ini.
13. Para perawat di instalasi pusat jantung terpadu, Pak Tri, Ahmad Syafii
dan Zulkarnain yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini.
14. Kedua orang tua, Bapak (Alm) Prof. dr. H. Mohammad Dahlan Darip,
SpMK dan Ibu Dra. Hj. Syahyar Hanum, DPFE yang dengan kasih
sayang yang tulus dan dukungan tanpa henti serta doa tanpa henti hingga
akhirnya penulis dapat menyelesaikan pendidikan.
15. Kedua Bapak / Ibu mertua penulis, ayah Idrus dan Ibu Azmizar Firtati
(Ibu Ai) beserta seluruh keluarga besar Tanjung Balai Karimun yang
selalu memberikan dukungan moril dan material, semangat dan nasehat
serta doa yang tulus kepada penulis.
16. Abang dan kakak kandung Dr. M. Shahreza M.Ked(Surg), SpOT dan
Dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), SpS yang selalu memberikan
dukungan dengan penuh kasih sayang beserta seluruh keluarga besar
yang selalu menjadi penyejuk hati di kala penulis mengalami kesulitan.
17. Teristimewa kepada istri penulis tersayang, Yessy Liana Putri, S.Psi dan
anak kandung tercinta Ahmad Rahsya Atharya yang senantiasa
mendampingi, menemani, memberi dukungan, memahami kesibukan
penulis, dan doa yang teramat tulus dalam penyelesaian tesis ini.
Keberhasilan yang saya raih ini adalah keberhasilan kita bersama.
18. Seluruh pengurus dan relawan Medical Emergency Rescue Committee
(MER-C), yang telah menjadi sahabat sejati yang terus memberikan
Dr. Suhelmi, SpB, Sukamto, SKM. M.kes, dr. Rahmad Gunawan, dr.
Andi Wira, dr. Rifwanul Basir, dr. Dashari, dr. Rinaldi, dr. Tasrif
Hamdi, SpAN Wirsal Ardiansyah S.Kep, Ade Andrian, AMKep, Kipa
Jundapri, Skep, Ners, Lina Pratiwi, AMd, Widi Hartomi, AM.Kep, dan
Asriani AM.Keb.
19. Seluruh sahabat penulis khususnya kepada Dr. Delyuzar, SpPA(K),
Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), Dr. M. Aron Pase SpPD, Dr.
Sutoyo Eliandy, SpPA, Dr. Khairani Sukatendel, SpOG(K), Dr.
Amiruddin SpP, Dr. Aril Rizaldi, Dr. Taufik Akbar, dr. Hasbi Murdhani,
dr, Edy Syahputra Nst, yang semuanya tulus memberikan dukungan dan
nasihat kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan.
Semoga Allah SWT membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah
membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita. Akhirnya penulis
mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Juni 2017
Abstrak
Latar Belakang: Upaya stratifikasi risiko merupakan tahapan yang harus dilakukan pada penderita Infark Miokard Akut Non Elevasi Segmen ST (IMANEST) yang memiliki keberagaman luas dalam presentasi klinis. Saat ini terdapat berbagai prediktor dalam stratifikasi risiko dimana salah satunya adalah skor Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) yang memiliki akurasi baik dalam menilai risiko mortalitas pasien. Akan tetapi, skor ini merupakan skor yang kompleks dan membutuhkan berbagai parameter laboratorium sehingga membutuhkan waktu dan tantangan bila diterapkan di daerah pedesaan dan daerah terisolasi. Skor ini juga tidak memprediksi kejadian komplikasi lain. Indeks syok yang merupakan perbandingan antara laju denyut jantung dengan tekanan darah sistolik dianggap menggambarkan derajat kompensasi neurohormonal yang terjadi pada tubuh pasien sebagai respons terhadap nekrosis miokard yang terjadi. Penelitian ini bertujuan melihat apakah peningkatan indeks syok akan memprediksi terjadinya komplikasi IMANEST.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasi dengan desain prospektif yang dilakukan terhadap 49 orang pasien di empat rumah sakit berbeda mulai dari bulan Maret-Mei 2017. Pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan nilai indeks syok. Pengamatan dilakukan selama pasien dirawat. Uji statistik dilakukan untuk menilai hubungan indeks syok dengan kejadian kardiovaskular mayor (KKvM) berupa mortalitas kardiovaskular, syok kardiogenik, gagal jantung akut, dan aritmia mengancam jiwa.
Hasil: Indeks syok tinggi (>0.7) merupakan salah satu prediktor terjadinya KKvM pada pasien IMANEST (nilai p 0.037) dengan risiko relatif 3.56, namun bukan merupakan prediktor yang independen. Peningkatan berjenjang nilai indeks syok tidak memberikan dampak perubahan yang signifikan terhadap prediksi KKvM. Indeks syok tidak menjadi prediktor terjadinya kematian pada pasien IMANEST. Faktor prediktor terjadinya kematian adalah usia lebih tinggi, penurunan fungsi ginjal dan skor GRACE. Adapun indeks syok memiliki korelasi signifikan dengan skor GRACE (p <0.0001; R=0.592).
Kesimpulan: Indeks syok yang merupakan pengukuran sederhana dapat digunakan sebagai prediktor terjadinya KKvM pada situasi dimana dijumpai keterbatasan fasilitas seperti di negara berkembang seperti Indoensia.
Abstract
Background: Risk stratification is a process that should be performed in patients with Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) which have wide variation in clinical presentation. Currently there are various predictors of risk stratification in which one of them is a Global Registry of Acute Coronary Events score (GRACE) that has good accuracy in assessing the patient's risk of mortality. However, these scores are complex scores and require a variety of laboratory parameters that require time and challenges when applied in rural and remote areas. This score also does not predict the incidence of other complications such as cardiogenic shock. The shock index which is the ratio between heart rate and systolic blood pressure is considered to represent the degree of neurohormonal compensation that occurs in the patient's body in response to myocardial necrosis. Aim of the study is to see whether shock index will predict the occurrence MACEs in NSTEMI patients.
Method: This was an observational study with prospective design conducted on 49 patients in four different hospitals from March to May 2017. The patients were divided into two groups based on the value of the shock index. Observations were made during hospitalization. Statistical analysis were performed to assess the relation of shock index to major adverse cardiovascular events (MACEs) in the form of cardiovascular mortality, cardiogenic shock, acute heart failure, and life-threatening arrhythmias
Results: Elevated shock index (> 0.7) was one of the predictors of in-hospital MACEs in NSTEMI patients (p value 0.037) with a relative risk of 3.56, but not as an independent predictor. The tiered increase in the value of the shock index did not have a significant impact change on the MACE prediction. The shock index cannot predict mortality. In this study, predictors of death are higher age, impaired renal function and GRACE score. The shock index has a significant correlation with GRACE score (p <0.0001; R = 0.592).
Conclusion: Shock index which is a simple measurement can be used as a predictor of MACEs in NSTEMI patients in situations where there are limited resources, such as in developing country like Indonesia.
DAFTAR ISI Daftar Singkatan dan Lambang... Daftar Lampiran...
BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 2.1. Infark Miokard Akut Non Elevasi Segmen ST... 2.2. Komplikasi IMANEST... 2.2.1. Syok Kardiogenik pada IMANEST... 2.3. Stratifikasi Risiko Pasien IMANEST... 2.3.1. Prediksi Syok Kardiogenik... 2.4. Indeks Syok...
2.4.1. Fisiologi Tekanan Darah... 2.4.2. Tekanan Darah dan Laju Denyut Jantung pada Infark Miokard Akut... 2.4.3. Indeks Syok... 2.4.4. Indeks Syok pada IMANEST... 2.5. Kerangka Teori... 2.6. Kerangka Konsep...
BAB III METODE PENELITIAN... 3.1. Desain Penelitian... 3.2. Tempat dan Waktu... 3.3. Populasi dan Sampel... 3.4. Besar Sampel... 3.41 Kriteria Inklusi... 3.4.2 Kriteria Ekslusi... 3.5. Definisi Operasional Variabel...
3.6. Identifikasi Variabel... 3.7. Alur Penelitian... 3.8. Analisis Data... 3.9 Etika Penelitian... 3.10 Perkiraan Biaya...
BAB IV HASIL PENELITIAN
4.1. Karakteristik Subyek Penelitian... 4.2. KKvM Selama Perawatan... 4.3. Hubungan Indeks Syok dengan KKvM... 4.4. Faktor Prediktor Terjadinya KKvM selama Perawatan... 4.5. Analisis Subgrup Pasien IMANEST dengan Syok
Kardiogenik...
BAB V PEMBAHASAN... BAB VI PENUTUP
6.1. Kesimpulan…………... 6.2. Keterbatasan Penelitian dan Saran...
DAFTAR GAMBAR
No Judul Halaman
2.1. Skema komplikasi IMA... 7
2.2. Angka kematian pada kelompok IMAEST dan IMANEST dengan dan tanpa syok kardiogenik... 9
2.3. Komplikasi IMA... 11
2.4. Paradigma klasik syok... 11
2.5. Algoritma skor prediksi syok kardiogenik pada IMANEST.... 14
2.6. Siklus jantung... 15
2.7. Rumus fisiologi tekanan darah... 16
2.8. Rumus fisiologi curah jantung... 16
2.9. Pengaturan tekanan darah... 16
2.10. Mekanisme kompensasi neurohormonal yang terjadi sebagai respon terhadap penurunan curah jantung... 18
2.11. Risiko luaran primer terhadap laju denyut jantung... 20
2.12. Risiko kematian terhadap laju denyut jantung pada penggunaan dan tanpa penggunaan penyekat beta... 21
2.12. Korelasi antara kematian dengan indeks syok... 25
2.13 Diagram Kerangka Teori... 27
2.14. Diagram Kerangka Konsep... 28
3.1.
4.1.
Diagram Alur Penelitian...
Kurva ROC pada Uji Multivariat...
31
DAFTAR TABEL
Karakteristik klinis subyek penelitian...
KKvM yang terjadi selama perawatan...
Hubungan Indeks Syok dan KKvM...
Hubungan Peningkatan Berjenjang Indeks Syok Dengan
KKvM Pada seluruh Kelompok Subyek Penelitian...
Hubungan Peningkatan Berjenjang Indeks Syok Dengan
KKvM pada Kelompok dengan IS tinggi...
Hubungan Indeks Syok dan Kematian...
Prediktor Kematian selama Perawatan...
Korelasi IS dengan skor GRACE...
Faktor Prediktor KKvM selama Perawatan...
Analisis multivariat faktor prediktor terjadinya KKvM
selama perawatan di rumah sakit...
Hasil Uji berdasarkan ROC...
Analisa Subgrup Pasien IMANEST dengan Syok
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN NAMA
ADH : Antidiuretic hormone
APTS : Angina pektoris tidak stabil
BEAUTIFUL : Morbidity-Mortality Evaluation of the if inhibitor
ivabradine in patients with coronary disease and left
ventricular dysfunction study
CI : Confidence interval
CMR : Cardiac magnetic Resonance
CRUSADE : Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina
Patients Suppress Adverse Outcomes with Early
Implementation of the American College of
Cardiology/American Heart Association Guidelines
Dkk : dan kawan-kawan
DM : Diabetes mellitus
EKG : Elektrokardiografi
FEVK : Fraksi ejeksi ventrikel kiri
GRACE : Global registry of acute coronary events
GULF-RACE-2 : Second Gulf Registry of Acute Coronary Events
GUSTO IIb Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary
Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb
HR : Heart rate
HR : Hazard ratio
IKPP : Intervensi koroner perkutan primer
IMA : Infark miokard akut
IMAEST : Infark miokard akut elevasi segmen ST
IMANEST : Infark miokard akut non elevasi segmen ST
KGD : Kadar gula darah
KKvM : Kejadian kardiovaskular mayor
mg/dL : miligram per desiliter
mmHg
mL/min/1.73 m2
: Milimeter air raksa
: mililiter per menit per 1.73 meter kuadrat
NP : Natriuretic peptide
OR : Odds ratio
PERKI : Perhimpunan Spesialis Kardiovaskular Indonesia
PJK : Penyakit jantung koroner
PPOK : Penyakit paru obstruktif kronis
PSNS : Parasympathetic nervous system
PURSUIT : Platelet glycoprotein IIb/IIIa in unstable angina:
receptor suppression using integrilin therapy
ROC : Receiving operator characteristics
RS : Rumah sakit
RSUP HAM : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
SHOCK : Should We Emergently Revascularize Occluded
Coronaries for Cardiogenic Shock
SKA : Sindrom koroner akut
SKANEST : Sindrom koroner akut non elevasi segmen ST
SNS : Sympathetic nervous system
TD : Tekanan darah
TDS : Tekanan darah sistolik
TDD : Tekanan darah diastolik
TIMI
WHO
/mm3
: Thrombolysis in myocardial infarction
: World Health Organization
LAMBANG
n : besar sampel ρ : tingkat kemaknaan α : alpha
β : beta
> : lebih besar
< : lebih kecil
Zα : nilai baku alpha = 1,96 Zβ : nilai baku beta = 0,84 % : persentase
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6
Lampiran 7
Lembar Kerja Penelitian...
Daftar Riwayat Hidup Peneliti...
Persetujuan Komisi Etik FK USU / RSUP HAM...
Surat izin penelitian dari RSUP HAM...
Surat izin penelitian dari RS Pirngadi Medan...
Surat izin penelitian dari RS Grand Medistra...
Surat izin penelitian dari RSUD Aceh Tamiang... 63
65
66
67
68
69
