D O K U M E N K U A L I F I K A SI
Nomor : 02/ IV/ UM UM / PAN-Bappeda/ JBI/ 2012 Tanggal : 03 Agustus 2012
Pe n g a d a a n
Ja sa K o n su l t a si Ba d a n
U sa h a
D e n g a n P r a k u a l i f i k a s i
P a k e t P e k e r j a a n :
P e n y u s u n a n B u k u M a s t e r P l a n
P e r d a g a n g a n d a n Ja s a K o t a Ja m b i
PANITIA PENGADAAN JASA KONSULTANSI
D AFTAR
ISI
BAB I. UM UM ... BAB II. PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI... BAB III. INSTRUKSI KEPAD A PESERTA (IKP) ... A. UM UM ...
1. PESERTA KUALIFIKASI ...
2. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISM E (KKN) SERTA PENIPUAN ... 3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ... 4. SATU DOKUM EN KUALIFIKASI TIAP PESERTA ... B. DOKUM EN KUALIFIKASI ...
5. ISI DOKUM EN KUALIFIKASI ...
6. BAHASA DOKUM EN KUALIFIKASI ...
7. PERUBAHAN DOKUM EN KUALIFIKASI... 8. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ... 9. BIAYA KUALIFIKASI ... 10. PENGISIAN DOKUM EN KUALIFIKASI ... 11. BENTUK DOKUM EN KUALIFIKASI ...
D . PEM ASUKAN DOKUM EN KUALIFIKASI...
12. PEM ASUKAN DOKUM EN KUALIFIKASI ...
13. DOKUM EN KUALIFIKASI TERLAM BAT ... E. EVALUASI KUALIFIKASI ...
14. KERAHASIAAN PROSES ...
15. EVALUASI KUALIFIKASI ...
16. PEM BUKTIAN KUALIFIKASI ... F. HASIL KUALIFIKASI ...
17. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ... 18. PENGUM UM AN HASIL KUALIFIKASI ...
19. SANGGAHAN ...
20. KUALIFIKASI ULANG ...
BAB I. UM UM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Per atur an Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Jasa Konsultansi Pemer intah.
B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini diper gunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :
-
Jasa Konsultansi : jasa layanan pr ofesional yang membutuhkan keahlian ter tentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (br ainw ar e);-
HPS : Har ga Per kir aan Sendiri;-
Kemitraan : ker ja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kew ajiban dan tanggung jaw ab yang jelas ber dasar kan per janjian ter tulis;-
LDK : Lembar Data Kualifikasi;-
Panitia : Panitia / Kelompok Ker ja yang ber fungsi untuk melaksanakan Pengadaan Jasa Konsultansi.C.Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum;
2. Pengumuman Pr akualifikasi; 3. Instr uksi Kepada Peser ta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas;
6. For mulir Isian Kualifikasi;
7. Petunjuk Pengisian For mulir Isian Kualifikasi; 8. Tata Car a Evaluasi Kualifikasi.
D.Pengadaan melalui pr akualifikasi ini dibiayai dar i sumber pendanaan yang ter cantum dalam LDK.
E. Panitia mengumumkan pelaksanaan pr akualifikasi melalui alamat w ebsite yang ter cantum dalam LDK, papan pengumuman r esmi untuk masyar akat dan Por tal Pengadaan Nasional melalui LPSE.
BAB II. PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA PEM ERINTAH
BADAN PERENCANAAN PEM BANGUNAN DAERAH KOTA JAM BI TAHUN ANGGARAN 2012
PENGUM UM AN SELEKSI SEDERHANA DENGAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 01/ IV/ UM UM / PAN- Bappeda/ JBI/ 2012
Panitia Pengadaan Bar ang dan Jasa Pemer intah pada Badan Per encanaan Pembangunan Daer ah Kota Jambi melalui sumber dana APBD Kota Jambi Tahun Anggar an 2012, akan melaksanakan Seleksi Seder hana dengan pr akualifikasi (Non E- Pr oc) untuk paket peker jaan jasa konsultansi sebagai berikut :
A. Paket Peker jaan
1. Nama paket peker jaan : Penyusunan Buku M aster Plan Per dagangan dan Jasa Kota Jambi
Nilai total HPS : Rp. 142.752.500,- (ser atus empat puluh dua juta tujuh r atus lima puluh dua r ibu lima r atus Rupiah ) SubBidang/ SubLayanan : Jasa Per encanaan Ur ban (15002)
B. Rencana Jadw al Pelaksanaan Pengadaan
No Kegiatan Har i/ Tanggal W aktu
1 Pendaftar an dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi
03 s.d. 10 September 2012
09.00 s.d. 13.00 w ib
2 Pemasukan Dokumen Kualifikasi 04 s.d. 11 September 2012
09.00 s.d. 13.00 w ib
3 Batas Akhir Pemasukan Dokumen Kualifikasi
11 September 2012 13.00 w ib
C. Pendaftar an, pengambilan dan pemasukan dokumen kualifikasi dapat diw akilkan dengan membaw a sur at tugas dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan/ kepala cabang dan kar tu pengenal.
D. Seseor ang dilar ang mew akili lebih dar i 1 (satu) per usahaan dalam mendaftar dan mengambil dokumen kualifikasi.
E. Pendaftar an, pengambilan dan pemasukan dokumen kualifikasi dilaksanakan di sekr etar iat Panitia Pengadaan di Badan Per encanaan Pembangunan Daer ah Kota Jambi, Jl. Jend. Basuki Rahmad Kotabar u Jambi.
F. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
Jambi, 03 September 2012
Panitia Pengadaan Bar ang dan Jasa Pemer intah Badan Per encanaan Pembangunan Daer ah Kota Jambi
Tahun Anggar an 2012 Ketua
dto
BAB III. INSTRUKSI KEPAD A PESERTA (IKP)
A. Umum
1. Peser ta Kualifikasi
1.1Dalam hal peser ta akan atau sedang melakukan kemitr aan, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peser ta har us memiliki per janjian ker ja sama oper asi/ kemitr aan yang memuat persentase kemitr aan dan per usahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut.
1.2Untuk nilai peker jaan di baw ah Rp 10.000.000.000,00 (sepuluh miliar r upiah) maka kemitr aan har us diw akili oleh per usahaan nasional. ber kew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. ber usaha mempengaruhi anggota Panitia dalam bentuk dan car a apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang ber tentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/ atau per atur an per undang- undangan;
b. melakukan per sekongkolan dengan peser ta lain untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengur angi/ menghambat/ memper kecil,
meniadakan per saingan yang sehat dan/ atau mer ugikan pihak lain;
c. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen dan/ atau keter angan lain yang tidak benar untuk memenuhi per syar atan dalam Dokumen Kualifikasi.
2.2Peser ta yang ter bukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai ber ikut:
a. sanksi administr atif, seper ti digugur kan dar i proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secar a per data; dan/ atau
d. pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang.
2.3Pengenaan sanksi dilapor kan oleh Panitia kepada PA/ KPA.
3. Lar angan Per tentangan Kepentingan
3.1Lar angan per tentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dar i par a pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan per annya. Oleh kar ena itu yang ber sangkutan tidak boleh memiliki/ melakukan per an ganda atau ter afiliasi. 3.2Per an ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1
diatas antar a lain meliputi:
a. seor ang anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is suatu badan usaha dilar ang mer angkap sebagai anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peser ta pada Seleksi yang sama;
Kontr ak Pengadaan Peker jaan Terintegr asi.
c. pengur us koper asi pegaw ai dalam suatu K/ L/ D/ I atau anak perusahaan pada BUM N/ BUM D yang mengikuti Pengadaan Jasa Konsultansi dan ber saing dengan per usahaan lainnya, dilar ang mer angkap sebagai anggota Panitia/ Pejabat Pengadaan atau pejabat yang ber w enang menentukan pemenang Seleksi.
3.3afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atas adalah keter kaitan hubungan, baik antar peser ta, maupun antar a peser ta dengan PPK dan/ atau anggota Panitia , antar a lain meliputi:
a. hubungan keluar ga kar ena per kaw inan dan keturunan sampai dengan der ajat kedua, baik secar a hor izontal maupun vertikal;
b. PPK dan/ atau anggota Panitia baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan per usahaan peserta;
c. hubungan antar a 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dar i 50% (lima puluh per ser atus) pemegang saham dan/ atau salah satu pengurusnya sama.
3.4Pegaw ai K/ L/ D/ I dilar ang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/ L/ D/ I.
4. Satu Dokumen Kualifikasi tiap Peser ta
4.1Setiap peser ta, baik atas nama sendir i maupun sebagai anggota kemitr aan hanya diper bolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.
4.2Setiap peserta yang ter masuk dalam kemitr aan dilar ang menjadi peser ta baik secar a sendir i maupun anggota kemitr aan yang lain pada paket peker jaan yang sama.
B. Dokumen Kualifikasi
5. Isi Dokumen Kualifikasi
5.1Peser ta ber kew ajiban memeriksa keselur uhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya mer upakan r esiko peser ta.
5.2Peser ta dapat meminta penjelasan secar a ter tulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi.
6. Bahasa Dokumen Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi beser ta selur uh kor espondensi ter tulis dalam pr oses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
7. Per ubahan Dokumen Kualifikasi
7.1Sebelum batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.
7.2Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak ter pisahkan dar i Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peser ta.
11. Bentuk Dokumen Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 3 (tiga) r angkap, yang ter dir i dar i: dokumen asli 1 (satu) r angkap dan salinannya 2 (dua) r angkap ser ta ditandai “ ASLI” dan “ REKAM AN” . Jika ter dapat ketidaksesuaian antar a dokumen asli dan r ekaman maka dokumen asli yang ber laku.
D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi
12. Pemasukan Dokumen Kualifikasi
12.1 Dokumen Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “D okumen Kualifikasi” dan nama paket peker jaan, nama dan alamat peser ta, ser ta disampaikan kepada Panitia dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.
12.2 Peser ta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada Panitia sesuai jadw al yang ditetapkan dalam LDK.
12.3 Peser ta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos/ jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diter ima Panitia sesuai jadw al yang ditetapkan dalam LDK.
12.4 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pengiriman, maka sampul penutup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket peker jaan dan alamat Panitia .
8. Ber lakunya Kualifikasi
Kualifikasi ini hanya ber laku untuk paket peker jaan yang disebut dalam LDK.
9. Biaya Kualifikasi 9.1Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.
9.2Panitia tidak bertanggung jaw ab atas ker ugian apapun yang ditanggung oleh peserta.
C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi
10. Pengisian
10.2 Pakta Integr itas dan For mulir Isian Kualifikasi har us ditandatangani oleh :
a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama penerima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau per ubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa); c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
13. Dokumen Kualifikasi Ter lambat
13.1 Setiap Dokumen Kualifikasi yang diter ima oleh Panitia setelah batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi ditolak. Panitia seger a member itahukan kepada peser ta yang ber sangkutan untuk mengambil kembali seluruh Dokumen Kualifikasi diser tai dengan bukti serah ter ima.
13.2 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pengir iman, maka segala r isiko keter lambatan dan ker usakan dokumen menjadi r isiko peser ta.
E. Evaluasi Kualifikasi
14. Ker ahasiaan Pr oses
Infor masi yang ber kaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada par a peser ta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.
15. Evaluasi Kualifikasi
15.1 Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter dir i dar i:
a. penilaian Per syar atan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan
b. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.
15.2 Pakta Integr itas telah diisi, ditandatangani dan dilampir kan dalam Dokumen Isian Kualifikasi.
15.3 Tata Car a Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.
16. Pembuktian Kualifikasi
16.1 Ter hadap peser ta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.
16.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang ber w enang dan meminta salinannya.
16.3 Panitia melakukan klar ifikasi dan/ atau ver ifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.
16.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peser ta digugur kan, badan usaha dan/ atau pengur usnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.
F. Hasil Kualifikasi
17. Penetapan Hasil Kualifikasi
17.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi, untuk Seleksi Umum kur ang dar i 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Sederhana kur ang dar i 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.
18. Pengumuman Hasil
Kualifikasi
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia diberitahukan kepada selur uh peserta dan diumumkan dipapan pengumuman r esmi untuk masyar akat.
19. Sanggahan 19.1 Peser ta dapat menyampaikan sanggahan ter tulis kepada Panitia dalam w aktu 5 (lima) har i ker ja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti ter jadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/ KPA, dan APIP K/ L/ D/ I yang ber sangkutan.
19.2 Sanggahan diajukan oleh peser ta baik secar a sendir i- sendir i maupun ber sama- sama dengan peser ta lain apabila ter jadi penyimpangan pr osedur meliputi:
a. penyimpangan terhadap ketentuan dan pr osedur yang diatur dalam Per atuan Presiden
c. penyalahgunaan w ewenang oleh Panitia dan/ atau pejabat yang ber w enang lainnya.
19.3 Panitia w ajib memberikan jaw aban ter tulis atas semua sanggahan selambat- lambatnya 5 (lima) har i ker ja setelah mener ima sur at sanggahan.
19.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Panitia menyatakan seleksi gagal.
19.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Panitia atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.
19.6 Tidak ada sanggahan banding dalam pr oses pr akualifikasi.
20. Kualifikasi Ulang
20.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kur ang dar i 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kur ang dar i 3 (tiga) untuk Seleksi Seder hana maka dilakukan pengumuman ulang pr akualifikasi untuk mencar i peserta baru selain peser ta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peser ta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak per lu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada per ubahan Dokumen Kualifikasi.
21. Undangan
kepada Peser ta Kualifikasi yang Lulus
Kota Jambi Tahun Anggar an 2012
C. Berlakunya Kualifikasi
Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket peker jaan Penyusunan Buku M aster Plan Perdagangan dan Jasa
: Badan Per encanaan Pembangunan Daer ah Kota Jambi
Jl. Jend. Basuki Rahmad Kotabar u Jambi
E. Persyaratan Kualifikasi
1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendirian atau per ubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa); c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak mew akili per usahaan yang beker ja sama.
2. menyampaikan per nyataan/ pengakuan tertulis bahw a badan usaha yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak bangkr ut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;
3. salah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;
kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir ( Januar i, Februar i, M ar et) dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);
5. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak;
6. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:
a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan per usahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut; dan
b. penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5 dilakukan terhadap seluruh peser ta yang ter gabung dalam Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan;
7. Peser ta har us memiliki sur at izin usaha sesuai dengan izin usaha untuk peker jaan jasa konsultasi yang sesuai dengan bidang peker jaan. Dengan klasifikasi perusahaan Subbidang Jasa Per encanaan Ur ban (15002)
8. M emiliki pengalaman pada peker jaan Subbidang Jasa Per encanaan Ur ban (15002) dengan total bobot penilaian sebesar 60 %, ter diri dar i :
a. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 40 %.
b. Nilai kontr ak tertinggi pada paket pengalaman poin a diatas dengan bobot sebesar 20 %.
9. M emiliki tenaga ahli tetap dengan kualifikasi keahlian :
a. Team Leader / Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi, jumlah 1 or ang , pengalaman min 5 tahun.
b. Tenaga Ahli Ekonomi Per encanaan, S1 Ekonomi, jumlah 1 or ang , pengalaman min 5 tahun.
c. Tenaga Ahli Ekonomi Regional, S1 Ekonomi, jumlah 1 or ang, pengalaman min 5 tahun. d. Tenaga Ahli Per encanaan W ilayah dan Kota,
Ser ta har us memiliki per syar atan : bertanggung jaw ab ter hadap peker jaan per encanaan kegiatan dan memiliki NPW P Pr ibadi dan SKA, dengan total bobot penilaian sebesar 40 %, ter diri dar i :
e. Tenaga ahli 30 % ter dir i dar i :
1. 1 ( satu ) or ang Team Leader / Ekonomi Pembangunan, bobot penilaian sebesar 12%
2. 1 ( satu ) or ang Tenaga Ahli Ekonomi Per encanaan, bobot penilaian sebesar 6% 3. 1 ( satu ) or ang tenaga Ahli Ekonomi
Regional, bobot penilaian sebesar 6% 4. 1 ( satu ) or ang tenaga Ahli Per encanaan
W ilayah dan Kota, bobot penilaian sebesar 6%
f. Kemampuan M anajer ial 10 %, ter diri dari : 1. 1 ( satu ) or ang Team Leader / Ekonomi
Pembangunan, bobot penilaian sebesar 4%
2. 1 ( satu ) or ang tenaga Ahli Ekonomi Per encanaan, bobot penilaian sebesar 2% 3. 1 ( satu ) or ang Tenaga Ahli Ekonomi
Regional, bobot penilaian sebesar 2% 4. 1 ( satu ) or ang Tenaga Ahli Per encanaan
W ilayah dan Kota, bobot penilaian sebesar 2%
10. M emiliki kemampuan menyediakan fasilitas / per alatan / per lengkapan untuk melaksanakan peker jaan jasa konsultansi ini, yaitu:
BAB V. PAKTA I NTEGRI TAS
[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitr aan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : __________[ nama w akil sah badan usaha]
Jabatan
No. Identitas :
:
___________
___________ __________[ dii si no. NIK pada KTP/ no.
SIM / i dentitas l ai nnya]
Ber tindak untuk
dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi______________[pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]
Beker jasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi____________ [bagi badan usaha yang ber mitr a]
dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan
K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabi l a mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;
3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;
4. apabil a mel anggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS i ni, ber sedi a mener i ma sanksi administr atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, di gugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
[ Nama Penyedi a]
[tanda tangan] , [nama lengkap]
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan________________ _[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : __________[ nama w akil sah badan usaha]
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan________________ _[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ...[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitr aan]
dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan
K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN); 2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabi l a
mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;
3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;
BAB VI . FORM ULI R ISI AN KUALI FI KASI
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : _______________[di isi nama w akil sah badan usaha]
Jabatan : ________________[ dii si jabatan dal am akte notar i s]
Ber tindak untuk dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi______________________[pilih yang
sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Al amat : ________________
Telepon/ Fax : ________________
Email : ________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak ber dasar kan Akte Notar i s __________[sesuai akte pendir i an/ per ubahannya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akte pendi r i an/ per ubahan/ sur at kuasa. Ji ka Kemitr aan, maka ditambah Sur at Per janji an Kemitr aan/ KSO.] ;
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang
sedang cuti di luar tanggungan K/ L/ D/ I ditulis sebagai ber ikut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti dil uar tanggungan K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat per tentangan kepentingan dengan par a pihak yang ter kai t, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
A. D ata Administrasi
1. Nama (PT/ CV/ Fir ma/
Koper asi) :
_________
2. Status : Pusat Cabang
3.
Alamat Kantor Pusat : __________ No. Telepon : __________ No. Fax : __________ E- M ail : __________
4.
Alamat Kantor Cabang : __________
__________ __________ __________
No. Telepon : No. Fax : E- M ail :
B. Izin Usaha
1. No. Sur at Izin Usaha Jasa Konstr uksi :
________________ Tanggal
__________ 2. M asa ber laku izin usaha : __________ 3. Instansi pember i izin usaha : __________
C. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan)
1.No. Ser tifikat Badan Usaha : ________________ Tanggal __________ 2.M asa ber laku izi n : __________
3.Instansi pember i izin : __________
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendir ian PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
a. No. Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notar is : __________ 2. Akte Per ubahan Ter akhir
2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan
pengganti hur uf b dan c)] : No. ________tanggal ______
G. D ata Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
No.
H. D ata Per sonalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)
No Nama Tgl/ bln/ thn lahir
Tingkat Pendidikan
Keahlian/ Spesialisasi
Pengalaman Ker ja (tahun)
Kemampuan M anajer ial
Tahun Ser tifikat/
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung
[cantumkan jika di syar atkan oleh Paniti a ]
No.
Jeni s
Fasili tas/ Per al atan/ Per lengkapan
Juml ah Kapasitas
M er k dan ti pe
Tahun pembuatan
Kondi si (%)
Lokasi Sekar ang
Bukti M ili k/ Sew a-
Bel i/ Sew a
J. D ata Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama
Peker jaan
Bidang/ Sub Bidang
Peker jaan
Lokasi
Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komi tmen
Kontr ak Pr ogr es Ter akhir
Nama Alamat/ Telepon
No /
Tanggal Ni lai
Kontr ak (r encana)
%
Pr estasi Ker j a
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili ber sedia dikenakan sanksi berupa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak berw enang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]
(nama lengkap w akil sah badan usaha)
K. Surat Perjanjian Kemitraan
SURAT PERJANJIAN KEM ITRAAN / KERJA SAM A OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan seleksi peker jaan __________________________________
yang pembukaan penaw ar annya akan dilakukan di
________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka : _______________________________________ [nama peser ta 1],
_______________________________________ [nama peser ta 2], _______________________________________ [nama peser ta 3], _______________________________________ [dan seter usnya],
ber maksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontr ak secar a ber sama- sama dalam bentuk kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahw a,
1. Secar a ber sama- sama:
a. M embentuk kemitr aan/ KSO dengan nama kemitr aan/ KSO adalah _______________________
b. M enunjuk _________________________ [nama peser ta 1] sebagai per usahaan utama (leading fir m) untuk kemitraan/ KSO dan mew akili ser ta bertindak untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO.
c. M enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, w ajib bertanggung jaw ab baik secar a ber sama- sama atau masing- masing atas semua kew ajiban sesuai ketentuan dokumen kontr ak.
2. Keikutsertaan modal (shar ing) setiap per usahaan dalam kemitr aan/ KSO adalah:
_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _________________________________________ dan seter usnya.
3. M asing- masing peser ta anggota kemitr aan/ KSO, akan mengambil bagian sesuai shar ing ter sebut pada butir 2. dalam hal pengeluar an, keuntungan, dan ker ugian dar i kemitr aan/ KSO.
4. Pembagian shar ing dalam kemitr aan/ KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penaw ar an maupun sepanjang masa kontr ak, kecuali dengan per setujuan tertulis terlebih dahulu dar i Panitia atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan per setujuan ber sama secar a ter tulis dar i masing-masing anggota kemitr aan/ KSO.
5. Ter lepas dar i shar ing yang ditetapkan diatas, masing- masing anggota kemitr aan/ KSO akan melakukan pengaw asan penuh ter hadap semua aspek pelaksanaan dar i per janjian ini, ter masuk hak untuk memer iksa keuangan, per intah pembelian, tanda ter ima, daftar peralatan dan tenaga ker ja, per janjian subkontr ak, sur at- menyur at, teleks, dan lain- lain.
6. W ew enang menandatangani untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO diberikan kepada _________________________________ [nama w akil
peser ta yang diber i kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/ dir ektur
utama per usahaan ___________________[nama peser ta 1] ber dasar kan per setujuan ter tulis dar i ___________________[nama peser ta 2],
___________________ [nama peser ta 3] ___________________[dan
seter usnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam
semua dokumen yang akan di tandatangani.
7. Per janjian ini akan ber laku sejak tanggal ditandatangani.
8. Per janjian ini secar a otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitr aan/ KSO.
9. Per janjian ini dibuat dalam r angkap _____ (___________________) yang masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitr aan/ KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada har i ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.
Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3
(______________) (______________) (______________)
dan seter usnya
(______________)
Catatan :
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
A. Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is pener bit akte pendir ian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is pener bit akte per ubahan ter akhir
badan usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.
F. D ata Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o. 2. Pajak
a. Diisi NPW P badan usaha.
b. Diisi nomor dan tanggal bukti Lapor an Pajak Tahun ter akhi r ber upa SPT Tahunan.
c. Diisi nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan ter akhir ): 1)PPh Pasal 21.
2)PPh Pasal 23.
3)PPh Pasal 25/ Pasal 29. 4)PPN.
d. Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh peser ta dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal (SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak
G.D ata Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan yang diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, tanggal selesai paket peker jaan menur ut kontr ak, dan tanggal ber ita acar a ser ah ter ima, untuk masing-masing paket peker jaan selama 10 (sepuluh) tahun ter akhir .
H.D ata Personalia (Tenaga ahli tetap)
I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, mer ek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam per sentase), lokasi keber adaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendir i/ sew a beli/ sew a) dar i masing- masing fasilitas/ per alatan/ per lengkapan. Bukti Status kepemilikan har us dapat ditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kualifikasi.
J. D ata Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan dan lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, ser ta per sentase pr ogr es menurut kontr ak dan per sentase pr estasi ker ja ter akhir .
K. Surat Perjanjian Kemitraan
Dibuat di atas kertas segel, apabila peserta mer upakan badan usaha yang ber mitr a.
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter dir i dar i: 1. penilaian Per syar atan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan
2. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.
B. Penilaian Per syar atan Kualifikasi har us memenuhi per syar atan sebagai ber ikut: 1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau perubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);
c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak mew akili per usahaan yang beker ja sama;
2. memiliki sur at izin usaha sesuai dengan per atur an per undang- undangan;
3. menyampaikan per nyataan/ pengakuan ter tulis bahw a badan usaha yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas nama per usahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;
5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT Tahunan) serta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun ber jalan. Peserta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);
6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak;
7. memiliki kemampuan pada sub bidang peker jaan yang sesuai;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan per alatan ser ta per sonil yang diperlukan untuk pelaksanaan peker jaan;
9. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:
a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan perusahaan yang mew akili kemitraan ter sebut;
b. evaluasi per syar atan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan ter hadap seluruh peserta yang ter gabung dalam Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan; 10. memiliki ser tifikat manajemen mutu ISO atau per syar atan lain seperti per alatan
khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman ter tentu, apabila disyar atkan. Untuk Badan Usaha yang ber mitr a, per syar atan ini disyar atkan bagi per usahaan yang melaksanakan peker jaan yang membutuhkan sertifikat atau per syar atan lainnya ter sebut;
11. bagi peserta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama oper asi, maka Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi w ajib di akta notar iskan.
C.Peser ta yang memenuhi Per syar atan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi.
D.Apabila tidak ada Peser ta yang memenuhi Per syar atan Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.
E. Evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut:
1. pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setar a, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :
mendapatkan nilai. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.
b. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas. Nilai kontr ak yang sama dengan atau lebih besar dar i pagu anggar an di ber i nilai maksimal dan tetap (dapat dikonver si ber dasar kan nilai pada saat peker jaan dilaksanakan), nilai kontr ak yang kur ang dar i pagu anggar an= diber i nilai dengan car a membandingkan nilai kontr ak ter tinggi dengan pagu anggar an paket peker jaan. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.
c. Nilai pada poin hur uf a dan hur uf b dijumlahkan.
2. kepemilikan tenaga ahli tetap, ter masuk unsur komisar is/ dir eksi yang ber pengalaman pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setar a, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :
a. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan, keahlian/ spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang ter cantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf E angka 11. Setiap jenis tenaga ahli yang disyar atkan dihitung nilainya dengan car a member ikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dar i yang dibutuhkan, untuk tenaga ahli yang jumlahnya kur ang dar i yang dibutuhkan dinilai dengan car a membandingkan jumlah tenaga ahli ter sebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan.
b. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin hur uf a di atas. Apabila sesuai dengan yang ter cantum pada Lembar Data Kualifikasi LDK) Hur uf E angka 11 maka diberikan nilai penuh, apabila tidak sesuai maka tidak dinilai.
c. Nilai pada poin hur uf a dan hur uf b dijumlahkan
3. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan,
4. Untuk Perusahaan yang ber mitr a, penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan ter lebih dahulu selur uh pengalaman perusahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua per usahaan yang ber mitr a, kemudian dikalikan dengan bobot- bobot seperti yang ter cantum pada angka 1 dan 2 di atas, sehingga dengan adanya kemitr aan akan ter jadi nilai tambah bagi perusahaan yang ber mitr a ter sebut.
F. Peser ta yang memenuhi Per syar atan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.
G.Apabila tidak ada yang memenuhi Per syar atan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.
H.Panitia memer iksa dan membandingkan per syar atan dan data isian peser ta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan 2. pemenuhan per syar atan kualifikasi.
I. Apabila ditemukan hal- hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Panitia dapat meminta peser ta untuk menyampaikan klar ifikasi secar a ter tulis dan/ atau melengkapi data yang kur ang, namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi.
