Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 1

(1)

(2)

TATACARA SERTIFIKASI SISTEM JAMINAN MUTU DAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT)

Persyaratan Sertifikasi, Meliputi Persyaratan Administrasi dan Persyaratan Teknis

A. Persyaratan Sertifikasi Prima a. Persyaratan Administratif :

1. Surat permohonan bermaterai dilengkapi nama dan alamat pemohon 2. Nama, alamat dan jumlah anggota kelompok/perusahaan

3. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk

4. Ruang lingkup sertifikasi, komoditas, luas lahan/kebun

5. Ada peta/sketsa lahan/kebun dengan batas utara, selatan, timur & barat yang jelas 6. Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (Compliance

Agreement)

7. Mempunyai catatan/rekaman kegiatan selama satu musim panen (antara lain perencanaan kebun, persiapan lahan, penyiapan benih, penanaman, pemangkasan bentuk pohon, pemeliharaan, pemupukan, pengairan, penjarangan buah, pengendalian (Organisme Pengganggu Tanaman (OPT), panen dan pasca panen serta pembelian pupuk/saprodi yang digunakan).

b. Persyaratan Teknis :

1. Telah menerapkan Good Pestisida Practice-Standart Operational Procedure (GPP-SOP) dan dianjurkan telah melaksanakan Sekolah Lapang Pengendalian Hama Tanaman (SLPHT) untuk Prima 3;

2. Telah menerapkan Good Agriculture Practice-Standart Operational Procedure (GAP-SOP) dan telah melaksanakan SLPHT, mempunyai surat keterangan register kebun/lahan untuk Prima 2;

3. Produk, air dan tanah lolos uji laboratorium terakreditasi. c. Masa Berlaku

Sertifikat Prima berlaku selama 3 (tiga) tahun dengan surveilan oleh OKKP-D paling kurang 1 (satu) tahun satu kali.

B. Persyaratan Pendaftaran PSAT/Registrasi PD

B 1 . Registrasi PD I (pemohon/pelaku usaha berbadan usaha skala menengah ke atas antara lain PT, CV, UD dll)

a. Persyaratan Administratif :

1. Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3. Lay out/Tata alur proses produk/barang

4. Struktur organisasi/perusahaan beserta anggota 5. Contoh/konsep label kemasan

6. Dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP) 7. Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan

(3)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 3 8. Surat keterangan domisili/surat ijin tempat usaha

9. Akte pendirian dan perubahannya/TDP (Badan Usaha/ Badan Hukum) 10. Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

11. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) b. Persyaratan Teknis :

1. Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO

2. Menerapkan Good Agriculture Practice (GAP) untuk produk pangan segar 3. Menerapkan Good Handling Practice (GHP) dan Good Manufacturing

Practice (GMP) untuk produk olahan primer 4. Produk lolos uji laboratorium terakreditasi.

B 2. Registrasi PD II (pemohon/pelaku usaha skala menengah ke bawah antara lain UKM, Kelompok tani, Gapoktan, KWT dll)

1. Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3. Lay out/Tata alur proses produk/barang 4. Struktur organisasi/kelompok beserta anggota 5. contoh/konsep label kemasan

6. dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

7. Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (compliance Agreement)

8. Surat penetapan register Kelompok/ Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan)/ Kelompok Wanita Tani (KWT) dll, oleh Dinas Pertanian atau Badan Ketahanan Pangan tingkat kabupaten

1. Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO 2. Menerapkan penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

3

3.. Produk lolos uji laboratorium terakreditasi c. Masa Berlaku

Nomor Registrasi PD berlaku selama 5 (lima) tahun dengan surveilan oleh OKKP-D paling kurang 1 (satu) tahun satu kali.

(4)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 4 M Maattrriikkss::PPeennddaaffttaarraann//RReeggiissttrraassiiPPrroodduukkDDoommeessttiikk((PPDD))PPaannggaannSSeeggaarrAAssaallTTuummbbuuhhaann((PPSSAATT)) PERSYARATAN PD1 (Perusahaan) PD2 (Kelompok Tani/Gapoktan) 1. Formulir Pendaftaran (Permentan 51/2008)

√

2. Fotokopi KTP (Pimpinan/ketua/Pemohon)

√

3. Layout Proses Produksi

(Tata Alur)

√

4. Struktur Organisasi (Bagan)

√

5. Label Kemasan (Contoh/Konsep)

√

6. SSOP

(Sanitation Standard Operational Procedure)

√

7. Surat Pernyataan

(Compliance Agreement)

√

8. Register Unit Usaha

(Dikeluarkan oleh Dinas Pertanian/Badan Ketahanan

Pangan Kabupaten)

X

√

9. Surat Ijin Usaha

(Keterangan Domisili/HO)

√

X

10. Akte Pendirian & Perubahannya/TDP

(Badan Usaha/Badan Hukum)

√

X

11. Fotokopi NPWP

(Nomor Pokok Wajib Pajak)

√

X

12. SIUP

(Surat Ijin Usaha Perdagangan)

√

X

Keterangan :

√

harus ada/dipersiapkan

C. Persyaratan Pendaftaran Rumah Pengemasan/ Registrasi Packing House

1. Surat permohonan pendaftaran Rumah Pengemasan bermaterai; 2. Mengisi Formulir Data Umum Rumah Pengemasan/Packing House; 3. Contoh/konsep label kemasan;

4. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (perorangan);

5. Akte pendirian dan perubahannya (Badan Usaha/Badan Hukum); 6. Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

7. Surat keterangan domisili/Surat Ijin Tempat Usaha; 8. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);

9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

(5)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 5 b. Persyaratan Teknis :

1. Memiliki bangunan permanen/semi permanen beserta lay out/tata alur proses; 2. Memiliki peralatan yang memadai beserta daftar sarana prasarana;

3. Memiliki sumberdaya manusia yang kompoten dibidangnya beserta susunan organisasi;

4. Memiliki daftar pemasok yang telah memiliki register kebun;

5. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan produk pangan segar hasil pertanian yang baik (good Handling practices/GHP);

6. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi rumah pengemasan yang baik (sanitasi standard operational procedure/SSOP).

c. Masa Berlaku

Nomor Registrasi Rumah Kemas berlaku selama 3 (tiga) tahun dengan surveilan oleh OKKP-D paling kurang 1 (satu) tahun satu kali.

D. Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) a. Persyaratan Administratif :

1. Surat permohonan SJM-BK bermaterai;

2. Mengisi formulir bukti penerapan jaminan mutu (Form Isian Penerapan Mutu Biji Kakao)

3. Melampirkan fotocopy STP yang diterbitkan oleh SKPD Kabupaten/Kota yang membidangi perkebunan di wilayahnya;

4. Melampirkan laporan kesesuaian mutu 1 (satu) bulan terakhir (bagi yang sudah ada)

1. Memiliki peralatan yang memadai beserta daftar sarana prasarana, seperti alat penyimpanan, pengambilan contoh dan pengujian biji kakao;

2. Memiliki sumberdaya manusia yang kompeten dibidangnya beserta struktur organisasi;

3. Memiliki dokumen mutu yang terdiri dari :

a. Dokumen penerapan sistem jaminan mutu berupa panduan mutu.

b. Standar Operasional Prosedur (SOP) minimal tentang penanganan pasca panen, pembelian, pemasaran, pengambilan contoh dan pengujian biji kakao serta pengawasan mutu internal.

c. Dokumen Pendukung dan rekaman/catatan yang diperlukan dalam rangka penerapan SOP Biji kakao.

4. Memiliki sistem pengawasan mutu internal (audit dan pengujian internal)

c. Masa Berlaku

SJM-BK berlaku selama 3 (tiga) tahun dengan surveilan oleh OKKP-D paling kurang 1 (satu) tahun satu kali.

(6)

E. Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) a. Persyaratan Administratif :

1. Surat permohonan SKKM bermaterai

2. Melampirkan fotocopy STP yang diterbitkan oleh SKPD Kabupaten/Kota yang membidangi perkebunan di wilayahnya

1. Pengajuan SKKM hanya diperuntukkan bagi UFP-BK yang belum mempunyai Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK).

2. SKKM diajukan setiap kali akan melakukan peredaran biji kakao.

c. Masa Berlaku

1. SKKM diajukan setiap kali akan melakukan peredaran biji kakao dan setiap 1 (satu) nomor SKKM berlaku hanya untuk partai barang yang didaftarkan 2. SKKM hanya dapat diajukan maksimum 3 (tiga) tahun setelah UFP-BK

(7)

Skema sertifikasi, tata alur sertifikasi

dan Jangka waktu yang diperlukan untuk memperoleh sertifikasi

A. Skema, Tata Alur dan Jangka Waktu Sertifikasi Prima A 1. Skema Sertifikasi Prima

A 2. Tata Alur Sertifikasi Prima

1. Pelaku usaha/pemohon mengambil formulir permohonan di Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY (sekretariat OKKP-D DIY);

2. Pelaku usaha/pemohon mengisi formulir permohonan sertifikasi dan melengkapi persyaratan administrasi dan teknis;

(8)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 8 3. Permohonan sertifikasi bermaterai dan kelengkapannya ditujukan kepada ketua

OKKP-D DIY dengan alamat di Jalan Gondosuli no. 6 Yogyakarta;

4. Penerimaan formulir/berkas sertifikasi dari pelaku usaha/pemohon, oleh Manager Administrasi

5. Semua berkas permohonan sertifikasi di cek kelengkapannya, menggunakan form kaji ulang permohonan oleh Manajer Administrasi bersama auditor/inspektor; 6. Apabila berkas permohonan sudah lengkap, maka akan terus dibuat jadwal

penilaian oleh Manager Administrasi. Apabila berkas belum lengkap, maka berkas dikembalikan lagi kepada pelaku usaha/pemohon, untuk dilengkapi terlebih dahulu;

7. Apabila dokumen telah dinyatakan lengkap, maka dilakukan penyusunan jadwal penilaian ke lapangan oleh Manajer Teknis, bersama auditor/inspektor;

8. Permohonan penugasan inspektor oleh Manajer Teknis kepada Ketua OKKP-D 9. Penunjukkan inspektor oleh ketua OKKP-D;

10. Pemberitahuan pelaksanaan inspeksi kepada pelaku usaha/pemohon, oleh Manajer Administrasi;

11. Apabila terjadi perubahan jadwal inspeksi, maka akan disusun jadwal ulang, sesuai dengan kesepakatan pelaku usaha/pemohon;

12. Pelaksanaan penilaian lapang oleh auditor/inspektor dan croscheck ;

13. Pengambilan contoh, berupa sampel produk, air dan tanah di lahan/kebun/lokasi usaha oleh Petugas Pengambil Contoh (PPC);

14. Pengiriman sampel ke laboratorium untuk pelaksanaan uji residu pestisida dan logam berat, oleh PPC;

15. OKKP-D DIY menerima laporan hasil inspeksi dan hasil uji laboratorium;

16. Manajer Teknis menelaah hasil inspeksi lapangan dan Hasil uji laboratorium yang dipadukan dengan ambang batas residu pestisida dan logam berat pada masing-masing komoditas.

17. Pembahasan hasil audit dokumen, penilaian proses/lapang dan uji lab. produk/lahan melalui rapat Pra Komtek antara manajer administrasi, manajer teknis dan PMHP;

18. Rapat pengambilan keputusan melalui sidang komisi teknis yang dihadiri oleh : d. Ketua OKKPD

e. Tim Komisi Teknis (Pakar di bidang : praktisi, akademisi, SKPD terkait) f. Manajer OKKPD (MM, MA, MT)

g. PMHP (Inspektor, PPC) h. Pemohon

19. Mekanisme sidang komisi teknis :

a. Ketika musyawarah pada pengambilan keputusan, pemohon meninggalkan ruang rapat/siang;

b. Saat penyampaian kesimpulan/ pengambilan keputusan, pemohon diminta masuk ruang rapat/sidang.

20. Komisi Teknis memberikan rekomendasi (diterima / ditolak / ditunda) berdasarkan hasil inspeksi lapang dan uji laboratorium;

21. Ketua OKKPD menyampaikan hasil keputusan sidang sertifikasi berdasarkan rekomendasi dari Komisi Teknis;

(9)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 9 22. Rekomendasi Komisi teknis dan Keputusan Ketua didokumentasikan dalam berita

acara;

23. Penandatanganan sertifikat oleh ketua OKKPD; 24. Penyerahan sertifikat kepada pelaku usaha/pemohon;

25. Manajer Mutu melakukan monitoring dan evaluasi setiap tahapan sertifikasi agar berjalan sesuai aturan di dokumen sistem mutu.

(10)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 10 A

(11)

B. Skema, Tata Alur dan Jangka Waktu Registrasi PD B 1. Skema Registrasi PD

(12)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 12 1. Pelaku usaha/pemohon mengambil formulir permohonan pendaftaran PSAT di

Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY (sekretariat OKKP-D DIY);

2. Pelaku usaha/pemohon mengirim form permohonan bermaterai dan kelengkapannya kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY selaku Ketua OKKP-D DIY;

3. Untuk pemohon/pelaku usaha skala menengah ke atas antara lain PT, CV, UD dll, melengkapi persyaratan Registrasi PD I;

4. Untuk pemohon/pelaku usaha skala menengah ke bawah antara lain UKM, Kelompok tani, Gapoktan, KWT dll, melengkapi persyaratan Registrasi PD II; 5. Semua berkas permohonan registrasi di cek kelengkapannya menggunakan form

kaji ulang permohonan oleh Manajer Administrasi bersama auditor/inspektor; 6. Bila syarat lengkap maka diterima, Bila syarat tidak lengkap maka ditolak dan Bila

syarat kurang lengkap maka ditunda untuk dilengkapi kembali kurang dari 6 hari kerja;

7. Bila dokumen telah dinyatakan lengkap maka dilakukan penyusunan jadwal penilaian ke lapangan oleh Manajer Teknis bersama auditor/inspektor;

8. Permohonan penugasan inspektor oleh Manajer Teknis kepada Ketua OKKP-D; 9. Penunjukkan inspektor oleh ketua OKKPD;

10. Pemberitahuan pelaksanaan inspeksi kepada pelaku usaha/pemohon oleh Manajer Administrasi;

11. Bila pelaku usaha/pemohon sudah melampirkan sertifikat jaminan mutu maka tidak perlu penilaian lapangan dan pengambilan contoh;

12. Bila pelaku usaha/pemohon tidak melampirkan sertifikat jaminan mutu maka diadakan inspeksi lapangan oleh auditor/inspektor dan pengambilan sampel oleh petugas PPC;

13. Penilaian Registrasi PD I menggunakan checklist sesuai lampiran Permentan 51 tahun 2008 tentang Syarat dan Tatacara Pendaftaran PSAT;

14. Penilaian Registrasi PD II menggunakan checklist SSOP;

15. Sampel yang diambil langsung dikirimkan ke laboratorium uji terakreditasi; 16. OKKPD-DIY menerima laporan hasil inspeksi dan hasil uji laboratorium;

17. Manajer Teknis menelaah hasil inspeksi lapangan dan Hasil uji laboratorium yang dipadukan dengan ambang batas residu pestisida dan logam berat pada masing-masing komoditas.

18. Pembahasan hasil audit dokumen, penilaian proses/lapang dan uji lab. Produk melalui rapat Pra Komtek antara manajer administrasi, manajer teknis dan PMHP; 19. Rapat pengambilan keputusan melalui sidang Komisi Teknis yang dihadiri oleh :

a. Ketua OKKPD

b. Tim Komisi Teknis (Pakar di bidang : praktisi, akademisi, SKPD terkait) c. Manajer OKKPD (MM, MA, MT)

d. PMHP (Inspektor, PPC) e. Pemohon

20. Mekanisme sidang Komisi Teknis :

a. Ketika musyawarah pada pengambilan keputusan, pemohon meninggalkan ruang rapat/siang;

b. Saat penyampaian kesimpulan/ pengambilan keputusan, pemohon diminta masuk ruang rapat/sidang.

21. Komisi Teknis memberikan rekomendasi (diterima / ditolak / ditunda) berdasarkan hasil inspeksi lapang dan uji laboratorium;

22. Ketua OKKPD menyampaikan hasil keputusan sidang sertifikasi berdasarkan rekomendasi dari Komisi Teknis;

23. Bila hasil uji laboratorium belum memenuhi syarat maka ditunda dan boleh dilakukan pengambilan sampel ulang;

(13)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 13 24. Terbit nomor pendaftaran PSAT dan ditandatangani Ketua OKKP-D;

25. Penyerahan sertifikat kepada pelaku usaha/pemohon;

26. Pelaku usaha/pemohon wajib melaporkan usahanya setiap 6 bulan sekali.

(14)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 14 B

(15)

C. Skema, Tata Alur dan Jangka Waktu Registrasi Packing House C 1. Skema Registrasi Packing House

(16)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 16 1. Pelaku usaha/pemohon mengambil formulir permohonan pendaftaran Rumah

Pengemasan di sekretariat OKKP-D DIY;

2. Pelaku usaha/pemohon mengirim form permohonan bermaterai dan kelengkapannya kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY selaku Ketua OKKP-D DIY;

3. Semua berkas permohonan pendaftaran Rumah Pengemasan di cek kelengkapannya menggunakan form kaji ulang permohonan oleh Manajer Administrasi bersama auditor/inspektor dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja; 4. Bila syarat belum lengkap, mengisi formulir penundaan pendaftaran untuk

dilengkapi pelaku usaha/pemohon;

5. Bila syarat lengkap maka permohonan diterima dilanjutkan dengan pemberitahuan rencana audit lapang;

6. Penunjukan inspektor/auditor untuk penilaian sesuai dengan agenda yang telah disepakati;

7. Pelaksanaan inspeksi/ audit lapang ke rumah pengemasan dengan menggunakan checklist audit GMP;

8. Hasil penilaian lapang oleh auditor dilaporkan kepada Ketua OKKP-D selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah audit dilakukan;

9. Tindakan perbaikan atas ketidaksesuaian harus sudah diselesaikan selambat-lambatnya :

a. kategori serius dan kritis: 6 (tujuh) hari setelah audit

b. kategori major dan minor: 14 (empat belas) hari setelah audit

10. Laporan tindakan perbaikan diserahkan kepada Ketua OKKP-D untuk diproses lebih lanjut;

11. Laporan tindakan perbaikan dievaluasi oleh auditor yang melakukan audit lapang; 12. Pembahasan hasil audit dokumen dan penilaian proses/lapang melalui rapat Pra

Komtek antara manajer administrasi, manajer teknis dan PMHP;

13. selanjutnya dibahas dalam rapat Komisi Teknis untuk merekomendasikan persetujuan atau penundaan pemberian nomor pendaftaran;

14. Rapat pengambilan keputusan melalui sidang Komisi Teknis yang dihadiri oleh : f. Ketua OKKPD

g. Tim Komisi Teknis (Pakar di bidang : praktisi, akademisi, SKPD terkait) h. Manajer OKKPD (MM, MA, MT)

i. PMHP (Inspektor, PPC) j. Pemohon

15. Mekanisme sidang Komisi Teknis :

c. Ketika musyawarah pada pengambilan keputusan, pemohon meninggalkan ruang rapat/siang;

d. Saat penyampaian kesimpulan/ pengambilan keputusan, pemohon diminta masuk ruang rapat/sidang.

16. Penundaan pemberian nomor pendaftaran diberitahukan kepada pemohon selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah dilakukan rapat Komisi Teknis;

17. Apabila pemohon dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak diterimanya pemberitahuan penundaan belum dapat menyelesaikan tindakan perbaikan, maka OKKP-D meminta klarifikasi kepada pemohon;

18. Persetujuan pemberian nomor pendaftaran diterbitkan oleh Ketua OKKP-D dengan menggunakan masa berlaku nomor pendaftaran rumah pengemasan selama 3 (tiga) tahun;

19. Persetujuan nomor pendaftaran disampaikan kepada pemohon dengan tembusan kepada :

(17)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 17 a. Direktorat Jenderal Teknis terkait

b. OKKP-Pusat

c. Badan Karantina Pertanian

20. Persetujuan nomor pendaftaran memuat informasi antara lain : a. Nomor pendaftaran

b. Nama perusahaan dan alamat c. Ruang lingkup rumah pengemasan d. Standar pemenuhan persyaratan e. Masa berlaku nomor pendaftaran

21. Pemohon yang telah mendapatkan nomor pendaftaran, wajib menyampaikan laporan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali mengenai kegiatan usahanya kepada OKKP-D DIY.

(18)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 18 C

(19)

D. Skema, Tata Alur dan Jangka Waktu Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) dan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

D 1. Skema Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) dan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

LABORATORIUM UJI

UFPBK

OKKP-D

Permohonan SKKM atau SJM-BK

- Pengambilan sampel - Uji Kesesuaian Mutu

Sesuai : diterbitkan SKKM atau SJM-BK SKKM

SJM-BK

- Audit dokumen SJM - Audit lapang - Pengambilan sampel - Uji Kesesuaian Mutu

7 7 7 7

D.2 Tata Alur proses Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK)

1. Mengisi formulir permohonan yang ditandatangani oleh ketua UFP-BK dan ditujukan kepada ketua OKKP-D menggunakan Form Permohonan SJM-BK. 2. Melampirkan fotocopy STP yang dikeluarkan oleh SKPD Perkebunan

Kabupaten/Kota.

3. Mengisi formulir bukti penerapan jaminan mutu (Form Isian Penerapan Mutu Biji Kakao) dan melampirkan panduan mutu, SOP dan dokumen pendukung lainnya. 4. Melampirkan laporan kesesuaian mutu 1 (satu) bulan terakhir (bagi yang sudah

ada).

5. Penilaian dokumen dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D dengan cara memeriksa kelengkapan dan keabsahan dokumen permohonan menggunakan Form Penilaian Kelengkapan Dokumen Permohonan SJM-BK. 6. Hasil penilaian dokumen permohonan yang dinyatakan belum lengkap dilakukan

penundaan yang disampaikan kepada pemohon dengan menggunakan Form Penundaan Pendaftaran SJM-BK.

7. Hasil penilaian dokumen permohonan yang telah dinyatakan lengkap selanjutnya dilakukan penilaian lapang oleh inspektor yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D. 8. Penilaian lapang dilakukan oleh inspektor dengan melihat kesesuaian antara

dokumen permohonan dan kondisi lapangan dengan menggunakan Form Penilaian Lapang.

9. Hasil penilaian lapang dilaporkan oleh inspektor kepada ketua OKKP-D dengan menggunakan Laporan Hasil Penilaian Lapang.

(20)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 20 10. Selanjutnya dilakukan pengambilan contoh oleh Petugas Pengambil Contoh yang

ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.

11. Contoh/sampel selanjutnya dinilai kesesuaian mutunya berdasarkan Persyaratan Mutu oleh penilai yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.

12. Hasil penilaian lapang dan hasil penilaian mutu selanjutnya dibahas dalam rapat Komisi Teknis. Hasil rapat komisi teknis berupa Rekomendasi Komisi Teknis. 13. Apabila ada klarifikasi perbaikan yang harus ditindaklanjuti oleh UFP-BK maka

disampaikan oleh Ketua OKKP-D kepada UFP-BK menggunakan Form Klarifikasi Tindakan Perbaikan.

14. Apabila hasil rekomendasi Komisi Teknis menyatakan UFP-BK berhak memperoleh SJM-BK, maka selanjutnya diterbitkan SJM-BK oleh ketua OKKP-D. 15. Tata cara penomoran SJM-BK mengikuti ketentuan sebagaimana contoh berikut :

NO. 75.03- SJM-BK -0005-06/2013 Keterangan :

75.03 = Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Prop. Gorontalo, Kab. Bone Bolango.

SJM-BK = Kode/singkatan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao. 0005 = Nomor urut sertifikat yang dikeluarkan oleh OKKP-D. 06/2013 = Bulan dan tahun dikeluarkannya SJM-BK.

16. Selanjutnya Ketua OKKP-D menyerahkan SJM-BK kepada UFP-BK menggunakan Form Penyerahan SJM-BK.

D.4 Tata Alur proses penerbitan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

1. Permohonan diajukan oleh UFP-BK kepada OKKP-D dengan cara mengisi Formulir permohonan SKKM.

2. Ketua OKKP-D menunjuk Petugas Pengambil Contoh (PPC) untuk melakukan pengambilan contoh di lokasi UFPBK dan dilakukan pengujian mutu oleh petugas penilai kesesuaian mutu.

3. Contoh/sampel selanjutnya dinilai kesesuaian mutunya berdasarkan Persyaratan Mutu oleh petugas penilai.

4. Hasil penilaian diterbitkan oleh penguji yang diketahui oleh Ketua OKKP-D menggunakan Formulir Hasil Penilaian Kesesuaian mutu biji kakao.

5. Hasil penilaian yang dinyatakan memenuhi kesesuaian mutu selanjutnya oleh Ketua OKKP-D diterbitkan SKKM.

6. Tata cara penomoran SKKM mengikuti ketentuan sebagaimana contoh berikut : NO. 75.03-SKKM-0005-06/2013

Keterangan :

75.03 = Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Prop. Gorontalo, Kab. Bone Bolango.

SJM-BK = Kode/singkatan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu. 0005 = Nomor urut SKKM yang dikeluarkan oleh OKKP-D. 06/2013 = Bulan dan tahun dikeluarkannya SKKM.

(21)

D.3 Jangka waktu Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) (Maks. 30 hari kerja)

D.5 Jangka waktu penerbitan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) (Maks. 15 hari kerja)

(22)

Bentuk, ketentuan serta peruntukan sertifikat dan label

A. SERTIFIKAT

Ketentuan :

1. Dicetak di kertas sertifikat/BC ukuran F4, warna krem, kaku, tidak mengkilap, berat minimal 200 gr.

2. Tulisan berlatar OKKPD DIY dengan bingkai dan logo full color. A 1. Bentuk Sertifikat PRIMA 3

(23)

A 3. Bentuk Sertifikat REGISTRASI PD

B. LABEL

Ketentuan :

1. Dicetak di kertas label berperekat, licin dan mengkilap.

2. Diameter 2 cm, berhologram di tengah dengan ukuran dan komposisi warna sebagai berikut:

B 1. Bentuk Label PRIMA DUA

a b c d e f g

(24)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 24 Warna Logo : C 19% M 15% Y 15% K 0%

B 1. Bentuk Label PRIMA TIGA

a b c d e f g

≥ 2 cm 0.96a 0.7a 0.634a 0.5a f = e 0.034a Warna Logo :

C 84%

M 26%

Y 100%

(25)

Contoh Formulir pendaftaran dan Blanko isian

1. Permohonan Sertifikasi Prima

KOP SURAT PEMASOK/PEMOHON

---

..., tanggal ... Nomor : ...

Lampiran : ...

Hal : Permohonan Sertifikasi Prima 3/ Prima 2 Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta Jalan Gondosuli no.6

Yogyakarta

Yang bertandatangan di bawah ini, kami :

Nama pemohon :

Alamat pemohon :

Nomor Identitas (KTP) : (disertai fotocopi KTP) Nama perusahaan/kelompok :

Alamat perusahaan/kelompok :

Nomor Identitas perusahaan/kelompok*: Ruang lingkup / komoditas :

Luas lahan :

Mengajukan permohonan sertifikasi Prima 3 / Prima 2 pada usaha tersebut diatas, bersama ini pula kami lampirkan catatan budidaya komoditas dan gambar peta lahan.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,

Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota

(...) (...) Catatan :

(26)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 26 KELENGKAPAN PERMOHONAN SERTIFIKASI PRIMA

Uraian Ada Tidak Ket

A Surat Permohonan Bermaterai

1 Nama Pemohon

2 Alamat Pemohon

3 No. identitas Pemohon (disertai foto copy KTP)

4 Nama Kelompok/Perusahaan

5 Alamat Kelompok/Perusahaan

6 Nomor Identitas Kelompok/Perusahaan

(disertai fc. No.register perusahaan/srt pengukuhan kelompok)

7 Ruang Lingkup (Prima 3/ Prima 2)

8 Komoditas

9 Luas Lahan Kelompok/Perusahaan (Ha)

B Persyaratan Administrasi

1 Surat permohonan dilengkapi nama dan alamat pemohon

2 Nama, alamat dan jumlah anggota kelompok/perusahaan

3 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk

4 Ruang lingkup sertifikasi, komoditas, luas lahan/kebun

5 Ada peta/sketsa lahan/kebun dengan batas utara, selatan, timur & barat yang jelas 6

Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (Compliance

Agreement)

7

Mempunyai catatan/rekaman kegiatan selama satu musim panen (antara lain perencanaan kebun, persiapan lahan, penyiapan benih, penanaman, pemangkasan bentuk pohon, pemeliharaan, pemupukan, pengairan, penjarangan buah, pengendalian (Organisme Pengganggu Tanaman (OPT), panen dan pasca panen serta pembelian

pupuk/saprodi yang digunakan).

C Persyaratan Teknis

1 Telah menerapkan Good Pestisida Practice-Standart Operational Procedure (GPP-SOP)

2

Telah menerapkan Good Agriculture Practice-Standart Operational Procedure (GAP-SOP) dan telah melaksanakan SLPHT, mempunyai surat keterangan register

kebun/lahan;

D Sketsa Peta Lahan/kebun

1 Peta lahan/kebun

2 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat Lahan/kebun

E Pencatatan GAP-SOP yg telah diinspeksi oleh ICS

1 Pencatatan Perencanaan Kebun

2 Pencatatan Persiapan Lahan

3 Pencatatan Penyiapan Benih

4 Pencatatan Penanaman

5 Pencatatan Pemangkasan Bentuk Pohon

6 Pencatatan Pemeliharaan

7 Pencatatan Pemupukan

8 Pencatatan Pengairan

9 Pencatatan Penjarangan Buah

10 Pencatatan Pengendalian OPT

11 Pencatatan Panen

12 Pencatatan Pasca Panen

F Kelengkapan Dokumen Kelompok/Perusahaan

1 Struktur Organisasi Kelompok/Perusahaan

2 Jumlah anggota kelompok/perusahaan

3 Surat Keterangan telah melaksanakan SLPHT (khusus Prima 2)

(27)

1 Nama masing-masing anggota

2 alamat masing-masing anggota

3 No telp/Hp/Fax/email masing-masing anggota

4 Fotocopi KTP masing-masing anggota

5 alamat lahan/kebun masing-masing anggota

6 Peta lahan/kebun masing-masing anggota

7 Nomor blok & petak lahan/kebun masing-masing anggota

8 Luas lahan/kebun masing-masing anggota (m2)

9 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat lahan masing-masing anggota

10 Nomor Register Kebun masing-masing anggota

(28)

2. Kaji Ulang Permohonan Sertifikasi Prima

KAJI ULANG PERMOHONAN SERTIFIKASI PRIMA

Jenis Unit Usaha : Perorangan/ Kelompok Tani/ Gapoktan/ KWT/ UMKM/ UD/ CV/ PT Nama Unit Usaha :

Ruang Lingkup : Prima 3 / Prima 2

Komoditas :

Nama Contact Person : Nomor Contact Person : Tanggal Berkas Masuk :

Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Nama Pemohon

2 Alamat Pemohon

3 No. identitas Pemohon (disertai fc. KTP)

6 Nomor Identitas Kelompok/Perusahaan

(disertai fc. No.register perusahaan/srt pengukuhan kelompok)

7 Ruang Lingkup (Prima 3/ Prima 2)

8 Komoditas

9 Luas Lahan Kelompok/Perusahaan (Ha)

B Persyaratan Administrasi

1 Surat permohonan dilengkapi nama dan alamat pemohon

2 Nama, alamat dan jumlah anggota kelompok/perusahaan

3 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk

4 Ruang lingkup sertifikasi, komoditas, luas lahan/kebun 5

Ada peta/sketsa lahan/kebun dengan batas utara, selatan, timur & barat yang

jelas

6

Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan

(Compliance Agreement)

7

Mempunyai catatan/rekaman kegiatan selama satu musim panen (antara lain perencanaan kebun, persiapan lahan, penyiapan benih, penanaman, pemangkasan bentuk pohon, pemeliharaan, pemupukan, pengairan, penjarangan buah, pengendalian (Organisme Pengganggu Tanaman (OPT),

panen dan pasca panen serta pembelian pupuk/saprodi yang digunakan).

1

Telah menerapkan Good Pestisida Practice-Standart Operational Procedure

(GPP-SOP)

2

Telah menerapkan Good Agriculture Practice-Standart Operational Procedure (GAP-SOP) dan telah melaksanakan SLPHT, mempunyai surat keterangan

register kebun/lahan;

D Sketsa Peta Lahan

1 Peta lahan/kebun

2 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat Lahan/kebun

E Pencatatan GAP-SOP yg telah diinspeksi oleh ICS

1 Pencatatan Perencanaan Kebun

2 Pencatatan Persiapan Lahan

3 Pencatatan Penyiapan Benih

4 Pencatatan Penanaman

5 Pencatatan Pemangkasan Bentuk Pohon

(29)

7 Pencatatan Pemupukan

8 Pencatatan Pengairan

9 Pencatatan Penjarangan Buah

10 Pencatatan Pengendalian OPT

11 Pencatatan Panen

12 Pencatatan Pasca Panen

F Kelengkapan Dokumen Kelompok/Perusahaan

1 Struktur Organisasi Kelompok/Perusahaan

2 Jumlah anggota kelompok/perusahaan

3 Surat Keterangan telah melaksanakan SLPHT

G Kelengkapan Dokumen Anggota

1 Nama masing-masing anggota

2 alamat masing-masing anggota

3 No telp/Hp/Fax/email masing-masing anggota

4 Fotocopi KTP masing-masing anggota

5 alamat lahan/kebun masing-masing anggota

6 Peta lahan/kebun masing-masing anggota

7 Nomor blok & petak lahan/kebun masing-masing anggota

8 Luas lahan/kebun masing-masing anggota (m2)

9 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat lahan masing-masing anggota

10 Nomor Register Kebun masing-masing anggota

(30)

3. Permohonan Pendaftaran PSAT

---

Nomor File... Nomor : ...

Lampiran : ...

Perihal : Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan Kepada Yth.

Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY Selaku Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta (OKKP-D DIY)

Jalan Gondosuli no.6

Yogyakarta

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta, untuk dapat diberikan Nomor Registrasi kepada :

Nama produk pangan :

Nama Dagang :

Jenis Kemasan & Netto :

Nama perusahaan/kelompok : Alamat perusahaan/kelompok :

Terlampir kami sampaikan data-data perusahaan sesuai yang dipersyaratkan Peraturan Menteri Pertanian Nomor : 51/Permentan/OT.140/10/2008 tentang Tatacara Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

..., tanggal ...

Kepala Badan/Dinas Pertanian Kab/Kota

(31)

4. Formulir Pendaftaran PSAT

Nomor File :

ULANG LAMA

1 Nama Dagang :

2 Nama Jenis :

3 Jenis Kemasan dan Netto :

4 Nama Pabrik/Perusahaan :

Alamat Pabrik/Perusahaan :

Nomor Telepon :

5 Nama Pabrik Pengemas Kembali :

Alamat Pabrik Pengemas Kembali :

Nomor Telepon :

Nama Pabrik Asal :

Alamat Pabrik Asal :

6 Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :

Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :

Nomor Telepon :

Nama Perusahaan Pemegang Lisensi : Alamat Perusahaan Pemegang Lisensi :

7 Nama Pabrik :

Alamat Pabrik :

Nama Importir :

Alamat Importir :

Nomor Telepon :

8 Orang yang dapat dihubungi :

Nama : Nomor Telepon : Yogyakarta, ……… Keterangan : STATUS PRODUK BARU ………. Nomor Persetujuan Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

Penanggung Jawab

( Nama Lengkap)

……….

Cap Perusahaan dan Ttd BARU

(32)

ADA TIDAK

1 Komposisi 2 Mutu Bahan

3 Wadah dan tutup serta cara pembersihan kemasan

4 Cara produksi, Arti kode produksi dan informasi masa kadaluarsa

5 Hasil pengujian produk akhir 6 Sertifikat sistem jaminan mutu (ISO

9001:2000/HACCP/GAP/GHP/GMP) 7 Label asli (berwarna)

8 Produk dalam negeri

8.1 Ijin Industri (Deperindag, Dinas) atau BKPM/BKPMD

8.2 Sertifikat Merek Dagang (Dep Kehakiman dan HAM)

8.3 Sertifikat SNI (untuk produk Wajib SNI)

8.4 Untuk pabrik pengemas kembali dilengkapi surat keterangan dari pabrik asal

8.5 Untuk produk lisensi (dan nya) dilengkapi surat keterangan dari pabrik pemberi lisensi. 9 Produk impor

9.1 Surat Penunjukan

9.2 Sertifikat Kesehatan atau Sertifikat Bebas Jual

10 Data pendukung lain

STATUS

(33)

5. Kelengkapan Permohonan Registrasi Produk Dalam Negeri (PD)

Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Nama Produk Pangan

2 Nama Dagang

3 Jenis Kemasan

4 Netto

KHUSUS REGISTRASI PD I (pemohon berbadan usaha skala menengah ke atas atl PT/CV,UD dll)

B Persyaratan Administratif

1 Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai

2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3 Lay out/Tata alur proses produk/barang

4 Struktur organisasi/perusahaan beserta anggota

5 Contoh/konsep label kemasan

6 Dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

7

Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi

Persyaratan (Compliance Agreement)

8 Surat keterangan domisili/surat ijin tempat usaha

9 Akte pendirian dan perubahannya/TDP (Badan Usaha/ Badan Hukum)

10 Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

11 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

1 Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO

2 Menerapkan Good Agriculture Practice (GAP) untuk produk pangan

segar

3 Menerapkan Good Handling Practice (GHP) dan Good Manufacturing

Practice (GMP) untuk produk olahan primer

KHUSUS REGISTRASI PD II (pemohon skala menengah ke bawah atl UKM, Kelompok Tani, Gapoktan, KWT dll)

4 Struktur organisasi/kelompok beserta anggota

5 contoh/konsep label kemasan

6 dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

7 Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi

Persyaratan (compliance Agreement)

8 Surat penetapan register Kelompok/ Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan)/ Kelompok Wanita Tani (KWT) dll, oleh Dinas Pertanian atau

Badan Ketahanan Pangan tingkat kabupaten

2 Menerapkan penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

(34)

6. Kaji Ulang Permohonan Registrasi Produk Dalam Negeri (PD)

KAJI ULANG PERMOHONAN REGISTRASI PRODUK DALAM NEGERI (PD)

Jenis Unit Usaha : Perorangan/ Kelompok Tani/ Gapoktan/ KWT/ UMKM/ UD/ CV/ PT Nama Unit Usaha :

Komoditas : Nama Contact Person : Nomor Contact Person : Tanggal Berkas Masuk :

Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Nama Produk Pangan

2 Nama Dagang

3 Jenis Kemasan

4 Netto

KHUSUS REGISTRASI PD I (pemohon berbadan usaha skala menengah ke atas atl PT/CV,UD dll)

4 Struktur organisasi/perusahaan beserta anggota

5 Contoh/konsep label kemasan

6 Dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP) 7

Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi

Persyaratan (Compliance Agreement)

8 Surat keterangan domisili/surat ijin tempat usaha

9 Akte pendirian dan perubahannya/TDP (Badan Usaha/ Badan Hukum)

10 Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

11 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

2 Menerapkan Good Agriculture Practice (GAP) untuk produk pangan

segar

3 Menerapkan Good Handling Practice (GHP) dan Good Manufacturing

Practice (GMP) untuk produk olahan primer

KHUSUS REGISTRASI PD II (pemohon skala menengah ke bawah atl UKM, Kelompok Tani, Gapoktan, KWT dll)

4 Struktur organisasi/kelompok beserta anggota

5 contoh/konsep label kemasan

6 dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

7 Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (compliance Agreement)

8 Surat penetapan register Kelompok/ Gabungan Kelompok Tani

(35)

Badan Ketahanan Pangan tingkat kabupaten

2 Menerapkan penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

(36)

7. Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan

--- Nomor : ...

Lampiran : ...

Hal : Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta Jalan Gondosuli no.6

Yogyakarta

Bersama ini, kami: 1. Perusahaan a. Nama : b. Alamat : c. Telepon/Faximile : 2. Rumah Pengemasan a. Nama : b. Alamat : c. Telepon/Faximile : 3. Orang yang dapat dihubungi

a. Nama :

b. Alamat :

c. Telepon/Faximile :

mengajukan permohonan pendaftaran rumah pengemasan kepada OKKPD-DIY. Sebagai kelengkapan permohonan kami tersebut, berikut kami sampaikan persyaratan yang ditetapkan oleh OKKP-P :

1. Persyaratan administrasi:

a. Kartu Tanda Penduduk (perorangan, copy);

b. Akte pendirian dan perubahan (badan usaha/badan hukum); c. Nomor Pokok Wajib Pajak (copy);

d. Surat keterangan domisili; e. Surat Izin Usaha Perdagangan; f. Tanda Daftar Perusahaan; g. Surat Izin Tempat Usaha; h. Surat IMB;

2. Persyaratan Teknis

a. Memiliki bangunan permanen/semi permanen b. Memiliki peralatan yang memadai

c. Memiliki sumberdaya manusia yang kompeten di bidangnya

d. Memiliki daftar pemasok yang mempunyai register kebun dari Direktorat Jenderal teknis terkait e. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan produk pangan segar hasil pertanian yang

baik (Good Handling Practices/GHP)

f. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi rumah pengemasan yang baik (Sanitation Standard Operation Procedure/SSOP)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Yogyakarta, ...

Kepala Badan/Dinas Pertanian Kab/Kota

(37)

8. Formulir Pendaftaran Rumah Pengemasan

FORMULIR DATA UMUM

RUMAH PENGEMASAN (PACKING HOUSE)

A. Data Umum :

Nama Perusahaan :

Alamat lengkap perusahaan :

Nama rumah pengemasan :

Alamat rumah pengemasan :

Nama pengelola :

Alamat kontak

• Nama personel kontak :

• Nomor Telepon/ HP : • Nomor Faximili : • Email : Komoditi : • Nama komoditi : • Asal komoditi : Konsumen : B. Persyaratan Administrasi :

• KTP (perorangan asli dan foto copy) • Akte pendirian dan perubahannya (badan

usaha/badan hukum)

:

• Foto copy NPWP :

• Surat keterangan domisili (apabila tidak memiliki KTP)

:

• SIUP :

• Tanda Daftar Perusahaan • Surat Izin Tempat Usaha

• Surat Izin Mendirikan Bangunan

C. Persyaratan Teknis:

Telah menerapkan GHP, dengan bukti manual mutu &

record keeping

: Ada Tidak

Ada Lengkap Tidak

Lengkap Telah menerapkan SSOP dengan bukti manual mutu &

record keeping

:

Nomor pendaftaran kebun :

Yogyakarta, ... Pemohon

(38)

9. Kaji Ulang Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan

CHECKLIST KECUKUPAN DOKUMEN PENDAFTARAN RUMAH KEMAS

Nama Rumah Pengemasan :... Ruang Lingkup :... Alamat :... ... Tanggal Berkas Masuk :...

No Jenis Dokumen Ada Tidak Keterangan

1. Surat Permohonan Bermaterai Nama Perusahaan

Alamat lengkap perusahaan Nama rumah pengemasan Alamat rumah pengemasan Nama pengelola

Alamat kontak

• Nama personel kontak • Nomor Telepon/ HP • Nomor Faximili • Email Komoditi • Nama komoditi • Asal komoditi Konsumen Persyaratan Administrasi

1. Kartu Tanda Penduduk

2. Akte pendirian dan perubahan (badan usaha/badan hukum)

. Nomor Pokok Wajib Pajak 4. Surat keterangan domisili 5. Surat Izin Usaha Perdagangan 6. Tanda Daftar Perusahaan 7. Surat Izin Tempat Usaha 8. Surat IMB

Persyaratan Teknis

1. Lay Out Bangunan Rumah Kemas 2. Daftar Peralatan

3. Daftar SDM

4. Daftar Pemasok dengan nomor register kebun

5. Standard Operation Procedure (SOP) GHP

6. Sanitation Standard Operation Procedure

(SSOP)

7. Contoh/Konsep Label Kemasan

Yogyakarta, ... Manajer Administrasi

(39)

10. Formulir Permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

KOP SURAT UFP-BK/PEMOHON

Lampiran : ...

Hal : Permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta Di Jalan Gondosuli no.6, Yogyakarta

Bersama ini, kami:

1. Nama Ketua UFP-BK :

2. Alamat : 3. Nomor HP : 4. Nama UFP-BK : 5. No. STP *) : 6. Alamat UFP-BK : 7. Telepon/Faximile : 8. Kontak Person

yang dapat dihubungi

a. Nama :

b. Alamat :

c. Telepon/Faximile :

mengajukan permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

..., ...20.... Pemohon

(nama dan tanda tangan) *)Fotocopi STP dilampirkan

(40)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 40 11. Formulir Permohonan SJM-BK

KOP SURAT UFP-BK/PEMOHON

Lampiran : ...

Hal : Permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta Di Jalan Gondosuli no.6, Yogyakarta

Bersama ini, kami:

1. Nama Ketua UFP-BK : 2. Alamat : 3. Nomor HP : 4. Nama UFP-BK : 5. Alamat UFP-BK : 6. Telepon/Faximile : 7. Kontak Person yang dapat dihubungi

a. Nama : b. Alamat : c. Telepon/Faximile :

mengajukan permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D). Sebagai kelengkapan permohonan, kami sampaikan dokumen sebagai berikut:

a. Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran;

b. Bukti penerapan sistem jaminan mutu (SOP dan dokumen pendukung); c. Hasil Penilaian Mutu Biji Kakao minimal 1 (satu) bulan terakhir; d. Checklist Kelengkapan Dokumen Permohonan SJM-BK

yang telah diisi (terlampir).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ..., ...20...

Pemohon

(41)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 41 12. Formulir Isian Penerapan Mutu Biji Kakao

NO PERSYARATAN YA TIDAK KET

I. KELEMBAGAAN

a. Memiliki struktur organisasi b.

Memiliki data anggota yang dicatat dalam kartu anggota

c.

Memiliki Anggaran Dasar dan Rumah Tangga d. Memiliki modal usaha

e. Memiliki denah lahan f.

Memiliki SDM pengolah dan pemasaran biji kakao

g.

Memiliki tenaga pengawas mutu internal biji kakao h. Memiliki STP-UFPBK

II. PANEN

a. Melalukan panen tepat waktu b. Menggunakan cara panen yang tepat c. Menggunakan peralatan panen yang tepat III PENANGANAN PASCA PANEN

A. SORTASI BUAH

a.

Melakukan sortasi buah sebelum pemanenan

b.

Melakukan pemisahan buah sehat

dan yang tidak sehat (terserang hama dan penyakit, busuk atau cacat)

c.

Buah yang terserang hama penyakit ditimbun ditempat terpisah dan segera dikupas kulitnya d. Kulit buah yang terserang hama atau penyakit

segera ditimbun dalam tanah

B. PEMERAMAN atau PENYIMPANAN BUAH

a. Melakukan pemeraman buah

b. Pemeraman buah dilakukan dengan

penimbunan buah kakao dalam keranjang atau goni dan ditutup daun-daun kering c. Pemeraman dilakukan di tempat yang bersih,

terbuka (tetapi terlindung dari panas matahari langsung dan aman dari gangguan hewan d. Menghentikan pemeraman sebelum buah

rusak atau busuk

C. PEMECAHAN BUAH

a. Pemecahan buah dilakukan secara hati-hati agar tidak melukai atau merusak biji kakao b. Pemecahan buah dilakukan secara serentak

c. Pemecahan buah kakao menggunakan

(42)

d. Melakukan pemisahan biji yang sehat dengan yang cacat dan kotoran lainnya

e. Memasukkan buah dalam wadah fermentasi segera setelah pemecahan buah

D. FERMENTASI

a. Menggunakan peralatan fermentasi

b. Menggunakan penutup yang bersih dan tidak menggotori biji kakao

c. Wadah fermentasi dilengkapi dengan lubang tempat pembuangan air

d. Lamanya fermentasi 4-5 hari e. Dilakukan pembalikan biji setelah

2 hari

f. Pembalikan biji kakao menggunakan

peralatan yang dianjurkan yang tidak mencemari produk

E. PENGERINGAN BIJI

a. Pengeringan dilakukan menggunakan

sarana/peralatan yang tidak mencemari produk

b. Penjemuran dilakukan sampai kadar air maksimal 7,5 %

F. SORTASI BIJI KERING

a. Melakukan pemisahan kotoran dan benda asing

b. Melakukan pemisahan biji berdasarkan ukuran biji

G. PENGEMASAN DAN PENYIMPANAN

a. Biji kakao dikemas menggunakan kemasan karung goni bersih, non toksik, bebas hama dan bau asing

b. Kemasan ditutup rapat dan kuat dengan berat bersih maksimum setiap karung 62,50 kg atau 16 karung per ton atau cara lain bila ada persetujuan antara pembeli dan penjual

c. Setiap karung diberi label yang menunjukkan nama komoditi, jenis mutu dan identitas produsen

d. Pelabelan menggunakan bahan yang tidak mencemari biji kakao

e. Biji kakao disimpan di ruangan yang bersih dan penerangan

lampu yang memadai, kelembaban tidak melebihi 75%, ventilasi cukup, dan tidak f. Partai barang disusun dalam stapelan dengan

tinggi maksimum

g. Tumpukan karung disangga dengan palet dari papan-papan kayu maksimal setinggi 8-10 cm,

(43)

IV STANDAR MUTU

a. Melakukan pengujian mutu sesuai prosedur

b. Hasil uji sesuai dengan persyaratan mutu biji kakao

V. PRASARANA DAN SARANA PASCA PANEN

1. BANGUNAN

a. Lokasi bebas dari pencemaran (bukan di daerah pembuangan, jauh dari peternakan, b. Lokasi berada pada tempat yang layak dan tidak di daerah yang saluran pembuangan c. Lokasi dekat dengan sentra produksi

d. Kondisi keseluruhan bangunan baik e. Bangunan dirancang tidak

dimasuki binatang pengerat, serangga dan hama lainnya

f. Bangunan cukup luas untuk melakukan kegiatan pengolahan

g. Bangunan dirawat dengan baik h. Penerangan cukup

i. Ventilasi cukup

j. Bangunan dilengkapi sarana penyediaan air bersih

k. Bangunan dilengkapi sarana pembuangan l. Luas bangunan memadai

m. Langit-langit terawat n. Dinding terawat

o. Lantai bersih dan tidak tergenang air p.

Terdapat sarana pengolahan limbah padat q. Tempat sampah tertutup

r. Sarana toilet tersedia

2. ALAT DAN MESIN

a. Permukaan yang berhubungan dengan bahan yang diproses tidak boleh berkarat dan tidak mengelupas

b. Mudah dibersihkan c. Tidak mencemari produk

(44)

NO PERSYARATAN _YA _TIDAK _KET

3. WADAH DAN PEMBUNGKUS

a. Menggunakan wadah yang dapat melindungi dan mempertahankan mutu

b. Wadah dan pembungkus dibuat dari bahan yang tidak melepaskan bagian atau unsur yang dapat mengganggu kesehatan atau mempengaruhi mutu produk

c. Tahan/tidak berubah selama

pengangkutan dan peredaran. d. Sebelum digunakan wadah harus

dibersihkan dan dikenakan tindakan sanitasi.

e. Wadah dan bahan pengemas disimpan pada ruangan yang kering dan ventilasi yang cukup dan dicek kebersihan dan infestasi jasad pengganggu sebelum digunakan.

VI PELESTARIAN LINGKUNGAN

a. Menghindari polusi yang berasal dari lokasi usaha yang dapat menggangu lingkungan

VII PENGAWASAN

a. Menerapkan sistem pengawasan b. Melakukan pencatatan

VIII. TENAGA KERJA

a. Tenaga kerja harus berbadan sehat.

b. Memiliki keterampilan sesuai dengan bidang pekerjaannya.

(45)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 45 13. Kaji Ulang Permohonan SKKM dan SJM-BK

CHECKLIST KAJI ULANG PERMOHONAN SKKM DAN SJM-BK Nama UFP-BK : ... Ruang Lingkup : SKKM / SJM-BK

Alamat :... ... Tanggal Berkas Masuk :...

No Jenis Dokumen Ada Tidak Keterangan

Persyaratan Pengajuan SKKM / SJM-BK

1. Surat Permohonan Bermaterai Nama Ketua UFP-BK

Alamat Nomor Hp Nama UFP-BK Alamat UFP-BK Telepon/ Faximile

Kontak person yang dapat dihubungi : a. Nama

b. Alamat

c. Telepon/ Faximile

2. Fotocopi STP (Surat Tanda Pendaftaran)

KHUSUS SJM-BK Persyaratan Penerapan Sistem Jaminan Mutu

1. Persyaratan Umum : a. Struktur Organisasi b. Sarana Prasarana :

1) penyimpanan 2) pengambilan contoh 3) pengujian biji kakao 2. Persyaratan Khusus :

a. Dokumen mutu :

1) Dokumen penerapan pengolahan dan pemasaran biji kakao berupa panduan mutu

2) SOP (penanganan pasca panen, pembelian, pemasaran, pengambilan contoh, pengujian biji kakao, pengawasan mutu internal)

3) Dokumen pendukung & rekaman yg diperlukan dlm rangka penerapan SOP biji kakao

4) Formulir isian penerapan mutu biji kakao 5) Laporan kesesuaian mutu 1 bulan terakhir b. Sistem pengawasan mutu internal (audit & pengujian

internal)

Yogyakarta, ... Manajer Administrasi/ PMHP

(...)

(46)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 46 14. Surat Pernyataan Kesanggupan (Compliance Agreement)

--- PERNYATAAN KESANGGUPAN (COMPLIANCE AGREEMENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Selaku :

di bawah ini

Nama Unit Usaha :

ruang lingkup : sertifikasi/Registrasi*...

komoditas :

Alamat :

dengan ini menyatakan bersedia untuk :

1. memenuhi semua persyaratan sertifikasi/Registrasi dan memberikan informasi yang diperlukan untuk evaluasi produk yang akan disertifikasi sebagaimana terlampir dalam proposal permohonan ini.

2. sanggup mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan oleh OKKP-D DIY.

3. siap bertanggungjawab secara penuh apabila terjadi temuan-temuan dikemudian hari terkait produk yang telah disertifikasi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……….., ……… Ketua

MATERAI 6000

………

(47)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 47 16. Surat Perjanjian Perbaikan Temuan Ketidaksesuaian

SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Kelompok/Perusahaan :

Alamat Kelompok/Perusahaan :

Komoditas :

Menyatakan berjanji untuk :

1. melakukan perbaikan terhadap segala temuan ketidaksesuaian atas hasil inspeksi lapangan pada kelompok/perusahaan kami sebagai syarat diterimanya sertifikat/Nomor Registrasi* ... . Adapun rincian temuan dan tindakan perbaikan yang harus dipenuhi meliputi :

No Rincian Temuan Tindakan Perbaikan

1 2 3

2. perbaikan terhadap segala temuan ketidaksesuaian akan dilaksanakan dalam jangka waktu maksimal selama ... sejak keluarnya rekomendasi Komtek/Keputusan Ketua/diterbitkannya sertifikat/telah dipenuhi secara total hingga saat dilakukannya surveilan tahun pertama*.

3. Apabila batas waktu maksimal sebagaimana poin 2 tidak dipenuhi, maka kami menerima konsekuensi berupa keputusan tidak lolos/legalitas jaminan mutu sertifikat/Registrasi* ... akan dicabut.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua/Pimpinan

Kelompok/Perusahaan

MATERAI 6000

(...)

(48)

17. Formulir Laporan Kegiatan Usaha Pendaftaran PSAT

Kop Kelompok/Perusahaan

---

Periode : Nama Perusahaan : Nama Komoditi : Nomor Pendaftaran :

Tanggal Jumlah (kg) Tujuan

Cap perusahaan dan Ttd

(nama lengkap)

Keterangan :

Nomor Persetujuan Pendaftaran ……….

Stok akhir (kg) FORMULIR LAPORAN KEGIATAN USAHA

Jumlah produksi (kg)

Yogyakarta, ………

(49)

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 49 15. Surat Permohonan Perpanjangan Sertifikasi

--- Yogyakarta,……….. Nomor : ...

Lampiran : ...

Hal : Permohonan Perpanjangan Sertifikasi/Registrasi* Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta) Jalan Gondosuli no.6

Yogyakarta

Yang bertandatangan di bawah ini, kami :

Nama pemohon :

Alamat pemohon :

Nomor Identitas (KTP) : (disertai fotocopi KTP) Nama perusahaan/kelompok :

Alamat perusahaan/kelompok : Nomor Identitas pemohon :

Ruang lingkup :

komoditas :

Luas lahan :

Nomor Sertifikat/Registrasi* :

Mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikasi/Registrasi* ...pada usaha tersebut diatas. Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan serta fotocopi sertifikat/Nomor Registrasi* yang telah dimiliki.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota

(...) (...)

(50)

18. Surat Pembekuan Sertifikat

KOP OKKP-D DIY

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) lembar

Perihal : Pembekuan Sertifikat/ No Registrasi* ………… Yogyakarta, ………. Kepada Yth : ……….... di tempat Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah berakhirnya masa berlaku sertifikat/No Registrasi* ……….. yang telah dikeluarkan oleh lembaga OKKP-D DIY kepada ……….. sebagaimana data berikut :

Unit/Pelaku Komoditas Nomor

Sertifikat Tanggal Diberlakukan Masa Berlaku Tanggal Berakhir

Serta menindaklanjuti surat pemberitahuan tertanggal …………. perihal Perpanjangan, Pembekuan dan Pencabutan Sertifikat ………... maka bersama ini kami sampaikan bahwa sesuai ketentuan yang berlaku dengan ini Sertifikat/No Registrasi ……….. Kelompok tersebut di atas dinyatakan dibekukan. Untuk memberlakukan kembali Sertifikat/No Registrasi ... dapat dilakukan dengan segera mengajukan proses perpanjangan sertifikat paling lambat 2 (dua) bulan ke depan. Apabila telah melalui 3 (tiga) kali masa pembekuan maka akan dilakukan pencabutan sertifikat.

Adapun proses perpanjangan sertifikat sama dengan proses sertifikasi awal namun dengan biaya swadana. Permohonan perpanjangan sertifikat menggunakan formulir seperti terlampir serta dilengkapi dengan berkas yang diperlukan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OKKP-D DIY

(………) NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pertanian DIY 2. Instansi Kabupaten... 3. Arsip