FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2016
KETERAMPILAN DIAGNOSTIK
PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI
(EKG)
1
LABORATORIUM KETERAMPILAN KLINIS
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN
ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)
Buku Pedoman Keterampilan Klinis
FAKULTAS KEDOKTERAN
2
TIM PENYUSUN
1.
Heru Sulastomo*
2.
Arif Suryawan**
3.
Ratna Kusumawati**
4.
Yuliana Heri Suselo**
5.
Ninik Purwaningtyas*
6.
Dono Indarto**
7.
Sinu Andhi Jusup**
8.
Balqis**
9.
Kiyatno**
* Bagian Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta/ RSUD dr Moewardi Surakarta
3
KATA PENGANTAR
Kami mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
dengan bimbingan-Nya pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan penyusunan
Buku Keterampilan Klinia : Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) sebagai Pedoman
Keterampilan Klinis bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta Semester 3. Buku Pedoman Keterampilan Klinis ini disusun sebagai salah
satu penunjang pelaksanaan Problem Based Learning di FK UNS.
Perubahan paradigma pendidikan kedokteran serta berkembangnya
teknologi kedokteran dan meningkatnya kebutuhan masyarakat menyebabkan
perlunya dilakukan perubahan dalam kurikulum pendidikan dokter khususnya
kedokteran dasar di Indonesia. Seorang dokter umum dituntut untuk tidak hanya
menguasai teori kedokteran, tetapi juga dituntut terampil dalam mempraktekkan
teori yang diterimanya termasuk dalam melakukan Pemeriksaan Fisik dan
Keterampilan Diagnostik yang benar terhadap pasiennya.
Keterampilan Pemeriksaan Elektrokardiografi ini dipelajari di semester III
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Dengan disusunnya
buku ini penulis berharap mahasiswa kedokteran lebih mudah dalam mempelajari
dan memahami pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dengan benar sebagai
bagian dari keterampilan diagnostik dan terapeutik.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan buku ini. Penulis menyadari bahwa buku ini masih banyak
kekurangannya, sehingga penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang
membangun untuk perbaikan dalam penyusunan buku ini.
Terima kasih dan selamat belajar.
Surakarta, Agustus 2016
4
Tata Tertib Mahasiswa di Skills Lab ... 6
Pemeriksaan Elektrokardiografi... 11
Tujuan Pembelajaran... 11
Tingkat Kompetensi Pemeriksaan EKG berdasar SKDI 2012 ... 11
Pendahuluan... 12 1. Keterampilan Pemeriksaan EKG... 37
5
Abstrak
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) merupakan salah satu kompetensi yang harus dikuasai dalam kurikulum pendidikan dokter. Pemeriksaan EKG merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit jantung. EKG juga memiliki keterbatasan antara lain adanya variasi normal pada beberapa populasi yang terkadang menimbulkan misdiagnosis, sehingga dalam melakukan interpretasi EKG perlu juga diketahui data fisik dan data klinis pasien.
Pada pembelajaran ini, mahasiswa akan mempelajari bagaimana melakukan pemasangan EKG dan cara menginterpretasi hasil pemeriksaan EKG. Teknis pembelajaran dilangsungkan dengan metode belajar terbimbing dengan didampingi instruktur dan mandiri dengan belajar sendiri, serta responsi untuk mengevaluasi hasil belajar. Penilaian akhir dilakukan pada akhir semester melalui Objective Structure Clinical Examination
6
TATA TERTIB MAHASISWA DI SKILLS LAB
1.
KETENTUAN UMUM
:
a.
Mahasiswa wajib hadir tepat waktu.
b.
Mahasiswa yang datang terlambat
lebih dari 15 menit
tidak di
ijinkan mengikuti kegiatan skills lab pada hari itu.
c.
Aturan berpakaian :
1)
Mengenakan jas laboratorium sebelum masuk ruangan
2)
Disarankan memakai celana panjang, tetapi bukan
jeans.
3)
Tidak boleh mengenakan pakaian ketat, kaos tanpa
kerah atau sandal.
4)
Tidak boleh berdandan berlebihan, berkuku panjang,
rambut diikat rapi.
d.
Dilarang makan dan minum
dalam ruang latihan.
e.
Berlaku tertib, tidak bersendau-gurau dan tidak membuat keributan
yang akan mengganggu kelompok lain serta dilarang mengaktifkan
alat komunikasi dan barang elektronik lainnya.
f.
Sebelum latihan, mahasiswa harus membuat
BUKU RENCANA
KEGIATAN
yang akan ditandatangani oleh instruktur, jika
mahasiswa tidak membuat BUKU RENCANA KEGIATAN maka tidak
diperbolehkan mengikuti kegiatan skills lab.
g.
Sebelum kegiatan skills lab instruktur akan memberikan
PRETEST.
Pretes dapat diberikan secara lisan/tertulis. Instruktur berhak
menghentikan proses pembelajaran dan mengeluarkan mahasiswa
yang dianggap tidaksiap (sesi dapat dijadwalkan lagi/diikutkan sesi
inhal).
h.
Dalam menjalankan latihan keterampilan di Skills Lab, setiap
mahasiswa harus
mau berlatih memeriksa dan diperiksa
(menjadi probandus bagi teman sekelompok).
i.
Untuk efisiensi waktu latihan, mahasiswa diharuskan membawa
peralatan yang dianjurkan untuk dibawa (sesuai topik keterampilan).
j.
Instruktur berhak menghentikan proses latihan atau mengeluarkan
7
k.
Mahasiswa diwajibkan untuk aktif melihat pengumuman di papan
pengumuman
skillslab
dan
website
skillslab
:
http//skillslab.fk.uns.ac.id
2.
KETENTUAN IJIN
:
a.
Mahasiswa wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Skills
Lab sesuai jadwal, yang secara berurutan meliputi Kuliah
Pengantar, Sesi Terbimbing, Sesi Responsi, ujian tulis, OSCE
dan ujian ulang.
b.
Ijin untuk tidak mengikuti kegiatan Skills Lab hanya diberikan
apabila :
1)
Mahasiswa ybs
sakit
(disertai Surat Keterangan
Dokter).
2)
Anggota
keluarga inti
meninggal (disertai bukti
tertulis dan surat ijin yang ditandatangani orang
tua).
3)
Mahasiswa ybs
menikah
(dibuktikan dengan
undangan dan surat ijin yang ditandatangani
orang tua).
4)
Menjadi
utusan/wakil
Fakultas
atau
universitas
dalam
suatu
kegiatan
kemahasiswaan resmi (disertai surat tugas dan
surat ijin yang ditandatangani oleh PD3).
c.
Bila berada di luar kota dan belum bisa menyerahkan surat
ijin, harap menghubungi Skills Lab dengan no telpon
0271-7890464
, surat ijin bisa diserahkan kemudian.
d.
Bila tidak mengikuti satu kegiatan
dengan alasan di
luarpoin 2.2
, maka mahasiswa tersebut dinyatakan
MANGKIR/ INDISIPLINER
dan tidak diperkenankan
mengikuti ujian untuk topik tersebut sehingga dinyatakan
TIDAK LULUS kecuali memenuhi persyaratan untuk
inhal.
3.
KETENTUAN INHAL
8
b.
Mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan skills lab dikarenakan alasan di
luarpoin 2.2 wajib membuat surat keterangan yang ditandatangani Dosen
Pembimbing Akademik dan Orang Tua sebagai syarat mendaftar inhal.
c.
Mahasiswa yang seharusnya inhal tetapi
tidak mengikuti inhal sesuai
jadwal maka tidak diperbolehkan mengikuti ujian osce topik
tersebut.
4.
KETENTUAN PENGGUNAAN ALAT & RUANG
:
a.
Setiap mahasiswa wajib
menjaga kebersihan
ruangan latihan.
Seusai latihan, kondisi
ruangan dikembalikan seperti semula
,
tidak boleh ada sampah tertinggal dalam ruang latihan.
b.
Sebelum kegiatan, ketua kelompok mengambil alat latihan dengan
menandatangani form peminjaman alat. Seusai kegiatan, mahasiswa
harus
mengembalikan alat yang dipergunakan untuk latihan
dalam keadaan bersih, baik, lengkap dan dikembalikan dalam
tempatnya.
c.
Mahasiswa tidak diperkenankan membuka lemari atau menggunakan
alat selain yang dipergunakan untuk latihan keterampilan saat itu.
d.
Di Skills Lab banyak peralatan medis dan manekin berbasis elektronik
dan mahal, dengan aturan penggunaan tertentu. Gunakan alat/
manekin yang disediakan sesuai dengan cara kerjanya.
e.
Bila tidak memahami cara kerjanya, mintalah bantuan petugas.
f.
Setiap mahasiswa wajib
menjaga keutuhan dan fungsi alat
dengan menggunakan alat sesuai standar pemakaian. Mahasiswa/
kelompok mahasiswa, yang akibat kelalaiannya menyebabkan
kerusakan/ kehilangan alat, diwajibkan untuk mengganti. Aturan
penggantian alat akan ditetapkan kemudian.
g.
Alat-alat dan media pembelajaran seperti VCD atau kaset hanya
diperkenankan untuk digunakan di tempat (Skills Lab) dan tidak boleh
dibawa keluar atau digandakan.
9
5.
KETENTUAN PENILAIAN
:
a.
Nilai Skills Lab akan diperhitungkan secara menyeluruh dari
nilai ujian
(tulis & OSCE) serta nilai
attitude
/ sikap selama latihan (mencakup :
kedisiplinan, cara berpakaian, konsentrasi/ perhatian pada latihan, sikap
terhadap dosen, staf Skills Lab, pasien simulasi, sesama teman maupun
c. Penentuan perlu tidaknya mahasiswa menjalani ujian ulang ditentukan setelah
penghitungan nilai akhir.
d. Ujian ulang :
a.
Kesempatan ujian ulang diberikan sebanyak 1 kali.
b.
Ujian ulang hanya diperuntukkan bagi mahasiswa yang belum lulus pada
ujian pertama.
c.
Mahasiswa yang tidak mengikut ujian pertama tidak diperbolehkan
mengikuti ujian ulang kecuali dengan alasan yang jelas.
d.
Nilai ujian ulang maksimal adalah 70 (B).
1) Mahasiswa yang gagal pada ujian ulang dinyatakan tidak lulus, dan dipersilakan mengambil kembali topic tersebut tahun depan dengan mengumpulkan fotokopi KRS topik yang diambil.
2) Mahasiswa yang terbukti melakukan kecurangan saat ujian akan diberi sangsi berupa pengurangan nilai sampai dengan pembatalan nilai (tidak lulus)
e.
Setiap pengumuman akan ditempel oleh pengelola di papan pengumuman
Skills Lab. Setiap mahasiswa diharap
aktif melihat sendiri pengumuman
10
f.
Pengelola Skills Lab
tidak mentolerir ketidakjujuran, kecurangan dan
pelanggaran tata tertib
selama kegiatan pembelajaran
g.
Pelanggaran terhadap peraturan Skills Lab akan dikenai sanksi berupa
teguran lisan
,
referat
,
pengurangan nilai
atau
pembatalan nilai
dan
dinyatakan
tidak lulus
.
11
PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)
Heru Sulastomo*, Arif Suryawan**, Ratna Kusumawati**, Yuliana Heri Suselo**, Niniek
Purwaningtyas*, Dono Indarto**, Sinu Andhi Jusup**, Balgis**, Kiyatno**
* Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ RSUD dr Moewardi Surakarta
**Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari pemeriksaan elektrokardiografi ini mahasiswa diharapkan
mampu:
1. Mengetahui anatomi dan fisiologi kelistrikan jantung.
2. Melakukan pemasangan elektrokardiografi.
3. Mengetahui morfologi elektrokardiografi.
4. Melakukan interpretasi elektrokardiografi normal.
5. Melakukan interpretasi elektrokardiografi patologis.
12
PENDAHULUAN
Pemeriksaan elektrokardiografi merupakan salah satu pemeriksaan penunjang
untuk membantu mendiagnosis penyakit jantung. Bekal pengetahuan yang harus dimiliki
mahasiswa sebelum mempelajari keterampilan Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
adalah :
1. Anatomi dinding dada dan jantung (ruang jantung, katub jantung, dan pembuluh
darah besar).
2. Fisiologi jantung (siklus jantung, sistem konduksi jantung, dan listrik jantung).
13
Jantung merupakan organ muskular yang terletak di rongga dada. Jantung terletak
di bagian depan dan diapit oleh kedua organ paru. Jantung memiliki bagian berbentuk
meruncing yang disebut apeks jantung, yang pada umumnya mengarah ke kiri bawah
tubuh. Organ jantung dilapisi di bagian luar oleh suatu membran yang disebut
perikardium. Sedangkan jantung sendiri sebagian besar tersusun dari otot jantung
(miokardium). Jantung memiliki empat rongga yaitu atrium dextra, atrium sinistra,
ventrikel dextra dan ventrikel sinistra. Antara bagian kanan dengan kiri dipisahkan oleh
sekat/septum sehingga darah pada satu sisi tidak bercampur dengan darah di sisi yang
lain.
B. DASAR-DASAR FISIOLOGI B.1. Sistem Konduksi Jantung
Secara umum jantung dibentuk oleh tiga jenis sel eksitasi :
- Sel pacemaker sebagai sumber biolistrik jantung
- Sel konduksi sebagai penghantar arus biolistrik jantung
- Sel otot jantung (miokardium) yang berfungsi untuk kontraksi
Komunikasi listrik pada jantung dimulai dengan potensial aksi pada sel autoritmik. Denyut
jantung bersumber dari sistem penghantar jantung khusus dan menyebar ke semua
bagian otot jantung melalui sistem ini. Struktur yang menyusun sistem penghantar
jantung yaitu nodus sinoatrial (nodus SA), nodus atrioventrikel (nodus AV), berkas his
(bundle of his) dan cabangnya, dan sistem purkinje. Pada keadaan normal nodus SA
14
Depolarisasi dimulai di nodus SA, sel autoritmik di atrium kanan yang berfungsi
sebagai picu jantung utama. Kemudian depolarisasi menyebar dengan cepat melalui
sistem hantar khusus serat autoritmik non-kontraktil. Suatu jaras internodal
menghubungkan nodus SA dengan nodus AV, suatu kelompok sel autorikmik di dekat
dasar atrium kanan. Dari nodus AV, depolarisasi menjalar ke ventrikel. Serat purkinje, sel
hantar khusus, meneruskan sinyal listrik dengan cepat di sepanjang berkas AV yang
disebut berkas his pada septum ventrikel. Di bagian awal septum, berkas AV terbagi dua
menjadi berkas cabang kanan dan kiri. Kedua cabang berkas berjalan menuju apeks
jantung dan selanjutnya terbagi menjadi cabang purkinje yang menyebar di antara sel-sel
15
B.2. Siklus Jantung
Proses depolarisasi teratur pada jantung memicu suatu kontraksi yang menyebar
melalui miokardium. Di setiap serabut otot, kontraksi dimulai tepat setelah depolarisasi.
Jantung berkontraksi dan berelaksasi selama satu siklus jantung. Setiap siklus jantung
memiliki dua fase yaitu diastolik dan sistolik. Atrium dan ventrikel tidak bersamaan ketika
mengalami kontraksi dan relaksasi. Penjelasan siklus jantung dapat dilihat pada gambar
16
B.3. Listrik Jantung dan Elektrokardiografi
Aktifitas listrik jantung merupakan potensial aksi serabut otot jantung. Dalam
teknik pemeriksaan klinik, kita tak dapat meletakkan suatu elektroda ekstraseluler pada
permukaan jantung, apalagi pemasangan mikroelektroda di dalam sel. Potensial aksi yang
ditimbulkan oleh aktifitas jantung cukup besar, sehingga dapat dihantarkan oleh
jaringan-jaringan sekeliling jantung sampai pada permukaan badan. Sehingga potensial aksi
tersebut dapat ditangkap oleh elektroda-elektroda yang dipasang di permukaan badan.
Jaringan sekitar jantung tersebut dinamakan “volume conductor”.
Impuls jantung menjalar ke bagian-bagian jantung menurut urutan tertentu secara
teratur. Ada kalanya bahwa satu bagian jantung aktif bersifat elektronegatif pada
permukaannya, sedangkan bagian lain yang belum terpacu menjadi elektropositif pada
17
bersifat elektropositif pada permukaan, sedang bagian-bagian lain masih dalam keadaan
terpacu dan bersifat elektronegatif.
Elektrokardiografi (EKG) adalah grafik yang merekam potensial listrik pada jantung
yang dihantarkan ke permukaan badan dan tercatat sebagai perbedaan potensial pada
elektroda-elektroda pada kulit. Perbedaan potensial ini terjadi karena proses eksitasi yang
tidak terjadi simultan pada seluruh jantung. Elektrokardiografi merepresentasikan aktivitas
listrik total pada jantung yang direkam pada permukaan tubuh. Hal yang harus diingat
adalah bahwa elektrokardiografi merupakan “gambaran” listrik suatu objek tiga dimensi.
B.4. Peristiwa Listrik pada Siklus Jantung
Setelah kita membahas listrik jantung dan siklus jantung, selanjutnya akan
membahas peristiwa listrik dalam hal ini gelombang listrik pada elektrokardiografi
dikaitkan dengan kontraksi atau relaksasi otot jantung secara umum. Peristiwa mekanik
pada siklus jantung sedikit tertinggal dibanding sinyal listrik jantung (kontraksi otot
jantung mengikuti potensial aksi). Hal ini menjadi alasan mengapa digunakan banyak lead
(sadapan). Siklus jantung dimulai saat atrium dan ventrikel dalam keadaan istirahat.
Sedangkan EKG diawali dengan depolarisasi atrium. Gambar berikut menjelaskan
keterkaitan peristiwa listrik (gelombang) EKG selama satu siklus kontraksi-relaksasi otot
18
C. CARA PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI C.1. Persiapan, kalibrasi
Persiapan probandus/pasien
a. Sebaiknya istirahat 15 mnt sebelum pemeriksaan.
b. Bila menggunakan perhiasan/logam supaya dilepas
c. Pasien diminta membuka baju bagian dada
d. Pasien dipersilakan tidur terlentang, posisi pemeriksa berada di sebelah kiri
pasien
e. Pasien diusahakan untuk tenang, bernafas normal, selama proses perekaman
19
f. Bersihkan daerah yang akan dipasang elektroda dengan kapas beralkohol
g. Oleskan pasta EKG pada elektroda untuk memperbaiki hantaran listrik.
h. Sebaiknya tidak merokok/makan 30 mnt sebelumnya
Untuk membaca/ interpretasi sebuah EKG, paling sedikit kita harus mempunyai data-data
tentang hal-hal di bawah ini:
a. Umur penderita: karena bentuk EKG normal pada bayi dan anak-anak sangat
berbeda dengan EKG normal orang dewasa.
b. Tinggi, berat dan bentuk badan: orang yang gemuk mempunyai dinding dada yang
tebal, sehingga amplitudo semua komplek EKG lebih kecil, sebab voltase
berbanding berbalik dengan kuadrat jarak elektroda dengan sel otot jantung.
c. Tekanan darah dan keadaan umum penderita: Hal ini penting apakah peningkatan
voltase pada komplek ventrikel kiri ada hubungannya dengan kemungkinan
hipertofi dan dilatasi ventrikel kiri.
d. Penyakit paru pada penderita: posisi jantung dan voltase dari komplek-komplek
EKG dapat dipengaruhi oleh adanya empisema pulmonum yang berat, pleural
effusion dan lain-lain.
e. Penggunaan obat digitalis dan derivatnya: akan sangat mempengaruhi bentuk
EKG. Maka misalnya diperlukan hasil EKG yang bebas dari efek, digitalis, perlu
dihentikan sekurang-kurangnya 3 minggu dari obat digitalis tersebut.
Persiapan kertas dan alat EKG :
1. Kertas grafik garis horizontal dan vertikal dengan jarak 1 mm.
2. Garis lebih tebal terdapat pada setiap 5 mm.
3. Garis horizontal menggambarkan waktu
1 mm = 0,04 detik
5 mm = 0,20 detik
4. Garis vertikal menggambarkan voltase
1 mm = 0,1 milivolt
10 mm = 1 milivolt
5. Kecepatan perekaman 25 mm/detik.
20
C.2. Lead (Sadapan)
Bila elektrokardiografi dihubungkan dengan dua titik pada tubuh, maka gambaran
spesifik dari tiap pasang hubungan ini disebut lead (sadapan). Jenis lead yang sering
digunakan pada EKG adalah:
a. Lead Ekstremitas Bipolar :
Einthoven, bapak EKG, pada th 1913 menerangkan bahwa dipol jantung dapat
digambarkan pada bidang frontal yang melalui jantung, dan seolah-olah terletak
dipusat daripada segitiga sama sisi, dimana dua sudut terletak sama tinggi di atas dan
puncak ada di bawah. Einthoven menggunakan tiga elektroda yang diletakkan pada
pergelangan tangan dan kaki (limb), sehingga terbentuk tiga lead ekstremitas bipolar
untuk merekam perbedaan potensial arus bioelektrik jantung.
Orientasi polaritas dari sumbu lead ekstremitas bipolar adalah sbb:
1) Lead I : dimana poll negatif dari elektrokardiografi dihubungkan dengan
pergelangan tangan kanan dan poll positif dihubungkan dengan pergelangan
21
2) Lead II : dimana poll negatif dari elektrokardiografi dihubungkan dengan
pergelangan tangan kanan dan poll positif dihubungkan dengan pergelangan kaki
kiri.
3) Lead III : dimana poll negatif dihubungkan dengan pergelangan tangan kiri dan
poll positif dengan pergelangan kaki kiri.
Dengan menggunakan tiga lead tersebut akan membentuk segitiga sama sisi
dengan posisi jantung di tengah. Telah dijelaskan sebelumnya bahwa tubuh
merupakan volume konduktor yang baik. Jadi lead I sebenarnya mengukur perbedaan
potensial dari semua arus bioelektrik jantung yang merambat horizontal. Demikian
pula lead II dan III masing-masing akan mengukur perbedaan potensial dari semua
arus bioelektrik jantung yang membentuk sudut 60° dari kuadran kiri atas ke kanan
bawah, dan dari kuadran kanan atas ke kiri bawah.
b. Lead Ekstremitas Unipolar :
Pada pencatatan ini 2 anggota dihubungkan dengan terminal tahanan listrik
negatif elektrokardiografi, sedangkan anggota ke 3 dihubungkan dengan terminal
tahanan listrik positif sehingga terdapatlah 3 macam lead:
a. aVR = bila terminal positif dihubungkan dengan lengan kanan
b. aVL = bila terminal positif dihubungkan dengan lengan kiri
22
c. Lead Prekordial
Pemeriksaan EKG juga memerlukan pemasangan lead pada dinding depan dada di
atas jantung. Lead ini dihubungkan dengan terminal positif pada elektrokardiografi,
dan elektroda negatif atau disebut pula elektroda indifferens biasanya dihubungkan
melalui tahanan listrik pada lengan kanan, lengan kiri dan kaki kiri bersamaan. Pada
elektroda indifferens ini dibuat selalu berpotensial nol (0).
Pemasangan lead hanya dengan satu elektroda yang aktif, dinamakan unipolar
lead. Dibedakan 6 macam lead prekordial, yaitu:
V1 = elektroda positif pada spatium intercostale (s.i.c) IV lateral linea sternalis
kanan
V2 = elektroda positif pada s.i.c. IV lateral linea sternalis kanan
V3 = antara V2 dan V4
V4 = elektroda positif pada s.i.c V pada linea medio klavikularis kiri
V5 = elektroda positif pada s.i.c V pada linea aksilaris anterior kiri
23
C.3. Pemasangan dan Perekaman EKG
Setelah pasien dan mesin EKG dipersiapkan, selanjutnya dilakukan tahapan sbb:
1. Pasang elektroda sesuai dengan lead masing-masing
1) Lead ekstremitas bipolar dan unipolar
Lead I, II dan III dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri serta
pergelangan kaki kanan dan kiri
2) Pergelangan tangan kanan dipasang elektroda yang berwarna merah. Pergelangan tangan kiri dipasang elektroda yang berwarna kuning.
Pergelangan kaki kanan dipasang elektroda yang berwarna hitam.
Pergelangan kaki kiri dipasang elektroda yang berwarna hijau
a. Lead prekordial
1) Pasang lead V1 pada spatium intercostale IV lateral linea sternalis kanan
2) Pasang lead V2 pada spatium intercostale IV lateral linea sternalis kiri
3) Pasang lead V3 di antara V2 dan V4
4) Pasang lead V4 pada spatium intercostale V linea medio klavikularis kiri
5) Pasang lead V5 pada spatium intercostale V linea aksilaris anterior kiri
6) Pasang lead V6 pada spatium intercostale V linea aksilaris media kiri 2. Tekan tombol ID (Cardimax®)
a. Isian untuk nomer ID: arahkan kursor ke tulisan ID kemudian tekan enter
kemudian tekan ↑ atau ↓
b. Isian untuk umur: arahkan kursor pada tulisan umur kemudian tekan enter
24
c. Isian untuk jenis kelamin: arahkan kursor pada tulisan SEX kemudian tekan
enter kemudian tekan → atau ←
d. Apabila tersedia komputer dan bisa disambungkan, isikan nama probandus.
3. Pilih mode auto/manual kemudian tekan enter kemudian tekan mode lagi untuk
keluar
a. Auto : tekan start tunggu sampai tercetak semua lead dan kesimpulan
interpretasi hasil EKG
b. Manual : tekan start untuk merekam satu persatu setiap lead secara manual
kemudian tekan stop
4. Hasil akan terekam pada kertas EKG. Lakukan interpretasi hasil EKG tersebut
5. Lepas semua lead dan bersihkan sisa pasta EKG dengan kapas beralkohol
25
KETERANGAN :
- Gelombang P: aktivasi atrium.
Lebar < 0,12 detik
Tinggi < 0,3 milivolt
Selalu positif di lead II dan negatif di lead aVR
- Interval PR: durasi konduksi AV
Dari awal gelombang P hingga awal kompleks QRS
Durasi normal 0,12–0,20 detik
- Kompleks QRS: aktivasi ventrikel kanan dan kiri
Lebar 0,06–0,12 detik
Panjang bervariasi di antara tiap lead
Gelombang Q defleksi negatif pertama Gelombang R defleksi positif pertama
Gelombang S defleksi negatif setelah gelombang R
- Durasi kompleks QRS: durasi depolarisasi otot ventrikel
- Interval PP: durasi siklus atrium
- Interval RR: durasi siklus ventrikel
- Interval QT: durasi depolarisasi dan repolarisasi ventrikel
- Segmen ST
Dari akhir gelombang S hingga awal gelombang T
Normal: isoelektrik
26
seterusnya melalui berkas His cabang His kiri dan kanan jaringan Purkinye akhirnya ke serabut otot ventrikel. Disini nodus SA menjadi pacemaker utama dan
pacemaker lain yang terletak lebih rendah tidak berfungsi. Apabila nodus SA terganggu
maka fungsi sebagai pacemaker digantikan oleh pacemaker yang lain.
Irama jantung normal demikian dinamakan irama sinus yaitu iramanya teratur, dan tiap gelombang P diikuti oleh kompleks QRS. Irama sinus merupakan irama yang normal dari jantung dan nodus SA sebagai pacemaker. Jika irama jantung
ditimbulkan oleh impuls yang berasal dari pacemaker yang terletak di luar nodus SA
disebut irama ektopik.
Adanya perubahan-perubahan yang ringan dari panjang siklus masih dianggap
irama sinus yang normal. Akan tetapi apabila variasi antara siklus yang paling panjang
dan paling pendek melebihi 0,12 detik maka perubahan irama ini dinamakan sinus aritmia.
a. Irama Sinus
27
c. Atrial Fibrillation (AF)
d. Ventricular Tachycardia (VT)
e. Ventricular Fibrillation (VF)
28
2) Frekuensi : a. Reguler
Menghitung frekuensi jantung jika irama jantung teratur (reguler) :
i. 1500 dibagi dengan jumlah kotak kecil antara R-R interval atau P-P interval.
ii. 300 dibagi jumlah kotak besar antara R-R interval atau P-P interval.
iii. 60 dibagi dengan jumlah waktu dalam detik antara R-R interval atau P-P
interval.
b. Irreguler
Menghitung frekuensi jantung jika irama jantung tidak teratur (irreguler) :
sejumlah R-R interval atau P-P interval dibagi dengan jumlah kotak dari
sejumlah R-R interval atau P-P interval dikalikan 1500.
Frekuensi jantung pada orang dewasa berkisar antara 60 sampai 100 kali/menit.
Sinus takikardia ialah irama sinus dimana frekuensi jantung pada orang
dewasa lebih dari 100 denyut/menit, pada anak-anak lebih dari 120/menit dan
pada bayi lebih dari 150 denyut/menit.
Sinus bradikardia ialah irama sinus dengan frekuensi jantung kurang dari
60 denyut/menit.
3) Aksis :
Yang dimaksud dengan posisi jantung dalam elektrokardiografi adalah posisi listrik
dari jantung pada waktu berkontraksi dan bukan dalam arti posisi anatomis. Pada
pencatatan EKG kita akan mengetahui posisi jantung terhadap rongga dada. Di bawah
ini adalah gambar aksis normal, right axis deviation (RAD) , dan left axis deviation
29
Pada beberapa kondisi dapat terjadi perputaran jantung pada aksis longitudinal, yaitu:
a) Jantung berputar ke kiri atau searah jarum jam (clock wise rotation=CWR)
Arah perputaran ini dilihat dari bawah diafragma ke arah kranial. Pada keadaan
ini ventrikel kanan terletak lebih ke depan, sedang ventrikel kiri lebih ke
belakang. Ini dapat dilihat pada lead prekordial dengan memperhatikan
transitional zone, di mana pada keadaan normal terletak pada V3 dan V4
(transitional zone = R/S = 1/1). Pada clock wise rotation transitional zone lebih
ke kiri, yaitu pada V5 dan V6.
b) Jantung berputar ke kanan atau berlawanan dengan arah jarum jam (counter
30
Pada keadaan ini ventrikel kiri terletak lebih ke depan, sedang ventrikel kanan
lebih ke belakang. Pada counter clock wise rotation nampak transitional zone
pindah ke kanan, yaitu V1 atau V2.
4) Gelombang P :
a. Durasi gelombang P normal
Gelombang P: ialah suatu defleksi/ penyimpangan yang disebabkan oleh
proses depolarisasi atrium.Terjadinya gelombang P adalah akibat depolarisasi
atrium menyebar secara radial dari nodus SA ke nodus AV (atrium conduction
time). Gelombang P yang normal memenuhi kriteria sbb:
31
b. tinggi atau amplitudo tidak lebih dari 3 mm
c. biasanya defleksi ke atas (positif) pada lead-lead I, II, aVL dan V3-V6
d. biasanya defleksi ke bawah (negatif) pada aVR, sering pula pada V1 dan
kadang-kadang V2
b. Gelombang P mitral dan P pulmonal
5) Interval PR:
Interval P-R: atau lebih teliti disebut P-Q interval, diukur dari permulaan timbulnya gelombang P sampai permulaan kompleks QRS. Ini menunjukkan
lamanya konduksi atrio ventrikuler di mana termasuk pula waktu yang diperlukan
untuk depolarisasi atrium dan bagian awal dan repolarisasi atrium. Repolarisasi
atrium bagian akhir terjadi bersamaan waktunya dengan depolarisasi ventrikuler.
32
6) Segmen PR:
Segmen P-R adalah jarak antara akhir gelombang P sampai permulaan
kompleks QRS. Dalam keadaan normal segmen PR berada dalam garis isoelektrik atau
sedikit depresi dengan panjang tidak lebih dari 0,8 mm. Segmen P-R ini
menggambarkan delay of exitation pada nodus AV (atau kelambatan transmisi impuls
pada nodus AV).
7) Kompleks QRS:
Yang perlu diperhatikan pada kompleks QRS adalah:
a. Durasi kompleks QRS:
Menunjukkan waktu depolarisasi ventrikel (total ventricular depolarization
time), diukur dari permulaan gelombang Q (atau permulaan R bila Q tak tampak),
sampai akhir gelombang S. Nilai normal durasi kompleks QRS adalah 0,08-0,10
detik. V.A.T atau disebut juga intrinsic deflection ialah waktu yang diperlukan bagi
impuls melintasi miokardium atau dari endokardium sampai epikardium, diukur dari
awal gelombang Q sampai puncak gelombang R. V.A.T tidak boleh lebih dari 0,03
detik pada V1 dan V2, dan tidak boleh lebih dari 0,05 pada V5 dan V6.
b. Gelombang Q patologis
Gelombang Q patologis merupakan tanda suatu infark miokard lama. Tanda
gelombang Q patologis yaitu lebarnya melebihi 0,04 detik dan dalamnya melebihi
sepertiga dari tinggi gelombang R pada kompleks QRS yang sama. Karena
gelombang Q patologis menunjukkan letak infark miokard, maka untuk
mendiagnosis infark miokard lama harus melihat gelombang Q patologis
sekurang-kurangnya pada dua lead yang berhubungan. Contoh: diagnosis infark miokard
lama inferior dapat ditegakkan apabila ditemukan gelombang Q patologis pada
33
8) Segmen S-T :
Segmen S-T disebut juga segmen Rs-T, ialah pengukuran waktu dari akhir kompleks QRS sampai awal gelombang T. Ini menunjukkan waktu di mana kedua
ventrikel dalam keadaan aktif (excited state) sebelum dimulai repolarisasi. Titik
yang menunjukkan di mana kompleks QRS berakhir dan segmen S-T dimulai, biasa
disebut J point. Segmen S-T yang tidak isoelektrik (tidak sejajar dengan segmen
P-R atau garis dasar), naik atau turun sampai 2 mm pada lead prekordial (dr.R.
Mohammad Saleh menyebutkan 1 mm di atas atau di bawah garis) dianggap tidak
normal. Bila segmen ST naik disebut S-T elevasi dan bila turun disebut S-T depresi,
keduanya merupakan tanda penyakit jantung koroner. Panjang segmen S-T normal
antara 0,05-0,15 detik (interval ST).
34
a. Isoelektrik :
b. ST elevasi dan ST depresi
35
9) Gelombang T :
Gelombang T ialah suatu defleksi yang dihasilkan oleh proses repolarisasi
ventrikel jantung. Panjang gelombang T biasanya 0,10-0,25 detik.
Pada EKG yang normal maka gelombang T adalah sbb :
- positif di lead I dan II, dan mendatar, bifasik atau negatif di lead III
- negatif di aVR, dan positif, negatif atau bifasik pada aVL atau aVF.
36
10) Gelombang U :
Gelombang U biasanya mengikuti gelombang T, belum diketahui dihasilkan oleh
proses apa. Gelombang U adalah defleksi yang positif dan kecil setelah gelombang T
sebelum gelombang P, juga dinamakan after potensial. Gelombang U yang negatif selalu
abnormal.
11) Interval Q-T
Interval Q-T diukur mulai dari permulaan gelombang Q sampai pada akhir
gelombang T, menggambarkan lamanya proses listrik saat sistolik ventrikel (duration of
electrical systole) atau depolarisasi ventrikel dan repolarisasinya. Interval Q-T ini
berubah-ubah tergantung frekuensi jantung, jadi harus dikoreksi sesuai frekuensi jantungnya
(Q-Tc). Untuk koreksi ini menggunakan normogram yang memberikan Q-Tc untuk frekuensi
jantung 60x/menit. Q-Tc normal pada laki-laki tidak boleh lebih dari 0,42 detik dan pada
wanita tidak boleh lebih dari 0,45 detik (dr.R. Mohammad Saleh mengatakan 0,35-0,44
detik).
12) Lain-lain :
a. VES=Ventricular Extra Systole (PVC=Premature Ventricular Contraction)
37
E. DAFTAR PUSTAKA
Baltazar, R.F., (2013). Basic and Bedside Electrocardiography. Baltimore,MD :
Lippincott Williams & Wilkins.
Guyton, A.C dan Hall. J.E (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta :
EGC.
Kabo, P dan Karim, S (2007). EKG dan Penanggulangan Beberapa Penyakit
Jantung untuk Dokter Umum. Jakarta : FK UI.
38
CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN EKG
No Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot Skor 0 1 2
1. Menjelaskan pada pasien pemeriksaan yang akan
dilakukan
1
2. Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan 1
3. Persiapan probandus/pasien 1
a.
Bila menggunakan perhiasan/logam supaya dilepasb.
Pasien diminta membuka baju bagian dadac.
Pasien disuruh tidur terlentang, posisi dokter di kiri pasiend.
Pasien diusahakan untuk tenang, bernafas tenang, selama proses perekaman tidak boleh bicarae.
Bersihkan daerah yang akan dipasangelektroda dengan kapas beralkohol
f.
Oleskan pasta EKG pada elektroda untuk menghindari kemungkinan terjadinya syok listrik4. Memasang Lead ekstremitas bipolar dan unipolar 2
5. Memasang Lead prekordial 3
a)
Pasang lead V10 tidak dilakukan sama sekali atau dilakukan tetapi salah
1 dilakukan tidak sempurna
2 dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan)
39
22
CHECK LIST PENILAIAN INTERPRETASI EKG
Nama Mahasiswa : ……… Nama Penguji : ……….
NIM : ………. Tanda tangan : ……….
No Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot Skor 0 1 2
1. Frekuensi denyut jantung 3
2. Irama jantung 3
14. Kesimpulan interpretasi 3
Keterangan :
0 tidak dilakukan sama sekali atau dilakukan tetapi salah 1 dilakukan tidak sempurna
2 dilakukan dengan sempurna,
NB : bila aspek tidak dilakukan mahasiswa karena tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan, item penilaian dikosongkan. Pembagi disesuaikan dengan item yang
dinilai (ITEM YANG DINILAI HANYA 5 ITEM DARI 14 ITEM)
