BIODATA HELPER / PENDAMPING MATA LOMBA
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN : Kab. / Kota. *) MATA LOMBA :
IDENTITAS HELPER/PENDAMPING
1. Nama Peserta :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIS :
4. Tempat Lahir : Tanggal : 5. Agama :
6. Kompetensi Keahlian : Pada tahun 2015/2016 : X XI XII *)
7. Alamat Rumah : :
Kab. / Kota *) No. Telepon :
No. HP :
IDENTITAS SEKOLAH
8. Asal Sekolah : 9. Alamat Sekolah : :
Kab. / Kota *) 10. No. Telepon Sekolah :
11. Nama Kepala Sekolah : No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
, 2017
Mengetahui,
Kepala SMK ……..……….. Peserta,
NIP. NIS.
Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar
KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data pendamping dalam format yang disediakan dan diserahkan langsung ke Panitia, melalui e-mail ke lksjateng2 017 @gmail.com
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXVI TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretariat : SMK TUNAS HARAPAN PATI
Jalan Raya Pati-Trangkil Km.4 Telepon (0295)382470 Fax. (0295)382234 Pati email :
Foto
