Lampiran 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program
magister yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Profil
skor Nugent berdasarkan pewarnaan Gram pada pasien Vaginosis
Bakterial.”
Vaginosis Bakterial (VB) adalah suatu gangguan pada ekosistem vagina,
dimana ditandai dengan pergeseran flora normal vagina menjadi flora normal
bakteri yang lain dan pertumbuhan bakteri anaerob yang berlebihan, disertai
dengan hilangnya keasaman vagina normal. Vaginosis bakterial merupakan
penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita
usia reproduktif.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui profil skor Nugent
berdasarkan pewarnaan Gram pada pasien vaginosis bakterial. Adapun manfaat
dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan kita mengenai vaginosis
bakterial yang dapat mempengaruhi timbulnya gangguan pada ekosistem vagina
dimana ditandai dengan timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap. Jika
Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya
vagina. Pengambilan sekret vagina dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman
menggunakan kapas swab. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya
gangguan setelah dilakukan pemeriksaan ini maka Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 0811652600.
Sekret vagina yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di
Laboratorium Klinik Prodia Medan untuk dilakukan pemeriksaan pewarnaan
Gram. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak
(menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Ibu/Kakak/Adik/
Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani
formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Ketidakikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini tidak
mempengaruhi status Ibu/Kakak/Adik/Saudari sebagai pasien.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya.
Terima kasih
Lampiran 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur :
………
Alamat :
………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama :
………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur :
………
Alamat :
………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2014
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Liza Arianita) ( )
Lampiran 3.
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Usia :
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Frekwensi melakukan hubungan seksual : x/hari, x/minggu,
x/bulan
Riwayat pemakaian douching : x/hari, x/minggu,
x/bulan
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN VENEREOLOGIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram
PEMERIKSAAN HASIL
MIKROBIOLOGI
Pengecatan Gram Bahan : sekret vagina
Batang Gram positif besar : Batang Gram negatif kecil dan variabel : Batang bengkok Gram negatif/ batang : Gram-variabel : Lainnya : Skor Nugent :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
Lampiran 4.
MASTER TABEL
Karakteristik Dasar sampel penelitian
Pewarnaan Gram
No Inisial Umur
(Thn) Pendidikan Pekerjaan
49 EAP 34 SMA PNS Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1) 8
50 RS 34 SD IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1) 8
51 ES 30 SMP IRT Menikah 8 + 1+(skor 3) 3+(skor 3) 1+(skor 1) 7
52 MY 35 SMA IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+(skor 2) 9
53 FR 38 SMA PNS Menikah 8 + 0(skor 4) 3+(skor 3) 1+(skor 1) 8
54 TS 32 SMA IRT Menikah 10 + 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+(skor 2) 9
55 IH 26 SMA IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+(skor 2) 9
56 N 30 SMA IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1) 8
57 AS 25 SMA IRT Menikah 8 + 1+(skor 3) 3+(skor 3) 4+(skor 2) 8
58 K 39 SMA IRT Menikah 8 + 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1) 9
59 HP 29 SMP IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 3+(skor 3) 2+(skor 1) 8
60 MS 28 SMA IRT Menikah 10 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 2+(skor 1) 9
61 RR 29 SMP IRT Menikah 8 - 2+(skor 2) 4+(skor 4 ) 4+(skor 2) 8
Lampiran 5.
Statistic Std. Error
Umur Mean 35,13 ,801
95% Confidence Interval for Mean
Interquartile Range 9
Skewness ,309 ,304
Kurtosis -,802 ,599
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic Df Sig. Statistic df Sig.
Umur ,115 62 ,042 ,967 62 ,091
Frequency Table
Batang Gram Positif Besar (Lactobacillus)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel (Gardnerella dan anaerob)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel
Frequency Percent Valid Percent
Lampiran 7
RIWAYAT HIDUP
I. Identitas
Nama : dr. Liza Arianita
Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 09 Januari 1977
Alamat : Jl. Beo Indah No. 41 Medan
Telp : 0811652600
II. Riwayat Pendidikan
1982-1988 : SDN N0. 101972 PTP V Sei Putih
1988-1991 : SMP Yayasan Pendidikan Anak Karyawan
(YPAK) PTP V Sei Karang
1991-1994 : SMA SWASTA HARAPAN Medan
1994-2002 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Sumatera Utara Medan
2010-sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Medan
III. Keanggotaan Profesi
2002-sekarang : Anggota IDI Medan
