BIODATA PENDAMPING
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN : Kab. / Kota. *) MATA LOMBA :
IDENTITAS PENDAMPING
1. Nama Pendamping : 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIP :
4. Tempat Lahir : Tanggal Lahir : 5. Agama :
6. Alamat Rumah : :
Kab. / Kota. *) No. Telepon :
No. HP :
IDENTITAS SEKOLAH
7. Nama Sekolah Asal : 8. Alamat Sekolah : :
Kab. / Kota. *) 9. No. Telepon Sekolah :
10.Nama Kepala Sekolah : No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
, 2017
Mengetahui,
Kepala SMK ………….……….. Pendamping,
NIP. NIP.
Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar
KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data pendamping dalam format yang disediakan dan diserahkan langsung ke Panitia, melalui e-mail ke lksjateng2 017 @gmail.com (Format rekomendasi)
Foto
