KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
POLITEKNIK PERKERETAAPIAN INDONESIA MADIUN
JI. Tirta Raya Kota Madiun 63132 Jawa Timur
Telepon : +62-351-474777 (hunting) F a x : +62-351-464788
PENGUMUMAN
Situs web: www.ppLac.id Email: kontak@ppLac.id
Nomor : PG-PPIM CD\ Tahun 2021 TENTANG
<1
.
BLU PROMiSe11" • •
PELAKSANAAN DAFTAR ULANG PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA YANG DINYATAKAN LULUS PROGRAM DIPLOMA III JALUR
REGULER POLA PEMBIBITAN DAN NON POLA PEMBIBITAN POLITEKNIK PERKERETAAPIAN INDONESIA MADIUN
T AHUN AKADEMIK 2021/2022 1. Berdasarkan:
a. Pengumuman Sekretaris Badan Pengembangan SDM Perhubungan Nomor: PG. 17 /BPSDMP-2021 Tentang Peserta yang Dinyatakan Lulus Menjadi Calon Taruna/Taruni Jalur Reguler Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2021/2022; dan
b. Pengumuman Sekretaris Badan Pengembangan SDM Perhubungan Nomor: PG. 18 /BPSDMP-2021 Tentang Peserta yang Dinyatakan Lulus Menjadi Calon Taruna/Taruni Jalur Reguler Non Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2021/2022.
dengan ini diumumkan bahwa pelaksanaan Daftar Ulang dilaksanakan secara online selambat-lambatnya pada tanggal 3 Oktober 2021 pukul 23.59 WIB melalui https:l!s.id/DaftarUlang'Taruna2021 dengan rnenyiapkan dokurnen berikut:
a. Bukti Pembayaran Daftar Ulang dalam format PDF maksimal ukuran fIle 3 MB
b. KTP dalam format PDF rnaksimal ukuran fIle 3MB
c. Kartu Keluarga dalam format PDF rnaksimal ukuran fIle 3MB d. Akta Kelahiran dalam format PDF maksimal ukuran fIle 3MB
e. Ijazah SLTA sederajat dalam format PDF maksimal ukuran fIle 3MB f. Pas Foto ukuran 4X6 background rnerah dalam format Image maksimal
ukuran file 3MB
g. Wajib mengisi ukuran perlengkapan (baju, celana dan sepatu) melalui link di atas
Rincian biaya daftar ulang terdapat pada lampiran I dan II yang dibayarkan kepada PPI Madiun melalui:
Bukti Pernbayaran Biaya Pendidikan pada Rekening: Nama Bank
N ornor Rekening Berita
Bank Mandiri KC Madiun
1710006601333 a.n RPL 033 PPI MDN UTK DANA KELOLAAN BLU
Daftar Ulang,...Nomor Formulir_Nama Lengkap (Contoh DU_132000000_Rahmat)
Calon Taruna yang membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Layanan Akademik di nomor 0351-474777 atau WA layanan akademik 0816278728.
2. Calon Taruna masuk asrama pada hari Sabtu s.d. Minggu tanggal 16 s.d. 17 Oktober 2021 pUkul 07.30 WIB berkumpul di Lapangan Upacara PPI Madiun, dengan syarat sebagai berikut :
a. Membawa:
1) KTP dan kartu BPJS serta sertifikat vaksin kedua
2) Surat Pernyataan Izin dari orang tua yang ditandatangani orang tua dan bermaterai Rp10.000,00
3) Surat Pernyataan Kesanggupan yang sudah ditandatangani dan bermaterai Rp10.000,00 dengan format terlampir
4) Pas Foto ukuran 4X6 dan 3X4 background merah masing-masing sebanyak 5 lembar.
5) Hasil tes kesehatan tahap II (Darah Lengkap, Urine Lengkap, Fungsi Hati, Gula Darah Sewaktu, Narkoba 3 Parameter) dari Rumah Sakit Pemerintah yang ditandatangani oleh Dokter PNS.
b. Calon Taruna wajib mengenakan pakaian kemeja putih lengan panjang dan celana kain panjang warn a hit am , bersepatu olahraga warna hitam;
c. Calon Taruna wajib memakai masker, face shield dan membawa hand sanitizer serta mengikuti protokol kesehatan pencegahan penyebaran covid-19;
d. Calon Taruna wajib membawa perlengkapan pribadi sesuai lampiran III;
e. Pengantar hanya diperkenankan mengantarkan calon Taruna sampai di pintu gerbang PPI Madiun.
3. Pengarahan Orang TuajWali akan dilaksanakan secara virtual melalui Zoom Meeting dengan waktu dan Meeting ID akan diinformasikan lebih lanjut melalui WA terdaftar.
4. Bagi peserta yang tidak melaksanakan daftar ulang sesuai jadwal yang ditentukan dianggap mengundurkan diri.
5. Keputusan panitia seleksi tidak dapat diganggu gugat.
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diperhatikan dan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Perkeretaapian Indonesia Madiun.
Dikeluarkan di MAD I U N Pada tanggal
.2-7
September 2021NO 1. 2. 3. 4. Lampiran I Pengurnurnan
N ornor :?(o -flf>l,,-, Co \ '-'~U":;;r:>L I
Tanggal :
').7
94>~ ..w.2\ RINCIAN BIAYA CALON TARUNAPROGRAM DIPLOMA III JALUR REGULER POLA PEMBIBITAN TAHUN AKADEMIK 2021/2022
RINCIAN SATUAN BIAYA KETERANGAN
Biaya Non Akadernik 1 Paket Rp 24.300.000,00 Biaya Awal
Biaya Perrnakanan 1 Bulan Rp 1.085.000,00 Biaya kebutuhan
Rp 1.085.000 00 bulan
Binatu Rp 75.000,00 1 Bulan Rp 75.000,00
Anggota Perpustakaan Rp 15.000,00
Rp 15.000,00
JUMLAH Rp 25.475.000,00
Biaya tersebut di atas, sudah terrnasuk:
1. Biaya perlengkapan taruna selama pendidikan;
2. Biaya Madatukar;
3. Biaya tes antigen dan peR saat rnasuk kampus PPI Madiun.
1997031001
NO 1. 2. 3. 4. 5. Lampiran II Pengumuman N omor : ~<O ~
l''''''''
G l 'Id-"'-..nJ2o:LI
Tanggal :
J-1
~¥mbif' ~RINCIAN BIAYA CALON TARUNA
PROGRAM DIPLOMA III JALUR REGULER NON POLA PEMBIBITAN TAHUN AKADEMIK 2021/2022
RINCIAN SATUAN BIAYA KETERANGAN
Biaya Semester 1 1 Smt Rp 4.000.000,00
Biaya Awal
Biaya Non Akademik 1 Paket Rp 24.300.000,00
Biaya Permakanan 1 Bulan Rp 1.085.000,00
Rp 1.085.000 00 Biaya kebutuhan
Binatu Rp 75.000,00 1 Bulan Rp 75.000,00 1 bulan
Anggota Perpustakaan Rp 15.000,00
Rp 15.000,00
JUMLAH Rp 29.475.000,00
Biaya tersebut di atas, sudah termasuk:
1. Biaya perlengkapan taruna selama pendidikan;
2. Biaya Madatukar;
3. Biaya tes antigen dan peR saat masuk kampus PPI Madiun.
Lampiran III Pengumuman
Nomor : Pet> ~'(>()'M Co I 1D\~W\ 02>2--/
Tanggal :;).1 W't~\::x.J 9-e ~
DAFTAR PERLENGKAPAN PRIBADI YANG DIBAWA SAAT MASUK ASRAMA
NO NAMABARANG JUMLAH KET
1. Laptop 1 unit
2. Buku dan alat tulis 1 set
3. Perlengkapanibadah 1 set
(sajadah, sarung/ baju koko/
pakaian kemeja putih lengan panjang untuk taruni/ pakaian ibadah lainnya/kitab suci)
4. Perlengkapan mandi:
a. Handuk 2 buah
b. Sabun mandi cair 400 ml
c. Shampoo 200 ml
d. Sabun cuci tangan 500 ml
e. Hand sanitizer 250 ml
f. Masker kain lapis 5 (warn a 1 lusin
putih)
g. Sikat gigi + Pasta gigi 1 set
h. gayung + ember ukuran 10 1 set
liter
i. Sabun cuci baju dan sabun 1 set
cuci alat makan
5. Perlengkapan pribadi:
a. Kaos dalam 6 buah
b. Kaos lengan pendek putih 3 buah polos
c. Celana dalam 1 lusin
d. Pembalut (khusus Wanita) Secukupnya
e. Pemotong ram but dan 1 buah
NO
NAMABARANG
JUMLAH
KET6. Perlengkapan olahraga
a. Ce1ana training warna biru 2 buah
tua polos
b. Kaos kaki olahraga (putih) 6 pasang
c. Sepatu olahraga (hitam) 1 pasang Dipakai hari
pertama masuk
7. Ce1ana Panjang bahan kain 3 buah Dipakai hari
warn a hitam pertama masuk
8. Celana pendek warna hitam 2 buah
polos
9. Kemeja putih polos lengan 4 buah Dipakai hari
paniang pertama masuk
10. Sandal jepit 1 pasang
II. Kunci dan gembok (untuk tas 1 set
ransel/koperl
12. Tas Ransel hitam 1 buah
13. Sendok dan Garpu 1 set
14. Botol minum/ tumbler 1 buah
15. Bras%bat poles logam 1 buah
16. Semir sepatu hitam padat 2 buah
17. Sikat sepatu 1 buah
18. Jas hujan ponco dan payung 1 buah
19. Uang Saku Maksimal 1 Juta
(dalam bentuk ATMl
SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/ WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________________________ NIK : ______________________________________________________ Alamat : ______________________________________________________ ______________________________________________________ Selaku orang tua/wali dari:
Nama Taruna : ______________________________________________________ NIK : ______________________________________________________ Prodi : ______________________________________________________ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Mengizinkan taruna tersebut di atas untuk mengikuti Masa Dasar Pembentukan Karakter dan proses pembelajaran tatap muka di kampus Politeknik Perkeretaapian Indonesia Madiun (on
campus) sesuai dengan ketentuan dan protokol kesehatan yang berlaku.
2. Bersedia mengawasi dan membimbing taruna tersebut di atas ketika pembelajaran jarak jauh dari rumah dan berkoordinasi dengan pihak kampus apabila terjadi pelanggaran yang dilakukan taruna.
3. Bersedia mematuhi ketentuan kampus PPI Madiun terkait aturan protokol kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 2021 Orang tua/wali, ...
Materai
10.000
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
_____________________________________
NIK :
_____________________________________
Tempat/Tgl Lahir :
_____________________________________
Jalur masuk : Pola Pembibitan/Reguler/Mandiri (*coret yang tidak perlu) Tahun masuk :
_____________________________________
Program Studi :
_____________________________________
Sebagai taruna Politeknik Perkeretaapian Indonesia Madiun dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab menyatakan bahwa:
1. Menaati segala peraturan Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan Nomor: PK.2/BPSDMP-2018 tanggal 19 April 2018 tentang Pedoman Pengasuhan Taruna pada Lembaga Diklat Transportasi di Lingkungan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan dan Peraturan Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Nomor: PK.1/BPSDMP-2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan Nomor: PK.2/BPSDMP-2018 tentang Pedoman Pengasuhan Taruna pada Lembaga Diklat Transportasi di Lingkungan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan.
2. Menaati peraturan Keputusan Kepala Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan Darat Nomor: SK.84 Tahun 2019 Tentang Panduan Program Kegiatan Kepengasuhan Taruna Pada UPT di Lingkungan Pusat Pengembangan SDM Perhubungan Darat
Jika saya melakukan pelanggaran terhadap Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi dari Politeknik Perkeretaapian Indonesia Madiun dan dapat dicabut status saya sebagai taruna secara permanen.
..., ... 2021 Menyetujui
Orang Tua/ Wali,
...
Taruna,
...
