FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PATEN INDONESIA APPLICATION FORM OF PATENT REGISTRATION OF INDONESIA

(1)

Halaman 1

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PATEN INDONESIA

APPLICATION FORM OF PATENT REGISTRATION OF INDONESIA

Data Permohonan (Application) Nomor e-Filing

Number of e-Filing

: WFP2019108565 Tanggal

Permohonan Date of Submission

: 2019-08-01

Nomor Permohonan Number of Application

: SID201906722 Jumlah Klaim

Total Claim

: 3

Jenis Permohonan Type of Application

: Paten Sederhana UMKM Jumlah Halaman Total Page

: 9 Judul

Title

: EKSTRAK KULIT PISANG (MUSA PARADISIACA) SEBAGAI ANTI KOROSI PADA PERANTI KEDOKTERAN GIGI BERBAHAN METAL

Abstrak Abstract

: Perawatan ortodonti merupakan suatu perawatan jangka panjang menggunakan peranti dengan komponen utama yang dapat mengalami proses korosi dan mengakibatkan pelepasan ion-ion logam yang bersifat merugikan bagi tubuh manusia. Invensi ini berhubungan dengan penggunaan ekstrak kulit pisang (Musa paradisiaca) sebagai anti korosi pada peranti kedokteran gigi berbahan metal. Ekstrak murni kulit pisang yang telah ditimbang, dilarutkan dengan saliva buatan untuk Mendapatkan konsentrasi larutan ekstrak sebesar 4500-6000ppm. Selanjutnya, larutan tersebut digunakan untuk

merendam kawat ortodonti dan braket stainless steel selama 5-20 hari. Dengan proses perwujudan invensi ini, ekstrak kulit pisang dapat digunakan untuk menghambat laju korosi, dengan konsentrasi 6000ppm dapat digunakan sebagai penghambat laju korosi dengan lama perendaman 5-10 hari lebih disukai.

Permohonan PCT (PCT Application) Nomor PCT

PCT Number

: Nomor Publikasi

Publication Number : Tanggal PCT

PCT Date

: Tanggal Publikasi

Publication Date :

Pemohon (Applicant)

Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)

LPPM Universitas Hasanuddin Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10

Tamalanrea, Makassar, 90245, Indonesia

lp2m@unhas.ac.id (0411) 588888

Penemu (Inventor)

Dr. drg. Eka Erwansyah, M.Kes, Sp. Ort (K)

Jl. Kelapa Tiga Perum. Sungai Saddang Townhouse No.16, Makassar, 90222, Indonesia

eka_ortho@yahoo.com

Eryanti, S.KG

Jl. Al Markaz Perum. Pratama Green Apple CD 1 No 6, Makassar, 90212, Indonesia

eryantiabbas39@gmail.com

Data Prioritas (Priority Data)

Negara (Country) Nomor (Number) Tanggal (Date)

Kuasa/Konsultan KI (Representative/IP Consultant)

(2)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PATEN INDONESIA

APPLICATION FORM OF PATENT REGISTRATION OF INDONESIA

Data Permohonan (Application) Nomor Permohonan

Number of Application

: S00202000151 Tanggal Permohonan

Date of Submission

: 07-JAN-20

: PATEN SEDERHANA Jumlah Klaim Total Claim

: 2

Jumlah halaman Total page

: 6

Judul Title

: EKSTRAK KULIT JERUK (CITRUS SINENSIS) SEBAGAI ANTI KOROSI PADA PERANTI KEDOKTERAN GIGI BERBAHAN METAL

Abstrak Abstract

: Perawatan ortodonti merupakan suatu perawatan jangka panjang menggunakan peranti dengan komponen utama yang dapat mengalami proses korosi dan mengakibatkan pelepasan ion-ion logam yang bersifat merugikan bagi tubuh manusia. Invensi ini

berhubungan dengan penggunaan ekstrak kulit jeruk (Citrus Sinensis) sebagai anti korosi pada peranti kedokteran gigi berbahan metal. Ekstrak murni kulit jeruk yang telah ditimbang, dilarutkan dengan saliva buatan untuk mendapatkan konsentrasi larutan ekstrak sebesar 200-1000 ppm. Selanjutnya, larutan tersebut digunakan untuk merendam kawat ortodonti stainless steel. Dengan proses perwujudan invensi ini, ekstrak kulit jeruk dapat digunakan untuk menghambat laju korosi, dengan konsentrasi 1000 ppm lebih disukai digunakan untuk menghambat laju korosi.

Permohonan PCT (PCT Application) Nomor PCT

PCT Number : Nomor Publikasi

PCT Date : Tanggal Publikasi

Pemohon (Applicant) Name

(Name)

Alamat (Addresss)

Surel/Telp (Email/Phone) LPPM UNIVERSITAS HASANUDDIN JL. PERINTIS KEMERDEKAAN Km. 10,

TAMALANREA, MAKASSAR

0411588888

pusathaki@yahoo.com

Penemu (Inventor) Nama

(Name)

Warganegara (Nationality)

Alamat (Address)

Surel/Telp.

(Email/Phone) Dr. drg. Eka Erwansyah,

M.Kes, Sp. Ort (K)

Indonesia Jl. Kelapa Tiga Perum.

Sungai Saddang Townhouse No.16, Makassar, 90222, Sulawesi Selatan

eka_ortho@yahoo.com 0811414098

Andi Riska Aprilia, S.KG Indonesia Jl. Racing Center

Kompleks Mustika Mulia A5 No 6, 90231, Sulawesi Selatan

andiriskaaprilia@gmail.co m

082347047463

Data Prioritas (Priority Data) Negara

(Country)

Nomor (Number)

Tanggal (Date)

(3)

Kuasa/Konsultan KI (Representative/ IP Consultan) Nama

(Name)

Alamat (Alamat)

Surel/Telp.

(Email/Phone) LPPM UNIVERSITAS HASANUDDIN JL. PERINTIS KEMERDEKAAN Km. 10,

pusathaki@yahoo.com 0411588888

Lampiran (Attachment) ABSTRACT

SURAT PENGALIHAN HAK ATAS INVESNSI

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN INVENSI OLEH INVENTOR

KLAIM DESKRIPSI

Detail Pembayaran (Payment Detail)

No Nama Pembayaran Sudah Bayar Jumlah Data

1. Pembayaran Permohonan Paten -

2. Pembayaran Kelebihan Deskripsi -

3. Pembayaran Kelebihan Klaim -

4. Pembayaran Percepatan Pengumuman -

5. Pembayaran Pemeriksaan Subtantif -

Jakarta, 07 Januari 2020 Pemohon / Kuasa

Applicant / Representative

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap / Fullname

(4)

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

SURAT PENCATATAN

CIPTAAN

Dalam rangka pelindungan ciptaan di bidang ilmu pengetahuan, seni dan sastra berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta, dengan ini menerangkan:

Nomor dan tanggal permohonan : EC00201858720, 12 Desember 2018 Pencipta

Nama : Ansyari Muis, Erwin Gunawan, , dkk

Alamat : Jl. Pongsimpin, Palopo, Sulawesi Selatan, 91924

Kewarganegaraan : Indonesia

Pemegang Hak Cipta

Nama : LPPM Universitas Hasanuddin

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, Tamalanrea, Makassar, Sulawesi Selatan, 90245

Jenis Ciptaan : Komik

Judul Ciptaan : SI Imut (Edukasi Kesehatan Gigi Dan Mulut) Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama

kali di wilayah Indonesia atau di luar wilayah Indonesia

: 22 Juni 2018, di Makassar

Jangka waktu pelindungan : Berlaku selama 50 (lima puluh) tahun sejak Ciptaan tersebut pertama kali dilakukan Pengumuman.

Nomor pencatatan : 000128307

adalah benar berdasarkan keterangan yang diberikan oleh Pemohon.

Surat Pencatatan Hak Cipta atau produk Hak terkait ini sesuai dengan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA DIREKTUR JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL

Dr. Freddy Harris, S.H., LL.M., ACCS.

NIP. 196611181994031001

(5)

LAMPIRAN PENCIPTA

No Nama Alamat

1 Ansyari Muis Jl. Pongsimpin

2 Erwin Gunawan Jl. BPH Plaza Blok MI No. 17

3 Pharadibha Goa Ria No. 17

4 Febriansyah Muhammad Ashar Jl. Pajalesang Lr. 1

5 Dr. drg. Irene E Rieuwpassa,

M.Si. Komp. Griya Sudiang Permai A5 No. 4

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

(6)

(7)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi Number of Transaction Nomor Permohonan Number of Application

Merek Dagang Online Filing Asal Permohonan

Office of Origin Tipe Permohonan Type of Application Jenis Permohonan Sub Type of Application

Umum Tanggal Penerimaan

Receipt Date

: :

:

: 2020-07-10 09:16:45

DID2020035953 IPT2020053883

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek Type of Mark Nama Merek Name of Mark

Deskripsi Description

: :

:

Warna Colors

Terjemahan Translation

Transliterasi/Pengucapan Transliteration

: :

:

Disclaimers Disclaimers

:

Etiket Gambar/Label Merek Merek Kata dan Lukisan

MAGIC EXTRAORAL-MOBILE AEROSOL GUIDED CHANNEL UH-01

MAGIC EXTRAORAL-MOBILE AEROSOL GUIDED CHANNEL UH-01 merupakan suatu penamaan

BIRU ,BIRU MUDAH, HITAM, PUTIH, KUNING

Tidak Ada Terjemahan

Image of Mark

Data Pemohon (Applicant)

(8)

Jenis Pemohon Owner Type Kewarganegaraan Nationality

: :

Alamat Address

Kabupaten/Kota City

Provinsi Province

: :

:

Telepon Phone

:

Muh. Anshar, ST, M.Sc(Research), PhD

Perorangan

Indonesia

Jl. Rappokalling No. 24

Kota Makassar

Sulawesi Selatan

082271191817 Nama

Name

:

Surel :

Email

muh.anshar@gmail.com

Kode Pos :

Zip Code Negara Country

:

90215

Indonesia

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address) Alamat

Address

Provinsi Province

: :

:

Telp/Fax Phone

:

Surel :

Email

Kode Pos :

:

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Alamat Address

:

Telp/Fax Phone

:

Surel :

Email

Nama Konsultan Consultant Name

:

Nama Kantor : Office Name

No Konsultan

Number of Consultant :

Data Prioritas (Priority Data)

No

Negara / Kantor Merek No Prioritas

(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority) Tanggal Prioritas

(9)

Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)

10 Aparatus dan peralatan perawatan gigi dental apparatus and instruments

Dokumen Lampiran (Attachment) Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

1 Dr.Eng. Ir. Andi Erwin Eka Putra, ST.MT

2 drg. Acing Habibie Mude, PhD

3 drg. Erni Marlina, Sp.PM

4 Ryan Prayudha

5 Dr. Ir. Muh. Arsyad Thaha, MT

6 drg. Muhammad Ruslin, M.Kes., Sp.BM(K)

7 Dr.Eng. Ir. Muhammad Rusman, ST., MT

8 Dr. Eng. Ir. Dewiani, MT. (P)

(10)

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Muh. Anshar, ST, M.Sc(Research), PhD) Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 10-07-2020

(11)

Halaman 1

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PATEN INDONESIA

APPLICATION FORM OF PATENT REGISTRATION OF INDONESIA

Data Permohonan (Application) Nomor e-Filing

Number of e-Filing

: WFP2019108565 Tanggal

Permohonan Date of Submission

: 2019-08-01

Nomor Permohonan Number of Application

: SID201906722 Jumlah Klaim

Total Claim

: 3

: Paten Sederhana UMKM Jumlah Halaman Total Page

: 9 Judul

Title

: EKSTRAK KULIT PISANG (MUSA PARADISIACA) SEBAGAI ANTI KOROSI PADA PERANTI KEDOKTERAN GIGI BERBAHAN METAL

Abstrak Abstract

: Perawatan ortodonti merupakan suatu perawatan jangka panjang menggunakan peranti dengan komponen utama yang dapat mengalami proses korosi dan mengakibatkan pelepasan ion-ion logam yang bersifat merugikan bagi tubuh manusia. Invensi ini berhubungan dengan penggunaan ekstrak kulit pisang (Musa paradisiaca) sebagai anti korosi pada peranti kedokteran gigi berbahan metal. Ekstrak murni kulit pisang yang telah ditimbang, dilarutkan dengan saliva buatan untuk Mendapatkan konsentrasi larutan ekstrak sebesar 4500-6000ppm. Selanjutnya, larutan tersebut digunakan untuk

merendam kawat ortodonti dan braket stainless steel selama 5-20 hari. Dengan proses perwujudan invensi ini, ekstrak kulit pisang dapat digunakan untuk menghambat laju korosi, dengan konsentrasi 6000ppm dapat digunakan sebagai penghambat laju korosi dengan lama perendaman 5-10 hari lebih disukai.

Permohonan PCT (PCT Application) Nomor PCT

PCT Number

: Nomor Publikasi

PCT Date

: Tanggal Publikasi

Pemohon (Applicant)

LPPM Universitas Hasanuddin Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10

Tamalanrea, Makassar, 90245, Indonesia

lp2m@unhas.ac.id (0411) 588888

Penemu (Inventor)

Dr. drg. Eka Erwansyah, M.Kes, Sp. Ort (K)

Jl. Kelapa Tiga Perum. Sungai Saddang Townhouse No.16, Makassar, 90222, Indonesia

eka_ortho@yahoo.com

Eryanti, S.KG

Jl. Al Markaz Perum. Pratama Green Apple CD 1 No 6, Makassar, 90212, Indonesia

eryantiabbas39@gmail.com

Data Prioritas (Priority Data)

Negara (Country) Nomor (Number) Tanggal (Date)

Kuasa/Konsultan KI (Representative/IP Consultant)

(12)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PATEN INDONESIA

APPLICATION FORM OF PATENT REGISTRATION OF INDONESIA

Data Permohonan (Application) Nomor Permohonan

Number of Application

: S00202000151 Tanggal Permohonan

Date of Submission

: 07-JAN-20

: PATEN SEDERHANA Jumlah Klaim Total Claim

: 2

Jumlah halaman Total page

: 6

Judul Title

: EKSTRAK KULIT JERUK (CITRUS SINENSIS) SEBAGAI ANTI KOROSI PADA PERANTI KEDOKTERAN GIGI BERBAHAN METAL

Abstrak Abstract

: Perawatan ortodonti merupakan suatu perawatan jangka panjang menggunakan peranti dengan komponen utama yang dapat mengalami proses korosi dan mengakibatkan pelepasan ion-ion logam yang bersifat merugikan bagi tubuh manusia. Invensi ini

berhubungan dengan penggunaan ekstrak kulit jeruk (Citrus Sinensis) sebagai anti korosi pada peranti kedokteran gigi berbahan metal. Ekstrak murni kulit jeruk yang telah ditimbang, dilarutkan dengan saliva buatan untuk mendapatkan konsentrasi larutan ekstrak sebesar 200-1000 ppm. Selanjutnya, larutan tersebut digunakan untuk merendam kawat ortodonti stainless steel. Dengan proses perwujudan invensi ini, ekstrak kulit jeruk dapat digunakan untuk menghambat laju korosi, dengan konsentrasi 1000 ppm lebih disukai digunakan untuk menghambat laju korosi.

Permohonan PCT (PCT Application) Nomor PCT

PCT Number : Nomor Publikasi

PCT Date : Tanggal Publikasi

Pemohon (Applicant) Name

(Name)

Alamat (Addresss)

Surel/Telp (Email/Phone) LPPM UNIVERSITAS HASANUDDIN JL. PERINTIS KEMERDEKAAN Km. 10,

0411588888

pusathaki@yahoo.com

Penemu (Inventor) Nama

(Name)

Warganegara (Nationality)

Alamat (Address)

Surel/Telp.

(Email/Phone) Dr. drg. Eka Erwansyah,

M.Kes, Sp. Ort (K)

Indonesia Jl. Kelapa Tiga Perum.

Sungai Saddang Townhouse No.16, Makassar, 90222, Sulawesi Selatan

eka_ortho@yahoo.com 0811414098

Andi Riska Aprilia, S.KG Indonesia Jl. Racing Center

Kompleks Mustika Mulia A5 No 6, 90231, Sulawesi Selatan

andiriskaaprilia@gmail.co m

082347047463

Data Prioritas (Priority Data) Negara

(Country)

Nomor (Number)

Tanggal (Date)

(13)

Kuasa/Konsultan KI (Representative/ IP Consultan) Nama

(Name)

Alamat (Alamat)

Surel/Telp.

(Email/Phone) LPPM UNIVERSITAS HASANUDDIN JL. PERINTIS KEMERDEKAAN Km. 10,

pusathaki@yahoo.com 0411588888

Lampiran (Attachment) ABSTRACT

SURAT PENGALIHAN HAK ATAS INVESNSI

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN INVENSI OLEH INVENTOR

KLAIM DESKRIPSI

Detail Pembayaran (Payment Detail)

No Nama Pembayaran Sudah Bayar Jumlah Data

1. Pembayaran Permohonan Paten -

2. Pembayaran Kelebihan Deskripsi -

3. Pembayaran Kelebihan Klaim -

4. Pembayaran Percepatan Pengumuman -

5. Pembayaran Pemeriksaan Subtantif -

Jakarta, 07 Januari 2020 Pemohon / Kuasa

Applicant / Representative

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap / Fullname

(14)

(15)

24/03/21 8.22 AM Pangkalan Data Kekayaan Intelektual

Page 1 of 2 https://pdki-indonesia.dgip.go.id/detail/EC00201802249?type=copy…n+Gigi+Keluarga+Pra+Sejahtera++++di+Kecamatan+Bontoala+Makassar

Kembali ke pencarian

No. Pencatatan

000101197

Tgl. Pencatatan

2016-11- 02

PENERAPAN METODE "ONE STUDENT SAVES ONE FAMILY"

UNTUK PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN GIGI KELUARGA PRA SEJAHTERA DI KECAMATAN

BONTOALA MAKASSAR

Status Diterima Detail

NOMOR PERMOHONAN EC00201802249

TANGGAL PERTAMA KALI DIUMUMKAN 2016-11-02

TANGGAL PERMOHONAN 2018-02-02

TANGGAL BERAKHIR MASA PELINDUNGAN -

No Image

Uraian Ciptaan LAPORAN INI MEMBAHAS TENTANG PENERAPAN METODE "ONE STUDENT SAVES ONE FAMILY" UNTUK PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN GIGI KELUARGA PRA SEJAHTERA DI KECAMATAN BONTOALA

MAKASSAR Pangkalan Data Kekayaan Intelektual

Penerapan Metode “One Student Saves One Family” untuk Peningkatan Derajat Kesehatan Gigi Keluarga Pra Sejahtera di Kecamatan Bontoala MakassarCari Hak Ci

pta

(16)

24/03/21 8.22 AM Pangkalan Data Kekayaan Intelektual

Page 2 of 2 https://pdki-indonesia.dgip.go.id/detail/EC00201802249?type=copy…n+Gigi+Keluarga+Pra+Sejahtera++++di+Kecamatan+Bontoala+Makassar

Jenis Ciptaan Laporan Penelitian

Pemegang ^NAMA ^ALAMAT KEWARGANEGARAAN

LPPM

UNIVERSITAS HASANUDDIN

; PROF. Dr. Ir.

LAODE ASRUL, MP

JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN KM. 10

TAMALANREA ID

Pencipta ^NAMA ^ALAMAT KEWARGANEGARAAN

Dr. drg.

BAHARUDDIN THALIB, M.Kes., Sp.Prost

PERDOS UNHAS

TAMALANREA BLOK EC/9,

ID

Dr. drg.

NURLINDAH HAMRUN, M.Kes

PERDOS UNHAS

TAMALANREA BLOK EC/11

ID

Konsultan / Kuasa ^NAMA ^ALAMAT KEWARGANEGARAAN

Kanwil Sulawesi Selatan

Jln. Sultan Alauddin No.102

ID

(17)

SURAT PENCATATAN

CIPTAAN

Nomor dan tanggal permohonan : EC00201856102, 28 November 2018 Pencipta

Nama : Prof. Dr. drg. Rasmidar Samad, MS

Alamat : Jl. Kakatua No. 29/35, Makassar, Sulawesi Selatan, 90133

Nama : Prof. Dr. drg. Rasmidar Samad, MS

Alamat : Jl. Kakatua No. 29/35, Makassar, Sulawesi Selatan, 90133

Jenis Ciptaan : Buku

Judul Ciptaan : Periodontitis Dan Risiko Penyakit Jantung Koroner Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama

: 28 November 2018, di Makassar

Jangka waktu pelindungan : Berlaku selama hidup Pencipta dan terus berlangsung selama 70 (tujuh puluh) tahun setelah Pencipta meninggal dunia, terhitung mulai tanggal 1 Januari tahun berikutnya.

NIP. 196611181994031001

(18)

(19)

SURAT PENCATATAN

CIPTAAN

Nomor dan tanggal permohonan : EC00201858720, 12 Desember 2018 Pencipta

Nama : Ansyari Muis, Erwin Gunawan, , dkk

Alamat : Jl. Pongsimpin, Palopo, Sulawesi Selatan, 91924

Nama : LPPM Universitas Hasanuddin

Jenis Ciptaan : Komik

Judul Ciptaan : SI Imut (Edukasi Kesehatan Gigi Dan Mulut) Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama

: 22 Juni 2018, di Makassar

NIP. 196611181994031001

(20)

No Nama Alamat

1 Ansyari Muis Jl. Pongsimpin

2 Erwin Gunawan Jl. BPH Plaza Blok MI No. 17

3 Pharadibha Goa Ria No. 17

4 Febriansyah Muhammad Ashar Jl. Pajalesang Lr. 1

5 Dr. drg. Irene E Rieuwpassa,

M.Si. Komp. Griya Sudiang Permai A5 No. 4

(21)

NIP. 196611181994031001 REPUBLIK INDONESIA

SURAT PENCATATAN

CIPTAAN

Nomor dan tanggal permohonan : EC00202000106, 3 Januari 2020 Pencipta

Nama : Dr. drg. Nurlindah Hamrun, M.Kes., Filzah Azalia, , dkk

Alamat : Perum. Dosen Unhas Tamalanrea Blok EC No. 11, Makassar,

Sulawesi Selatan, 90245

Nama : LPPM Universitas Hasanuddin

Jenis Ciptaan : Karya Tulis (Artikel)

Judul Ciptaan : Constructing Halitosis Sensor For Early Detection Of Periodontal Diseases

Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama kali di wilayah Indonesia atau di luar wilayah Indonesia

: 7 Agustus 2020, di Makassar

(22)

No Nama Alamat

1 Dr. drg. Nurlindah Hamrun, M.Kes. Perum. Dosen Unhas Tamalanrea Blok EC No. 11 2 Filzah Azalia Perum. Dosen Unhas Tamalanrea Blok EC No. 11 3 Nurul Auliya Kolonodale, Kab. Morowali Utara

4 Muhammad Riswan Sampulungan, Kel. Sampulungan, Kab. Takalar

(23)

(24)

(25)

(26)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi Number of Transaction Nomor Permohonan Number of Application

Merek Dagang Online Filing Asal Permohonan

Office of Origin Tipe Permohonan Type of Application Jenis Permohonan Sub Type of Application

Umum Tanggal Penerimaan

Receipt Date

: :

:

: 2020-07-10 09:16:45

DID2020035953 IPT2020053883

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek Type of Mark Nama Merek Name of Mark

Deskripsi Description

: :

:

Warna Colors

Terjemahan Translation

Transliterasi/Pengucapan Transliteration

: :

:

Disclaimers Disclaimers

:

Etiket Gambar/Label Merek Merek Kata dan Lukisan

MAGIC EXTRAORAL-MOBILE AEROSOL GUIDED CHANNEL UH-01

MAGIC EXTRAORAL-MOBILE AEROSOL GUIDED CHANNEL UH-01 merupakan suatu penamaan

BIRU ,BIRU MUDAH, HITAM, PUTIH, KUNING

Tidak Ada Terjemahan

Image of Mark

Data Pemohon (Applicant)

(27)

Jenis Pemohon Owner Type Kewarganegaraan Nationality

: :

Alamat Address

Provinsi Province

: :

:

Telepon Phone

:

Muh. Anshar, ST, M.Sc(Research), PhD

Perorangan

Indonesia

Jl. Rappokalling No. 24

Kota Makassar

Sulawesi Selatan

082271191817 Nama

Name

:

Surel :

Email

muh.anshar@gmail.com

Kode Pos :

:

90215

Indonesia

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address) Alamat

Address

Provinsi Province

: :

:

Telp/Fax Phone

:

Surel :

Email

Kode Pos :

:

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Alamat Address

:

Telp/Fax Phone

:

Surel :

Email

Nama Konsultan Consultant Name

:

Nama Kantor : Office Name

No Konsultan

Number of Consultant :

Data Prioritas (Priority Data)

No

Negara / Kantor Merek No Prioritas

(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority) Tanggal Prioritas

(28)

Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)

10 Aparatus dan peralatan perawatan gigi dental apparatus and instruments

Dokumen Lampiran (Attachment) Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

1 Dr.Eng. Ir. Andi Erwin Eka Putra, ST.MT

2 drg. Acing Habibie Mude, PhD

3 drg. Erni Marlina, Sp.PM

4 Ryan Prayudha

5 Dr. Ir. Muh. Arsyad Thaha, MT

6 drg. Muhammad Ruslin, M.Kes., Sp.BM(K)

7 Dr.Eng. Ir. Muhammad Rusman, ST., MT

8 Dr. Eng. Ir. Dewiani, MT. (P)

(29)

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Muh. Anshar, ST, M.Sc(Research), PhD) Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 10-07-2020