Izin Penyelenggaraan Reklame

(1)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG

JAWAB

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame.

Permohonan Izin Baru

Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian Izin*)

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

Nama

:

Alamat

:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor KTP/Paspor

:

Kewarganegaraan : WNI/WNA *)

II. Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan

:

Alamat

Perusahaan

:

Nomor Telp/Fax

:

F A X :

Kode Pos

:

NPWP

:

- - - -

-III. Data Usaha

Jenis Reklame

Reklame Megatron Reklame Udara

Reklame Baliho Reklame Film/Slide

Reklame Cahaya Neon

Sign Reklame Suara

Reklame Kain Reklame Peragaan

Reklame Stiker

(Melekat) Reklame Papan/Billboard/Neonbox

Reklame Selebaran Reklame Berjalan (Termasuk Pada Kendaraan)

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x | **) dapat dibuat tersendiri.

F.503-06

Kepada

Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Satu Pintu dan Penanaman Modal

di

(2)

Jumlah Reklame

:

Buah Ukuran : M2

Sudut Pandang**)

:

Lama

Penyelenggaraan

:

- - s/d -

-Isi Reklame

:

(Ketegori : Rokok/Non Rokok/Nama Usaha Murni *) Lokasi Reklame**) : - Jalan :

- Dusun :

- Desa :

- Kec. :

Penempatan

Reklame

:

Tanah Negara/Tanah Persil*)

IV. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang )

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat, ………..

………...

………

(3)

BERKAS PERSYARATAN

1. 2. BARU

1.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon/ identitas yang sah. Ada/Tidak Ada *)

2.

Fotokopi Izin Gangguan (HO) tempat diselenggarakannya reklame nama usaha.

Ada/Tidak Ada *)

3.

Foto lokasi pemasangan reklame dengan 2 sudut pandang masing-masing asli 2 (dua) lembar dengan syarat :

a. Sudut pandang pengambilan foto sejajar trotoar/ jalan dengan ketentuan reklame secara keseluruhan (dari bawah tiang s/d atas reklame).

b. Sudut pandang pengambilan foto tegak lurus trotoar/ jalan dengan ketentuan latar belakang (bangunan/ pohon/ lain-lain) terlihat beserta bangunan persil di kanan kirinya.

c. Foto memperlihatkan simulasi gambar reklame pada rencana penempatan titik reklame. Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *)

4. Gambar situasi/denah lokasi yang jelas dilengkapi keterangan berupa: a. Nama toko/ kantor/ tanah kosong/ lain-lain di belakangnya.

b. Jarak terhadap jembatan/ simpang jalan. Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *)

5.

Gambar teknis konstruksi asli dilengkapi keterangan, yaitu :

a. Dimensi rangka konstruksi.

b. Dimensi diameter tiang penyangga.

c. Dimensi kedalaman dan panjang lebar pondasi.

d. Jenis bahan konstruksi.

e. Ukuran panjang lebar konstruksi.

f. Ketinggian reklame.

g. Gambar detail hubungan konstruksi dengan depan/atap bangunan (bila reklame menempel di gedung).

Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *)

6. Gambar potongan terhadap persil/trotoar/jalan. Ada/Tidak Ada *)

7. Gambar potongan terhadap persil/trotoar/jalan; Ada/Tidak Ada *)

8. Gambar desain reklame yang akan dipasang (objek reklame). Ada/Tidak Ada *)

9. Surat pernyataan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap segala resiko yang diakibatkan oleh penyelenggaraan reklame.

Ada/Tidak Ada *)

10.Fotokopi surat perjanjian kerjasama, khusus reklame yang diselenggarakan dalam rangka kerjasama dengan Pemerintah Daerah.

Ada/Tidak Ada *)

11. Surat pernyataan bersedia memindahkan reklame sebelum berakhirnya masa izin apabila pada lokasi tersebut akan digunakan untuk pembangunan oleh Pemerintah Daerah.

Ada/Tidak Ada *)

PERPANJANGAN

1. Fotokopi naskah izin dan Surat Setoran Pajak Daerah beserta lampiran rekomendasi tahun sebelumnya.

Ada/Tidak Ada *)

2. Foto lokasi pemasangan reklame terakhir asli. Ada/Tidak Ada *)

3. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) bahwa konstruksi masih layak dan bertanggungjawab atas resiko yang diakibatkan oleh penyelenggaraan reklame.

Ada/Tidak Ada *)

PENGGANTIAN KARENA HILANG/RUSAK *)

1. Izin asli yang rusak; Ada/Tidak Ada

*)

2. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang Ada/Tidak Ada *)

(4)

(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :

Nama

:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor KTP/Paspor

:

Badan Usaha

:

Selanjutnya bertindak atas

nama

:

Pemilik/pemegang izin reklame yang berada di :

Jalan

:

Dusun

:

Desa

:

Kecamatan

:

Jenis Reklame

:

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa kami sanggup dan siap bertanggungjawab terhadap segala resiko yang diakibatkan oleh penyelenggaraan reklame sebagaimana dimaksud diatas termasuk pembayaran ganti rugi, pencabutan izin dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pakpak Bharat, ……….. ………...

………

F.503-06.1

(6)

SURAT PERNYATAAN

Nama

:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor KTP/Paspor

:

Badan Usaha

:

nama

:

Jalan

:

Dusun

:

Desa

:

Kecamatan

:

Jenis Reklame

:

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa kami bersedia memindahkan reklame kami sebelum masa berlaku izin berakhir apabila pada lokasi tersebut akan digunakan untuk pembangunan fasilitas umum atau bangunan pemerintah lainnya dan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Daerah.

Pakpak Bharat, ………..

………...

………

F.503-06.2

(7)

SURAT PERNYATAAN

Nama

:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor KTP/Paspor

:

Badan Usaha

:

nama

:

Jalan

:

Dusun

:

Desa

:

Kecamatan

:

Jenis Reklame

:

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa konstruksi atas reklame tersebut diatas masih layak dan tidak berisiko terhadap kepentingan umum. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka kami bertanggung jawab dan bersedia untuk menanggung segala resiko yang dibebankan kepada kami baik berupa pembayaran ganti rugi, pencabutan izin dan sanksi lainnya yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pakpak Bharat, ………...

………...

………

F.503-06.3