PRAKUALIFIKASI Raperda Pansela

(1)

Dokumen Prakualifikasi Jasa Konsultansi Badan Usaha

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor : 2.a/ PAN/ TR/ II/ 2012

Tanggal : 14 Februari 2012

untuk

Pengadaan

PENYUSUNAN NASKAH AKAD EM IS D AN RAPERD A

KAW ASAN PANTAI SELATAN

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan:

D inas PUP- ESD M Provinsi D .I. Yogyakarta

(2)

D AFTAR

ISI

BAB I. UM UM ... 1

BAB II. PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI ... 2

BAB III. INSTRUKSI KEPAD A PESERTA (IKP) ... 3

A. UM UM ... 3

1. PESERTA KUALIFIKASI ... 3

2. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISM E (KKN) SERTA PENIPUAN ... 3

3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ... 3

4. SATU DOKUM EN KUALIFIKASI TIAP PESERTA ... 4

B. DOKUM EN KUALIFIKASI ... 4

5. ISI DOKUM EN KUALIFIKASI ... 4

6. BAHASA DOKUM EN KUALIFIKASI ... 4

7. PERUBAHAN DOKUM EN KUALIFIKASI ... 4

8. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ... 5

9. BIAYA KUALIFIKASI ... 5

C. PENYIAPAN DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5

10.PENGISIAN DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5

11.BENTUK DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5

D. PEM ASUKAN DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5

12.PEM ASUKAN DOKUM EN KUALIFIKASI... 5

13.DOKUM EN KUALIFIKASI TERLAM BAT ... 5

E. EVALUASI KUALIFIKASI ... 6

14.KERAHASIAAN PROSES ... 6

15.EVALUASI KUALIFIKASI ... 6

16.PEM BUKTIAN KUALIFIKASI ... 6

F. HASIL KUALIFIKASI ... 6

17.PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ... 6

18.PENGUM UM AN HASIL KUALIFIKASI ... 6

19.SANGGAHAN ... 7

20.KUALIFIKASI ULANG ... 7

21.UNDANGAN KEPADA PESERTA KUALIFIKASI YANG LULUS... 7

BAB IV. LEM BAR D ATA KUALIFIKASI (LDK) ... 8

BAB V. PAKTA INTEGRITAS ... 11

BAB VI. FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI ... 13

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI ... 19

(3)

Dokumen Prakualifiksi Jasa Konsultansi Badan Usaha

BAB I. UM UM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Per atur an Pr esiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa Pemer intah.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini diper gunakan penger tian, istilah dan singkatan sebagai ber ikut :

-

Jasa Konsultansi : jasa layanan pr ofesional yang membutuhkan keahlian ter tentu

diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (br ainw ar e);

-

HPS : Har ga Per kir aan Sendiri;

-

Kemitraan/

Kerja Sama Operasi(KSO)

: ker jasama usaha antar penyedia yang masing- masing pihak mempunyai hak, kew ajiban dan tanggung jaw ab yang jelas ber dasar kan per janjian ter tulis;

-

LDK : Lembar Data Kualifikasi;

-

Pokja ULP : Kelompok Ker ja ULP yang ber fungsi untuk melaksanakan

Pengadaan Bar ang/ Jasa.

C.Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum;

2. Pengumuman Pr akualifikasi; 3. Instr uksi Kepada Peser ta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas;

6. For mulir Isian Kualifikasi;

7. Petunjuk Pengisian For mulir Isian Kualifikasi; 8. Tata Car a Evaluasi Kualifikasi.

D.Pengadaan melalui pr akualifikasi ini dibiayai dar i sumber pendanaan yang ter cantum dalam LDK.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan pr akualifikasi melalui alamat w ebsite yang ter cantum dalam LDK, papan pengumuman r esmi untuk masyar akat dan Por tal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

(4)

Dokumen Prakualifiksi Jasa Konsultansi Badan Usaha

BAB II. PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI

PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI

Nomor : 1.b/ PAN/ TR/ II/ 2012

Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi pada Bidang Tata Ruang,

Dinas PUP-ESDM

akan

melaksanakan Pr akualifikasi untuk paket peker jaan jasa konsultansi sebagai ber ikut :

1. Paket Pekerjaan

Nama paket peker jaan : Penyusunan Naskah Akademis dan Raper da Kaw asan Pantai Selatan

Lingkup peker jaan : Ter susunnya Naskah Akademis dan Raper da Kaw asan Pantai Selatan.

Nilai total HPS : Rp 206.437.000,- (dua ratus enam juta empat ratus tiga puluh tujuh ribu rupiah)

Sumber pendanaan : APBD Dinas PUP- ESDM Tahun Anggar an : 2012

2. Persyaratan Peserta

Menyerahkan foto Copy Sertifikasi Badan Usaha Bidang : Bidang Tata Lingkungan, Sub Bidang

Jasa Perencanaan Urban

3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi:

Har i/ Tanggal :

Selasa 14 Februari s.d. Rabu 22 Februari 2012

Waktu

: - Senin s/d Kamis, Pukul 8:00 s/d 15:00 WIB

- Jum’at, Pukul 8:00 s/d 13:30 WIB.

Tempat dan Alamat

: Bidang Tata Ruang

Dinas PUP-ESDM Provinsi DIY

Jl. Bumijo No. 5 Yogyakarta

Pengambilan dokumen pr a kualifikasi dapat di unduh melalui LPSE Pr ovinsi DIY (epr oc.jogjakar ta.go.id.)

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Yogyakar ta, 14 Febr uar i 2012

Ketua Panitia Pengadaan

Dar w anta, ST

NIP. 195905191993031001

(5)

BAB III. INSTRUKSI KEPAD A PESERTA (IKP)

A. Umum

2.1Peser ta dan pihak yang ter kait dengan pengadaan ini ber kew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai ber ikut:

a. ber usaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan car a apapun, untuk memenuhi keinginan peser ta yang ber tentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/ atau per atur an per undang- undangan;

b. melakukan per sekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengur angi/ menghambat/ memper kecil, meniadakan per saingan yang sehat dan/ atau mer ugikan pihak lain;

c. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen dan/ atau keter angan lain yang tidak benar untuk memenuhi per syar atan dalam Dokumen Kualifikasi.

2.2Peser ta yang ter bukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi- sanksi sebagai berikut: a. sanksi administr atif, seper ti digugur kan dar i proses kualifikasi,

atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secar a per data; dan/ atau

d. pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang.

2.3Pengenaan sanksi dilapor kan oleh Pokja ULP kepada PA/ KPA.

3. Larangan

Pertentangan Kepentingan

3.1Lar angan per tentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin per ilaku dan tindakan tidak mendua dar i par a pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan per annya. Oleh kar ena itu yang ber sangkutan tidak boleh memiliki/ melakukan per an ganda atau ter afiliasi.

3.2Per an ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 diatas antar a lain meliputi:

a. seor ang anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is suatu badan usaha dilar ang mer angkap sebagai anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama;

b. dalam Peker jaan Konstr uksi, konsultan per encana ber tindak sebagai pelaksana peker jaan atau konsultan pengaw as peker jaan yang dir encanakannya, kecuali dalam pelaksanaan Kontr ak Ter ima Jadi (turn key contr act) dan Kontr ak Pengadaan Peker jaan Ter integr asi.

(6)

Bar ang/ Jasa dan ber saing dengan perusahaan lainnya, dilar ang mer angkap sebagai anggota ULP/ Pejabat Pengadaan atau pejabat yang ber wenang menentukan pemenang Seleksi.

3.3afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atas adalah keter kaitan hubungan, baik antar peserta, maupun antar a peser ta dengan PPK dan/ atau anggota Pokja ULP, antar a lain meliputi: a. hubungan keluar ga kar ena per kaw inan dan ketur unan sampai

dengan der ajat kedua, baik secar a hor izontal maupun ver tikal; b. PPK dan/ atau anggota Pokja ULP baik langsung maupun tidak

langsung mengendalikan atau menjalankan per usahaan peser ta;

c. hubungan antar a 2 (dua) per usahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dar i 50% (lima puluh per ser atus) pemegang saham dan/ atau salah satu pengurusnya sama.

3.4Pegaw ai K/ L/ D/ I dilar ang menjadi peser ta kecuali cuti di luar kemitr aan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.

4.2Setiap peserta yang ter masuk dalam kemitr aan dilar ang menjadi peser ta baik secar a sendir i maupun anggota kemitr aan yang lain pada paket peker jaan yang sama.

B. Dokumen Kualifikasi

5. Isi Dokumen

Kualifikasi

5.1Peser ta ber kew ajiban memer iksa keselur uhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya mer upakan r esiko peser ta.

5.2Peser ta dapat meminta penjelasan secar a ter tulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi.

6. Bahasa D okumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta selur uh kor espondensi tertulis dalam pr oses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

7. Perubahan

D okumen Kualifikasi

7.1Sebelum batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak ter pisahkan dar i Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peser ta.

(7)

11. Bentuk

Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 3 (tiga) r angkap, yang ter diri dar i: dokumen asli 1 (satu) r angkap dan salinannya 2 (dua) r angkap ser ta ditandai “ ASLI” dan “ REKAM AN” . Jika ter dapat ketidaksesuaian antar a dokumen asli dan r ekaman maka dokumen asli yang ber laku.

D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi

12. Pemasukan

12.1 Dokumen Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “D okumen Kualifikasi” dan nama paket peker jaan, nama dan alamat peser ta, ser ta disampaikan kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

12.2 Peser ta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada pokja ULP sesuai jadw al yang ditetapkan dalam LDK.

12.3 Peser ta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos/ jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diter ima Pokja ULP sesuai jadw al yang ditetapkan dalam LDK.

12.4 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pengir iman, maka sampul penutup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket peker jaan dan alamat Pokja ULP.

13. D okumen

Kualifikasi Terlambat

13.1 Setiap Dokumen Kualifikasi yang diter ima oleh Pokja ULP setelah batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi ditolak. Pokja ULP seger a member itahukan kepada peser ta yang

8. Berlakunya

Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya ber laku untuk paket peker jaan yang disebut dalam LDK.

9. Biaya Kualifikasi 9.1Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi

ini.

9.2Pokja ULP tidak ber tanggung jaw ab atas ker ugian apapun yang ditanggung oleh peser ta.

C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi

10. Pengisian D okumen Kualifikasi

10.1 Peser ta ber kew ajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integr itas dan For mulir Isian Kualifikasi.

10.2 Pakta Integr itas dan For mulir Isian Kualifikasi har us ditandatangani oleh :

a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;

b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau perubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);

c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

(8)

ber sangkutan untuk mengambil kembali selur uh Dokumen Kualifikasi disertai dengan bukti ser ah terima.

13.2 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pengir iman, maka segala r isiko keter lambatan dan ker usakan dokumen menjadi r isiko peserta.

E. Evaluasi Kualifikasi

14. Kerahasiaan

Proses

Infor masi yang ber kaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada par a peser ta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.

15. Evaluasi Kualifikasi

15.1 Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter diri dar i:

a. penilaian Per syar atan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan

b. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

15.2 Pakta Integr itas telah diisi, ditandatangani dan dilampir kan dalam Dokumen Isian Kualifikasi.

15.3 Tata Car a Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

16. Pembuktian

Kualifikasi

16.1 Ter hadap peser ta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.

16.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang ber wenang dan meminta salinannya.

16.3 Pokja ULP melakukan klar ifikasi dan/ atau ver ifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

16.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peser ta digugur kan, badan usaha dan/ atau pengur usnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi

17. Penetapan Hasil

Kualifikasi

17.1 Semua peser ta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (shor t list), untuk Seleksi Seder hana paling kur ang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peser ta dar i daftar peser ta yang telah lulus pembuktian kualifikasi ber dasar kan ur utan ter baik..

17.2 Apabila peser ta yang lulus pembuktian kualifikasi, untuk Seleksi Seder hana kur ang dar i 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal..

18. Pengumuman

Hasil Kualifikasi

(9)

w ebsite yang ter cantum dalam LDK dan papan pengumuman resmi

untuk masyar akat.

19. Sanggahan 19.1 Peser ta dapat menyampaikan sanggahan ter tulis kepada Pokja

ULP dalam w aktu 5 (lima) har i ker ja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti ter jadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/ KPA, dan APIP K/ L/ D/ I yang ber sangkutan.

19.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secar a sendir i- sendir i maupun ber sama- sama dengan peserta lain apabila ter jadi penyimpangan pr osedur meliputi:

a. penyimpangan ter hadap ketentuan dan pr osedur yang diatur dalam Per atuan Pr esiden ini dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;

b. r ekayasa ter tentu sehingga menghalangi ter jadinya per saingan usaha yang sehat; dan/ atau

c. penyalahgunaan w ew enang oleh Pokja ULP dan/ atau pejabat yang ber w enang lainnya.

19.3 Pokja ULP w ajib member ikan jaw aban tertulis atas semua sanggahan selambat- lambatnya 5 (lima) har i ker ja setelah mener ima sur at sanggahan.

19.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal.

19.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.

19.6 Tidak ada sanggahan banding dalam pr oses pr akualifikasi.

20. Kualifikasi Ulang

20.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kur ang dar i 3 (tiga) untuk Seleksi Seder hana maka dilakukan pengumuman ulang pr akualifikasi untuk mencar i peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peser ta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak per lu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

20.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peser ta yang lulus kualifikasi ber jumlah kur ang dar i 3 (tiga) untuk Seleksi Seder hana maka pr oses seleksi dilanjutkan.

21. Undangan

kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus

(10)

Dokumen Prakualifikasi

Kualifikasi ini hanya ber laku untuk paket peker jaan Penyusunan Naskah Akademis dan Raper da Kaw asan Pantai Selatan.

D. Penyampaian

1.

for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:

b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau perubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak mew akili per usahaan yang beker ja sama.

2.

menyampaikan per nyataan/ pengakuan ter tulis bahw a badan

usaha yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak bangkr ut, dan tidak sedang dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);

5.

memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia

jasa konsultansi dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemerintah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak;

6. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:

(11)

Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan perusahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut; dan b. penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5

dilakukan ter hadap seluruh peser ta yang ter gabung dalam Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan;

7. untuk peker jaan kompleks dapat memiliki ser tifikat manajemen mutu ISO atau per syar atan lain seper ti per alatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman ter tentu;

8. bagi peserta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama oper asi, maka per janjian kemitr aan/ ker ja sama oper asi w ajib di akta notariskan;

9. peser ta har us memiliki sur at izin usaha jasa konstr uksi Bidang

Tata Lingkungan, Sub Bidang Jasa Perencanaan Urban;

10.

memiliki pengalaman pada peker jaan Tata Lingkungan, Sub

Bidang Jasa Per encanaan Ur ban, dengan total bobot penilaian sebesar 40%, ter diri dar i :

a. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 20%;

b. Nilai kontr ak tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 20%;

11.

memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahlian: Ahli

M adya Per encanaan W ilayah, Ahli M uda Hukum, Ahli M uda penilaian sebesar 2,50 %;

2) 1 or ang tenaga ahli M uda Hukum bobot penilaian penilaian sebesar 5,00 %;

2) 1 or ang tenaga ahli M uda Hukum bobot penilaian sebesar 5,00 %;

(12)

4) 1 or ang tenaga ahli M uda Geologi bobot penilaian sebesar 5,00 %.

5) 1 or ang tenaga ahli M uda Geogr afi/ Pemetaan bobot penilaian sebesar 5,00 %

6) 1 or ang tenaga ahli M uda Lingkungan bobot penilaian sebesar 5,00 %.

7) 1 or ang tenaga ahli M uda Par iw isata bobot penilaian sebesar 5,00 %.

8) 1 or ang tenaga ahli M uda Sipil bobot penilaian sebesar 5,00 %.

12.

M emiliki kemampuan menyediakan fasilitas / per alatan /

per lengkapan untuk melaksanakan peker jaan jasa konsultansi ini, yaitu:

-

Kantor

-

Komputer Gr afis

-

Pr inter

(13)

BAB V. PAKTA I NTEGRI TAS

[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitr aan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : __________[ nama w akil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [di isi nomor KTP/ SIM / Paspor ]

Jabatan : __________

Ber tindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi__________________[pilih yang sesuai dan

cantumkan nama]

Beker jasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi_________ [bagi badan usaha yang ber mitr a]

dal am r angka pengadaan Peker jaan Penyusunan Naskah Akademi s dan Raper da Kaw asan Pantai Sel atan pada Dinas PUP- ESDM Pr ovi nsi DIY dengan ini menyatakan bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabil a mengetahui ada indi kasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber si h, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter baik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

4. apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS ini , ber sedi a mener ima sanksi admi ni str atif , mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[ Nama Penyedi a]

(14)

[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang ber tanda tangan di baw ah ini :

1. Nama : __________[ nama w akil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [[dii si nomor KTP/ SIM / Paspor ]

Jabatan : __________

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan______________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[ nama w akil sah badan usaha]

No. Identi tas : __________ [[dii si nomor KTP/ SIM / Paspor ]

Jabatan : __________

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan_______________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ...[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitr aan]

dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabil a mengetahui ada indi kasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber si h, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter baik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

4. apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS ini , ber sedi a mener ima sanksi admi ni str atif , mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.

[ Nama Penyedi a] [ Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a]

[tanda tangan] , [tanda tangan], [tanda tangan], [nama lengkap] [nama l engkap] [nama l engkap]

(15)

BAB VI . FORM ULI R ISI AN KUALI FI KASI

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : ____________[dii si nama w akil sah badan usaha]

Jabatan : ____________[dii si jabatan dal am akte notar i s]

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi______________________[pilih yang sesuai

dan cantumkan nama badan usaha]

Al amat : ________________

Telepon/ Fax : ________________

Email : ________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:

1. saya secar a hukum mempunyai kapasi tas menandatangani kontr ak ber dasar kan Akte Notar i s __________[ sesuai akte pendir i an/ per ubahannya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a

jel as nomor dan tanggal akte pendi r i an/ per ubahan/ sur at kuasa. Ji ka Kemi tr aan, maka ditambah Sur at Per janji an Kemitr aan/ KSO.] ;

2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti di luar

tanggungan K/ L/ D/ I ditul is sebagai ber i kut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I” ];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat per tentangan kepentingan dengan par a pi hak yang ter kait, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya w aki li tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

(16)

A. D ata Administrasi

1. Nama (PT/ CV/ Fir ma/

Koper asi) :

_________

2. Status : Pusat Cabang

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E- M ail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang : _{__________} __________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

E- M ail :

B. Izin Usaha

1.No. Sur at Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________

2.M asa ber laku izin usaha : __________ 3.Instansi pember i izin usaha : __________

C. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan)

1.No. Sur at Izin ____________ : ________________ Tanggal __________ 2.M asa ber laku izi n : __________

3.Instansi pember i izin : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendir ian PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

a. No. Akte : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notar is : __________

2. Akte Per ubahan Ter akhir

a. No. Akte : __________

b. Tanggal : __________

(17)

Dokumen Prakualifikasi

2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

1 . Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT)/ Susunan Peser o (untuk CV/ Fir ma)

pengganti hur uf b dan c)] : No. ________tanggal ______

G. D ata Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No.

Kontr ak Tanggal Selesai

(18)

Dokumen Prakualifikasi Jasa Konsultansi Badan Usaha H. D ata Per sonalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nama Tgl/ bln/ thn

I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung

[cantumkan jika di syar atkan oleh Pokja ULP]

No.

J. D ata Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

(19)

Dokumen Prakualifikasi Jasa Konsultansi Badan Usaha K. Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEM ITRAAN / KERJA SAM A OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi peker jaan __________________________________ yang pembukaan penaw ar annya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka :

_______________________________________ [nama peser ta 1], _______________________________________ [nama peser ta 2], _______________________________________ [nama peser ta 3], _______________________________________ [dan seter usnya],

ber maksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontr ak secar a ber sama- sama dalam bentuk kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahw a,

1. Secar a ber sama- sama:

a. M embentuk kemitr aan/ KSO dengan nama kemitr aan/ KSO adalah _______________________

b. M enunjuk _________________________ [nama peser ta 1] sebagai perusahaan utama

(leading fir m) untuk kemitr aan/ KSO dan mew akili serta ber tindak untuk dan atas nama

kemitr aan/ KSO.

c. M enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, w ajib ber tanggung jaw ab baik secar a ber sama- sama atau masing- masing atas semua kew ajiban sesuai ketentuan dokumen kontr ak.

2. Keikutsertaan modal (shar ing) setiap per usahaan dalam kemitr aan/ KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _________________________________________ dan seter usnya.

3. M asing- masing peser ta anggota kemitr aan/ KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing ter sebut pada butir 2. dalam hal pengeluar an, keuntungan, dan ker ugian dar i kemitr aan/ KSO.

4. Pembagian shar ing dalam kemitr aan/ KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penaw ar an maupun sepanjang masa kontr ak, kecuali dengan per setujuan tertulis terlebih dahulu dar i Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan per setujuan ber sama secar a ter tulis dar i masing- masing anggota kemitr aan/ KSO.

5. Ter lepas dar i shar ing yang ditetapkan diatas, masing- masing anggota kemitr aan/ KSO akan melakukan pengaw asan penuh ter hadap semua aspek pelaksanaan dar i per janjian ini, ter masuk hak untuk memeriksa keuangan, per intah pembelian, tanda ter ima, daftar per alatan dan tenaga ker ja, per janjian subkontr ak, sur at- menyur at, teleks, dan lain- lain.

6. W ew enang menandatangani untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO diber ikan kepada _________________________________ [nama w akil peser ta yang diber i kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/ direktur utama per usahaan ___________________[nama

(20)

peser ta 1] ber dasar kan per setujuan ter tulis dar i ___________________[nama peser ta 2],

___________________ [nama peserta 3] ___________________[dan seter usnya]

sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Per janjian ini akan ber laku sejak tanggal ditandatangani.

8. Per janjian ini secar a otomatis menjadi batal dan tidak ber laku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh per usahaan kemitr aan/ KSO.

9. Per janjian ini dibuat dalam r angkap _____ (___________________) yang masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitr aan/ KSO membubuhkan tanda tangan di

___________________ pada har i ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seter usnya

(______________)

Catatan :

Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us dibuat di atas ker tas segel.

Untuk peker jaan kompleks, Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us di akta notar iskan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak berw enang sesuai dengan ketentuan per undang- undangan.

PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap w akil sah badan usaha)

(21)

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha

(dengan Prakualifikasi)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI

A. Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.

B. Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.

D.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is pener bit akte pendir ian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is pener bit akte per ubahan ter akhir badan

usaha, apabila ada.

E. Pengurus

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

F. D ata Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o. 2. Pajak

a. Diisi NPW P badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Lapor an Pajak Tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan. c. Diisi nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan ter akhir ):

1)PPh Pasal 21. Keter angan Fiskal (SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak

G. D ata Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan yang diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, tanggal selesai paket peker jaan menurut kontr ak, dan tanggal berita acar a ser ah ter ima, untuk masing- masing paket peker jaan selama 10 (sepuluh) tahun ter akhir.

H.D ata Personalia (Tenaga ahli tetap)

(22)

keter angan ter ampil dan tahun pener bitan sertifikat/ ijazah dar i setiap tenaga ahli/ teknis yang diperlukan.

I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, mer ek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam per sentase), lokasi keber adaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendir i/ sew a beli/ sew a) dar i masing- masing fasilitas/ per alatan/ per lengkapan. Bukti Status kepemilikan har us dapat ditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kualifikasi.

J. D ata Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan dan lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, ser ta per sentase pr ogr es menurut kontr ak dan per sentase pr estasi ker ja ter akhir .

K. Surat Perjanjian Kemitraan

Dibuat di atas ker tas segel, apabila peser ta mer upakan badan usaha yang ber mitr a. Untuk

peker jaan kompleks maka har us di akta notaris kan.

L. M odal Kerja

(23)

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter dir i dar i: 1. penilaian Per syar atan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan

2. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

B. Penilaian Per syar atan Kualifikasi har us memenuhi per syar atan sebagai ber ikut: 1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:

b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendirian atau per ubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak mew akili per usahaan yang beker ja sama;

2. memiliki sur at izin usaha sesuai dengan per atur an per undang- undangan;

3. menyampaikan per nyataan/ pengakuan ter tulis bahw a badan usaha yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas nama per usahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban perpajakan tahun pajak ter akhir (SPT Tahunan) serta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun ber jalan. Peserta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);

6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak;

7. memiliki kemampuan pada sub bidang peker jaan yang sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan per alatan ser ta per sonil yang diper lukan untuk pelaksanaan peker jaan;

9. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:

a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan perusahaan yang mew akili kemitraan ter sebut;

b. evaluasi per syar atan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan ter hadap seluruh peserta yang ter gabung dalam Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan;

10. memiliki ser tifikat manajemen mutu ISO atau per syar atan lain seper ti per alatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diper lukan, atau pengalaman ter tentu, apabila disyar atkan. Untuk Badan Usaha yang ber mitr a, per syar atan ini disyar atkan bagi per usahaan yang melaksanakan peker jaan yang membutuhkan ser tifikat atau per syar atan lainnya ter sebut;

11. bagi peserta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama oper asi, maka Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi w ajib di akta notar iskan.

C.Peser ta yang memenuhi Per syar atan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi.

D.Apabila tidak ada Peser ta yang memenuhi Per syar atan Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

(24)

1. pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setar a, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :

a. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada peker jaan yang sesuai dengan yang diper syar atkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf E angka 9. Jumlah paket pengalaman per usahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. bobot yang ditentukan dalam LDK.

c. Nilai pada poin hur uf a dan hur uf b dijumlahkan.

2. kepemilikan tenaga ahli tetap, ter masuk unsur komisar is/ dir eksi yang ber pengalaman pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setar a, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :

a. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan, keahlian/ spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang ter cantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf E angka 11. Setiap jenis tenaga ahli yang disyar atkan dihitung nilainya dengan car a member ikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dar i yang dibutuhkan, untuk tenaga ahli yang jumlahnya kur ang dar i yang dibutuhkan dinilai dengan car a membandingkan jumlah tenaga ahli ter sebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan.

b. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin hur uf a di atas. Apabila sesuai dengan yang ter cantum pada Lembar Data Kual ifikasi (LDK) Hur uf E angka 11 maka diberikan nilai penuh, apabila tidak sesuai maka tidak dinilai.

c. Nilai pada poin hur uf a dan hur uf b dijumlahkan. 3. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan,

4. Untuk Perusahaan yang ber mitr a, penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan ter lebih dahulu seluruh pengalaman per usahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua per usahaan yang ber mitr a, kemudian dikalikan dengan bobot- bobot seperti yang ter cantum pada angka 1 dan 2 di atas, sehingga dengan adanya kemitr aan akan ter jadi nilai tambah bagi perusahaan yang ber mitr a ter sebut.

F. Peser ta yang memenuhi Per syar atan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.

G.Apabila tidak ada yang memenuhi Per syar atan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

H.Pokja ULP memer iksa dan membandingkan per syar atan dan data isian peser ta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:

1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan 2. pemenuhan per syar atan kualifikasi.

I. Apabila ditemukan hal- hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peser ta untuk menyampaikan klar ifikasi secar a ter tulis dan/ atau melengkapi data yang kur ang, namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi.