PANDUAN PELAKSANAAN PENELITIAN DANA INTERNAL SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BORNEO LESTARI REVISI 1

(1)

PANDUAN

PELAKSANAAN PENELITIAN DANA INTERNAL SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BORNEO LESTARI

REVISI 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BORNEO LESTARI BANJARBARU

(2)

(3)

DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN……… DAFTAR ISI………... KATA PENGANTAR……… 1. PENDAHULUAN……… 2. LUARAN KEGIATAN……… 3. KRITERIA DAN PENGUSULAN………...…… 4. SISTEMATIKA USULAN PENELITIAN……… 5. SUMBER DANA KEGIATAN……… 6. REVIEW DAN EVALUASI PROPOSAL…...………… 7. PELAKSANAAN DAN PELAPORAN………... LAMPIRAN

(4)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadiran Allah SWT atas segala Rahmat dan petunjukNya sehingga Panduan Pelaksanaan Penelitian Dana Internal STIKES Borneo Lestari ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Penelitian merupakan unsur dari Tridharma Perguruan Tinggi. Dosen mempunyai tanggung jawab yang tinggi dalam rangka mentransformasi, mengembangkan, serta menyebarluaskan iptek melalui Tridharma Perguruan Tinggi.

Panduan pelaksanaan penelitian dana internal STIKES Borneo Lestari ini menjelaskan tentang kebijakan atau mekanisme penelitian di STIKES Borneo Lestari yang dananya berasal dari internal (Yayasan Borneo Lestari). Buku Panduan ini memuat uraian skema Program Penelitian, yang di dalamnya juga memuat penjelasan rinci tentang tata cara pengajuan hingga pelaporan hasil kegiatan.

Adapun buku Panduan Pelaksanaan Penelitian Dana Eksternal STIKES Borneo Lestari yang dananya berasal dari DIKTI, versi elektroniknya tersedia di laman Simlitabmas (http://simplitabmas.dikti.go.id). Hingga kini, STIKES Borneo Lestari saat ini masih memilki status sebagai Perguruan Tinggi Kelompok Binaan, penelitian tersebut mencakup Penelitian Kerjasama Antar Perguruan Tinggi (PEKERTI) dan Penelitian Dosen Pemula (PDP).

Atas terbitnya Buku Panduan ini kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak atas sumbangsih yang telah diberikan mulai dari menggagas dan menyusun sampai dengan penerbitan.

Banjarbaru, Desember 2016

Kepala UPPM STIKES Borneo Lestari Aristha Novyra Putri, M.Farm., Apt.

(5)

1. Pendahuluan

Sebagaimana amanah Undang-undnag Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 20 salah satunya dinyatakan bahwasanya Perguruan Tinggi berkewajiban menyelenggarakan Penelitian disamping melaksanakan pendidikan. Sejalan dengan kewajiban tersebut, Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Pasal 45 menegaskan bahwa penelitian di perguruan tinggi diarahkan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta meningkatkan kesejahteraan masyarakat dan daya saing bangsa.

Program Penelitian Dana Internal ini merupakan salah satu skim yang diperuntukkan bagi dosen tetap di STIKES Borneo Lestari. Sasaran standar outcome Program Penelitian yaitu kegiatan Penelitian harus berdampak positif pada pembangunan masyarakat di berbagai sektor. Oleh karenanya khalayak sasaran Program Penelitianpun disamping diunggulkan pada basis natural pharmacy sciences, clinical, dan pharmaceutical-entrepreneurship sebagaimana termuat dalam Rencana Induk Penelitian UPPM STIKES Borneo Lestari, dapat pula bidang-bidang lain yang cakupannya konvergen dalam pencapaian visi dan misi STIKES Borneo Lestari.

Program Penelitian Dana Internal merupakan salah satu skema penelitian yang diperuntukkan bagi dosen tetap STIKES Borneo Lestari. Selain untuk mengarahkan dan membina kemampuan meneliti, Program ini juga diharapkan dapat menjadi sarana latihan bagi dosen pemula untuk mempublikasikan hasil penelitiannya dalam jurnal ilmiah baik lokal maupun nasional terakreditasi. Setelah penelitian selesai, para peneliti diwajibkan untuk menyerahkan laporan hasil penelitian, luaran publikasi ilmiah, dan diharapkan dapat melanjutkan penelitiannya ke Program penelitian lain yang lebih tinggi.

Penerbitan buku panduan Program Penelitian Dana Internal ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pengelolaan Program Penelitian agar dapat dipertanggungjawabkan secara lebih baik tanpa mengurangi kreativitas para pengusul dan pengelola Penelitian di STIKES Borneo Lestari. Panduan ini, diharapkan dapat memberikan informasi tentang Penelitian yang

(6)

diselengggarakan UPPM STIKES Borneo Lestari, memudahkan dosen STIKES Borneo Lestari baik dalam pengajuan usulan, pelaksanaan, maupun pelaporan Program Penelitian.

2. Luaran Kegiatan

Luaran kegiatan Program Penelitian Dana Internal ini diharapkan dapat berupa publikasi ilmiah dalam jurnal nasional yang mempunyai ISSN atau jurnal nasional terakreditasi. Sedangkan luaran tambahan yang diharapkan dari penelitian ini meliputi:

a. Prosiding pada seminar ilmiah baik yang berskala lokal, regional maupun nasional; dan

b. Pengayaan bahan ajar di STIKES Borneo Lestari

3. Kriteria dan Pengusulan

Kriteria dan persyaratan umum pengusulan Program Penelitian sebagai berikut:

a. Pengusul adalah dosen tetap di STIKES Borneo Lestari b. Tim Peneliti terdiri atas 2 orang

c. Tiap pengusul boleh mengusulkan sebanyak-banyaknya dua usulan pada periode penerimaan yang sama (sebagai ketua, anggota atau keduanya sebagai anggota)

d. Usulan penelitian diharapkan harus relevan dengan bidang ilmu yang ditekuni, mata kuliah yang diampu, dan mencerminkan rekam jejak (track record) yang relevan dengan penelitian yang diusulkan

e. Pelaksanaan penelitian dapat melibatkan mahasiswa

f. Waktu penelitian yaitu satu tahun ajaran (Februari-Januari) g. Dana penelitian per tahun maksimum Rp 10.000.000,-/tim

h. Usulan penelitian berupa hardcopy dan dikumpulkan ke UPPM STIKES Borneo Lestari

(7)

4. Sistematika Usulan Penelitian

Usulan Penelitian ditulis menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut:

a. HALAMAN SAMPUL b. HALAMAN PENGESAHAN c. DAFTAR ISI

d. RINGKASAN (maksimum satu halaman)

Kemukakan secara singkat latar belakang dan tujuan yang ingin dicapai dalam pelaksanaan Program Penelitian. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.

e. BAB 1 PENDAHULUAN, meliputi: A. Latar Belakang

Uraikan tentang latar belakang pemilihan topik penelitian yang dilandasi oleh keingintahuan peneliti dalam mengungkapkan suatu gejala/konsep/dugaan untuk mencapai suatu tujuan. Perlu dikemukakan hal-hal yang melandasi atau argumentasi yang menguatkan bahwa penelitian tersebut penting untuk dilaksanakan B. Rumusan Masalah

Masalah yang akan diteliti harus dirumuskan secara jelas disertai dengan pendekatan dan konsep untuk menjawab permasalahan, pengujian hipotesis atau dugaan yang akan dibuktikan. Dalam perumusan masalah dapat dijelaskan definisi, asumsi, dan lingkup yang menjadi batasan penelitian.

C. Tujuan Penelitian

Uraikan tujuan penelitian secara ringkas dan cermat. D. Manfaat

Uraikan tujuan penelitian secara ringkas dan cermat f. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

(8)

Uraikan secara jelas kajian pustaka yang melandasi timbulnya gagasan dan permasalahan yang akan diteliti dengan menguraikan teori, temuan, dan bahan penelitian lain yang diperoleh dari acuan untuk dijadikan landasan dalam pelaksanaan penelitian. Pustaka yang digunakan sebaiknya mutakhir (maksimum 10 tahun terakhir) dengan mengutamakan artikel pada jurnal ilmiah yang relevan.

g. BAB 3 METODE PENELITIAN, meliputi: A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Uraikan jenis dan rancangan penelitian secara ringkas dan cermat B. Populasi dan Sampel

Populasi, atau sampel yang dijelaskan secara detail mengenai spesifikasi dan sifat-sifatnya

C. Instrumentasi

Dijelaskan secara detail peralatan yang akan digunakan dalam penelitian, disertai keterangan gambar jika diperlukan. Untuk penelitian sosial, peralatan dapat berupa kuesioner atau pedoman wawancara atau instrument yang sudah distandarisasi.

D. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

Menjelaskan secara teknis dan spesifik dari variabel-variabel yang akan diteliti. Diuraikan dengan jelas variabel penelitian yang meliputi variabel bebas, variabel terkendali, variabel tergantung. Perumusan variabel pada penelitian sosial meliputi variable bebas, variable tergantung, variable terkendali serta variable mediasi dan variable moderasi (jika ada).

E. Cara Pengumpulan Data

Uraikan tujuan penelitian secara ringkas dan cermat F. Pengolahan dan Analisis Data

Diuraikan mengenai cara menganalisis hasil penelitian yang dapat berupa model, statistic, persamaan-persamaan yang sesuai untuk menjawab tujuan penelitian. Untuk penelitian yang menggunakan metode kualitatif perlu dijelaskan pendekatan yang digunakan, proses

(9)

pengumpulan dan analisis informasi, serta penafsiran dan penarikan kesimpulan penelitian.

h. BAB 4 JADWAL KEGIATAN, memuat:

Rincian pelaksanaan penelitian dibuat dengan tahapan yang jelas dalam satu rangkaian

i. DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad nama pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit. Pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

j. LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani

Lampiran 2. Anggaran Biaya Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

5. Sumber Dana Kegiatan

Sumber dana Penelitian ini berasal dari dana internal STIKES Borneo Lestari. Selain dana internal, sumber dana kegiatan dapat berasal dari pihak lain misalnya dana kerjasama dengan industri, atau lembaga pemerintah/swasta dengan sepengetahuan dan seizin UPPM.

6. Review dan Evaluasi Proposal

Usulan penelitian berupa hardcopy dikumpulkan ke UPPM STIKES Borneo Lestari. UPPM hanya menerima seluruh dokumen sebelum batas waktu yang telah ditentukan, jika diterima setelah batas waktu yang telah ditentukan maka proposal penelitian akan ditolak (termasuk ketika pelaksana kegiatan memerlukan revisi dari proposal yang telah diajukan). Proposal yang

(10)

diserahkan ke UPPM selanjutnya diseleksi secara mandiri oleh tim reviewer internal instansi STIKES Borneo Lestari.

7. Pelaksanaan dan Pelaporan

Pelaksanaan Penelitian akan dipantau dan dievaluasi oleh UPPM. Pada akhir pelaksanaan penelitian, setiap pelaksana melaporkan kegiatan hasil penelitian ke UPPM. Prosedur pelaksanaan Penelitian adalah sebagai berikut: a. UPPM menetapkan jadwal pelaksanaan Penelitian Dana Internal

b. Pengusul sesuai dengan jadwal pelaksanaan penelitian menyusun proposal c. Proposal diketahui dan ditandatangani Kepala UPPM dan Ketua STIKES

Borneo Lestari

d. Proposal diserahkan ke UPPM penelitian sebelum batas waktu yang ditentukan, jika diserahkan setelah batas waktu yang telah ditentukan maka proposal penelitian akan ditunda pelaksanaannya

e. Tim reviewer internal STIKES Borneo Lestari dan UPPM melakukan seleksi proposal penelitian

f. UPPM STIKES Borneo Lestari membuat kontrak kerja penelitian dengan ketua peneliti yang telah dinyatakan lolos seleksi

g. Kepala UPPM memberikan rekomendasi ke ketua Yayasan Borneo Lestari untuk permohonan dana penelitian tahap I (70%) kepada pihak Yayasan Borneo Lestari

h. Kepala UPPM mencairkan dana tahap I untuk tim pelaksana Penelitian i. Pelaksanaan kegiatan Penelitian oleh tim pelaksana sesuai dengan jadwal

yang telah ditetapkan

j. Tim reviewer internal STIKES Borneo Lestari dan UPPM melakukan pemantauan dan evaluasi secara periodik

k. Setiap tim pelaksana penelitian menyiapkan bahan pemantauan bagi tim reviewer internal STIKES Borneo Lestari dengan menyusun laporan kemajuan pada skema waktu penelitian yang telah ditetapkan

(11)

m. Kepala UPPM memberikan rekomendasi ke ketua Yayasan Borneo Lestari untuk permohonan dana penelitian tahap II (30%) kepada pihak Yayasan Borneo Lestari

n. Kepala UPPM mencairkan dana tahap II untuk tim pelaksana Penelitian o. Tim pelaksana menyusun Laporan Akhir Penelitian

p. Laporan Akhir Penelitian yang perlu direvisi akan dikembalikan oleh UPPM ke tim pelaksana

q. Tim pelaksana menyerahkan Laporan Akhir Penelitian berupa hardcopy dan dikumpulkan ke UPPM STIKES Borneo Lestari.

r. Tim pelaksana penelitian melakukan seminar hasil penelitian difasilitasi oleh UPPM

(12)

Lampiran 1 Contoh Format Halaman Sampul Proposal (Buffalo Binhur dan Dijilid Soft Cover)

PROPOSAL

PENELITIAN DANA INTERNAL

PERSEPSI PASIEN RAWAT JALAN DI BLUD RS ULIN BANJARMASIN TERHADAP KUALITAS OBAT GENERIK

TIM PENGUSUL

Nurul Mardiati, S.Farm., M.Sc., Apt.

Satrio Wibowo Rahmatullah, S. Farm., M. Sc., Apt. Dita Ayulia Dwi Sandi, S.Farm., M.Sc., Apt.

.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BORNEO LESTARI BANJARBARU

(13)

Lampiran 2 Format Halaman Pengesahan Proposal

HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL PENELITIAN

Judul Penelitian :

PERSEPSI PASIEN RAWAT JALAN DI BLUD RS ULIN BANJARMASIN TERHADAP KUALITAS OBAT GENERIK

Ketua Pengusul :

a. Nama Lengkap : Nurul Mardiati, S. Farm., M. Sc., Apt b. NIDN : 1108118801

c. Program Studi : Farmasi d. Nomor HP : 08115031489

e. Alamat surel (e-mail) : [email protected]

Anggota (1) :

a.Nama Lengkap : Dita Ayulia Dwi Sandi, S.Farm., M.Sc., Apt.

b. Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Borneo Lestari

Anggota (2)

a. Nama Lengkap : Satrio Wibowo Rahmatullah, , S.Farm., M.Sc., Apt. b.Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Borneo

Lestari

Biaya Penelitian : - diusulkan ke DIKTI Rp ... - dana internal PT Rp 10.000.000,- - dana institusi lain Rp ... - inkind sebutkan ...

Mengetahui Banjarbaru, Agustus 2016

Ketua STIKES Borneo Lestari Ketua Tim Pengusul,

(Satrio Wibowo R., S.Farm.,M.Sc.,Apt.) (Nurul Mardiati, S.Farm., M.Sc., Apt.)

NIK. 020114051 NIK. 020614054

Menyetujui, Kepala UPPM

(Nurul Mardiati, S.Farm., M.Sc., Apt.) NIK. 0108155068

(14)

Lampiran 3 Contoh Justifikasi Anggaran Biaya Penelitian

No. Komponen Volume Satuan Harga

Satuan (Rp) Sub total (Rp) 1 Honorium (Maks. 30%) Ketua Anggota (1)

2 Bahan dan peralatan (40-60%) Kuesioner Banner Leaflet Temulawak Gula Plastik klip 3 Perjalanan (Maks. 15%) Transport ke lokasi Penelitian 1 Transport ke lokasi Penelitian 2 4 Lain-lain: dokumentasi, ATK,

lainnya sebutkan (10-15%) ATK

Cetak foto dokumentasi Total

(15)

Lampiran 4 Contoh Jadwal Usulan Kegiatan Penelitian

Tahap Bulan Pelaksanaan Penelitian Tahun 2016-2016

Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Penyusunan Proposal X Persiapan Penelitian X X Pelaksanaan Penelitian X X X Pengumpulan data X X Analisia Data X X Penyusunan Laporan X X X Publikasi ilmiah X X

(16)

Lampiran 5 Sistematika Penulisan Laporan Kemajuan Penelitian

Laporan Kemajuan Penelitian ditulis menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut:

d. BAB 1 PENDAHULUAN, meliputi: A. Latar Belakang

Uraikan tujuan penelitian secara ringkas dan cermat e. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

(17)

f. BAB 3 METODE PENELITIAN, meliputi: A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Diuraikan mengenai cara menganalisis hasil penelitian yang dapat berupa model, statistic, persamaan-persamaan yang sesuai untuk menjawab tujuan penelitian. Untuk penelitian yang menggunakan metode kualitatif perlu dijelaskan pendekatan yang digunakan, proses pengumpulan dan analisis informasi, serta penafsiran dan penarikan kesimpulan penelitian.

g. BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN

h. BAB 5 RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA i. BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

(18)

j. DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad nama pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit. Pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

k. LAMPIRAN

(19)

Lampiran 6 Sistematika Penulisan Laporan Akhir Penelitian

Laporan Akhir Penelitian ditulis menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut:

d. BAB 1 PENDAHULUAN, meliputi: A. Latar Belakang

Uraikan tujuan penelitian secara ringkas dan cermat e. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

(20)

f. BAB 3 METODE PENELITIAN, meliputi: A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Diuraikan mengenai cara menganalisis hasil penelitian yang dapat berupa model, statistic, persamaan-persamaan yang sesuai untuk menjawab tujuan penelitian. Untuk penelitian yang menggunakan metode kualitatif perlu dijelaskan pendekatan yang digunakan, proses pengumpulan dan analisis informasi, serta penafsiran dan penarikan kesimpulan penelitian.

g. BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN h. BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN i. DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad nama pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber

(21)

atau penerbit. Pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

j. LAMPIRAN

(22)

Lampiran 7. Jadwal Tahunan Penelitian Dana Internal SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Borneo Lestari

No. Kegiatan Periode Waktu

1 Sosialisasi dan pemberitahuan program Januari-Februari 2 Penyusunan proposal penelitian Februari

3 Batas penyerahan proposal penelitian Februari 4 Tahap seleksi oleh tim reviewer internal dan UPPM Maret 5 Tahap pengumuman proposal penelitian Maret 6 Tahap penandatangan kontrak penelitian Maret 7 Tahap pencairan dana penelitian tahap 1 April

8 Pelaksanaan penelitian April-Agustus 9 Penyusunan laporan kemajuan penelitian September 10 Monitoring dan evaluasi September 11 Tahap pencairan dana penelitian tahap 2 Oktober

12 Penyusunan laporan akhir penelitian Oktober-Desember

(23)

Lampiran 8. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul Biodata Ketua Tim Pengusul

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dita Ayulia Dwi Sandi, S.Farm., M.Sc., Apt.

2 Jenis Kelamin P

3 Jabatan Fungsional Tenaga Pengajar 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 6372065408890003

5 NIDN 1114088901

6 Tempat, Tanggal Lahir Pelaihari, 14 Agustus 1989

7 E-mail [email protected]

8 Nomor Telepon/HP 08115031489

9 Alamat Kantor Jl. Jakarta No. 63 Komp. Klausreppe, Loktabat Selatan, Banjarbaru Selatan, Kal-Sel

10 Nomor Telepon/Faks 0511-4781787 11 Lulusan yang Telah

Dihasilkan

-

12 Nomor Telepon/Faks 0511-4781787

13 Mata Kuliah yang Diampu 1. Matematika dan Statistika Farmasi 2. Mikro-Parasitologi

3. Kesehatan dan Keselamatan Kerja 4. Undang-undang dan Etka Farmasi Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Program Penelitian Dana Internal STIKES Borneo Lestari Banjarbaru, 2016 Pengusul,

(24)

Biodata Anggota Tim Pengusul A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dita Ayulia Dwi Sandi, S.Farm., M.Sc., Apt.

2 Jenis Kelamin P

3 Jabatan Fungsional Tenaga Pengajar 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 6372065408890003

5 NIDN 1114088901

6 Tempat, Tanggal Lahir Pelaihari, 14 Agustus 1989

7 E-mail [email protected]

8 Nomor Telepon/HP 08115031489

9 Alamat Kantor Jl. Jakarta No. 63 Komp. Klausreppe, Loktabat Selatan, Banjarbaru Selatan, Kal-Sel

10 Nomor Telepon/Faks 0511-4781787 11 Lulusan yang Telah

Dihasilkan

-

12 Nomor Telepon/Faks 0511-4781787

13 Mata Kuliah yang Diampu 1. Matematika dan Statistika Farmasi 2. Mikro-Parasitologi

3. Kesehatan dan Keselamatan Kerja 4. Undang-undang dan Etka Farmasi Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Program Penelitian Dana Internal STIKES Borneo Lestari Banjarbaru, 2016 Pengusul,

(25)

Lampiran 9. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

NIK/NIDN : Pangkat/Golongan : Jabatan Fungsional:

Dengan ini menyatakan bahwa Proposal Penelitian Dana Internal saya dengan judul:

bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya kegiatan yang sudah diterima ke Yayasan Borneo Lestari.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Banjarbaru, 2016

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Kepala UPPM STIKES Borneo Lestari Ketua Pelaksana

Nurul Mardiati, M.Sc., Apt. XXX

NIK.010815068 NIK.XXX

Materai 6000