SALINAN KEPUTUSAN
REKTOR INSTITUT PERTANIAN BOGOR NOMOR 210/IT3/KU/2020
TENTANG
PENETAPAN TARIF PELAYANAN
PADA UNIT KESEHATAN, INSTITUT PERTANIAN BOGOR REKTOR INSTITUT PERTANIAN BOGOR,
Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan adanya perubahan besaran tarif layanan serta perlu ditambahkan pengaturan mengenai ketentuan penerima pelayanan pada Unit Kesehatan, Institut Pertanian Bogor, maka Keputusan Rektor Institut Pertanian Bogor Nomor 150/IT3/KU/2019 tentang Penetapan Tarif Layanan pada Unit Kesehatan, Institut Pertanian Bogor perlu diubah dan ditetapkan tarif pelayanan yang baru;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Rektor Institut Pertanian Bogor tentang Penetapan Tarif Pelayanan pada Unit Kesehatan, Institut Pertanian Bogor; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5336);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2013 tentang Statuta Institut Pertanian Bogor (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 164, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5453);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 5500);
7. Peraturan Majelis Wali Amanat Institut Pertanian Bogor Nomor 06/MWA-IPB/P/2020 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Institut Pertanian Bogor;
8. Keputusan Majelis Wali Amanat Institut Pertanian Bogor Nomor 36/IT3.MWA/KP/2017 tentang Pengangkatan Rektor Institut Pertanian Bogor Periode 2017-2022;
- 2 -
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT PERTANIAN BOGOR TENTANG PENETAPAN TARIF PELAYANAN PADA UNIT KESEHATAN, INSTITUT PERTANIAN BOGOR.
KESATU : Menetapkan Tarif Pelayanan pada Unit Kesehatan, Institut Pertanian Bogor untuk masing-masing jenis pelayanan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan Rektor ini;
KEDUA : Tarif pelayanan pada Unit Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu berlaku bagi mahasiswa IPB, dosen IPB, tenaga kependidikan IPB, masyarakat umum, peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, dan Pegawai Unit Kesehatan dengan ketentuan penerima layanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Keputusan Rektor ini;
KETIGA : Pada saat Keputusan Rektor ini mulai berlaku, Keputusan Rektor Institut Pertanian Bogor Nomor 150/IT3/KU/2019 tentang Tarif Layanan pada Unit Kesehatan, Institut Pertanian Bogor dicabut dan dinyatakan tidak berlaku; KEEMPAT : Keputusan Rektor ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal 1 September 2020
REKTOR INSTITUT PERTANIAN BOGOR, ttd.
ARIF SATRIA
NIP 197109171997021003 Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum IPB,
Widodo Bayu Ajie
TARIF PELAYANAN
PADA UNIT KESEHATAN, INSTITUT PERTANIAN BOGOR A. TARIF PENDAFTARAN RAWAT JALAN
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Pasien Baru 20.000
2 Pasien Lama 15.000
B. TARIF PEMERIKSAAN/KONSULTASI DOKTER
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Konsultasi
a. Poli Umum 35.000
b. Surat Keterangan Sehat 15.000
c. Poli Gigi 35.000
2 Pemeriksaan dengan Obat
a. Dokter Umum 50.000
b. Dokter Gigi 80.000
C. TARIF TINDAKAN MEDIS
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Perawatan Luka/Necrotomi 50.000
2 Perawatan Luka dengan Jahitan 1 – 5 cm 50.000 3 Perawatan Luka dengan Jahitan 6 –10 cm 70.000 4 Perawatan Luka dengan Jahitan luka 11
– 20 cm
100.000 5 Perawatan Luka dengan Jahitan luka
Jahitan > 20 cm 150.000 6 Tiap 1 Jahitan 8.000 7 Incisi Abses 70.000 8 Ekstraksi Kuku 150.000 9 Ektraksi Clavus 200.000
10 Angkat Jahitan 1-5 Jahitan 25.000
11 Angkat Jahitan 5-10 Jahitan 45.000
12 Angkat Jahitan 10 - 20 dan lebih 65.000
13 Tampon Adrenalin 25.000
14 Perawatan luka bakar < 5 % 60.000 15 Perawatan luka bakar < 10 % 90.000
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT PERTANIAN BOGOR NOMOR 210/IT3/KU/2020
TENTANG
PENETAPAN TARIF PELAYANAN PADA UNIT KESEHATAN, INSTITUT PERTANIAN BOGOR
- 2 -
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
16 Pasang ransel verband 50.000
17 Pasang spalk Tangan 50.000
18 Pasang spalk kaki 100.000
19 Pasang spalk Infuse 15.000
20 Injek / hari 10.000 21 Skin test 10.000 22 Suntikan keloid 50.000 23 Pasang NGT 50.000 24 Lepas NGT 30.000 25 Pasang Kateter 60.000 26 Lepas Kateter 30.000 27 Pasang OPA 25.000 29 Resusitasi (RJP) 100.000 30 Defiblilator / DC Shock 100.000 31 Klisma 50.000
32 Kumbah lambung/ bilas lambung 100.000
33 Perawatan Kolostomi 30.000
34 Balance cairan /hari 15.000
35 Tampon Hidung Sederhana 75.000
36 Mobilisasi ROM 35.000
37 Oral Hygiene 25.000
38 Oksigen (02) 15-30 menit 20.000
39 Oksigen (02) 30-60 menit 30.000
40 Oksigen / jam berikutnya 10.000
41 Oksigen per 100 Bar 100.000
42 Nebulizer dengan Ventolin/Bisolvon 35.000 43 Stesolid Susspositoria (perAnal) 25.000
44 Irigasi mata/telinga 20.000
Tarif Injeksi
1 Injeksi (Suntikan) IM 10.000
2 Injeksi (Suntikan) IV 15.000
3 Pasang Infus , Cairan dan Set Infus dan
tanpa Alat 60.000 4 Lepas Infuse 15.000 5 Dexamethason/ Kalmethason 25.000 6 Ranitidine 25.000 7 Aminophilin 35.000 8 Epinefrin 50.000 9 Atropin 50.000 10 Adrenalin 50.000
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
12 Ondansetron 25.000
13 Fluimusil 25.000
14 Diphenhidramin 25.000
15 Extraksi Corpus Alienum 70.000
16 Extraksi Kuku 70.000
17 Ektraksi Seruman Obsturan 70.000
18 Extirpasi Clavus 80.000
19 Observasi/Jam 40.000
20 Perawatan Colostomi 70.000
D. TINDAKAN GIGI DAN MULUT
No. Tindakan Tarif (Rp)
Pencabutan/EXO
1 Cabut Gigi Sulung dengan CE 60.000
2 Cabut Gigi Sulung dengan Injeksi 75.000
3 Cabut gigi tetap dengan CE 80.000
4 Cabut gigi tetap tanpa penyulit 100.000 5 Cabut gigi tetap dengan penyulit 150.000 6 Lokal Anesthesi tanpa cabutan 50.000 Oral Surgery
1 Odontektomi Ringan 550.000
2 Operkulektomi 165.000
3 Ginggivektomi / alveolektomi 165.000
4 Curretage dengan soket 75.000
Penambalan/Konservasi
1 Ganti Obat 50.000
2 Trephanasi 50.000
3 Ganti obat dan trephanasi 75.000
4 Pengisian 75.000
5 Tambalan Komposit kecil 125.000
6 Tambalan Komposit Besar 150.000
7 Tambalan GIC Kecil 75.000
8 Tambalan GIC Besar 100.000
9 Tumpatan Sementara 50.000
10 PSA (Perawatan Saluran Akar) 100.000
11 Crown Sementara 100.000
12 Crown Acrilic/logam 600.000
13 Crown Porcelain 1.000.000
14 Pasak (Fabricateed) 200.000
- 4 -
No. Tindakan Tarif (Rp)
1 Scalling 1 Kwadran 85.000
2 Scalling 2 kwadran 165.000
3 Scalling 3 kwadran 250.000
4 Scalling 4 kwadran 330.000
5 Flap/ splinting perkwadran 220.000
6 Spinting komposit per Gigi 70.000
7 Selective grinding 45.000
8 Kuretase (Perigion) 125.000
9 Operculectomy (pergigi) 150.000
E. PELAYANAN PENUNJANG
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
Rekam Jantung
1 Elektro Kardio Gram (EKG)/Rekam
Jantung 60.000
Laboratorium Klinik a. Hematologi
1 Hemoglobin 10.000
2 Leukosit 10.000
3 Hitung Jenis (Eosinofil, Basofil< Neutrofil, Segmen, Batang, Monosit dan Lymposit)
10.000
4 Laju Endapan Darah 15.000
5 Eritrosit 10.000 6 Hematokrit 10.000 7 MCV 10.000 8 MCH 10.000 9 MCHC 10.000 10 Trombosit 10.000 11 Masa Pembekuan 15.000 12 Masa Pendarahan 15.000 13 Golongan Darah 30.000
14 Golongan Darah (+Rhesus) 35.000
15 Darah Rutin 50.000 16 Darah Lengkap 80.000 b. Parasitologi 1 Malaria 120.000 c. Kimia Darah 1 GD Puasa 25.000
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 2 GD 2 jam PP 25.000 3 GD Sewaktu 25.000 4 Cholesterol 30.000 5 Trigiliseride 30.000 6 HDL 35.000 7 LDL 75.000 8 Bilirubin Total 30.000 9 Bilirubin direx 30.000 10 Bilirubin Indirex 30.000 11 SGOT 30.000 12 SGPT 30.000 13 Kreatinin 35.000 14 Ureum 35.000 15 Asam Urat 35.000 16 HbA1c 150.000 d. Sputum 1 BTA 3X 75.000 e. Urine 1 Urine Rutin 25.000 2 Urin Lengkap 40.000 3 Tes kehamilan 35.000
4 Tes kehamilan (kaset) 40.000
f. Feces 1 Feces rutin 25.000 g. Serologi/Imunologi 1 Widal (8 parameter) 75.000 2 HBS Ag 75.000 3 Anti HAV 75.000
4 Dengeu IgG, IgM 150.000
5 IgM/IgG to Corona Virus (SARS-CoV-2) 250.000
6 RT-PCR Swab Covid-19 1.200.000
7 HBsAg Elisa 200.000
8 Salmonella IgM Rapid 125.000
9 Dengeu Antigen Rapid 150.000
h. Elektrolit
1 Na, K, Cl 175.000
i. Narkoba (6 Parameter) 200.000
- 6 -
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 T3 125.000
2 T4 250.000
3 TSH 250.000
F. TARIF LAYANAN TIM MEDIS/7 JAM
No. Petugas Tarif (Rp)
1 Dokter Umum 300.000
2 Perawat 175.000
3 Sopir Ambulan 75.000
Jasa Sarana meliputi: penyedia obat dan biaya peralatan medis. Bahan Bakar: sesuai penggunaan pemakai
G. TARIF LAYANAN AMBULAN
No. Petugas Tarif (Rp)
1 Jarak 0-10 km 40.000 2 Jarak 11–20 km 50.000 3 Jarak 21–30 km 60.000 4 Jarak 31–40 km 70.000
5 Jarak > 40 km Dikenakan tambahan 10.000/km
Tarif belum meliputi bahan bakar, sopir, dan perawat pendamping
H. TARIF LAYANAN HOME CARE
No. Petugas Tarif (Rp)
1 Jasa Visite Dokter 100.000
2 Jasa Visite Perawat 75.000
Obat dan Tindakan mengikuti tarif yang berlaku
REKTOR INSTITUT PERTANIAN BOGOR, ttd.
ARIF SATRIA
NIP 197109171997021003 Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum IPB,
Widodo Bayu Ajie
KETENTUAN PENERIMA TARIF PELAYANAN PADA UNIT KESEHATAN, INSTITUT PERTANIAN BOGOR
No. Penerima Layanan Ketentuan Penerima Layanan
1. Mahasiswa IPB 1. Pelayanan kesehatan dasar meliputi Poli Umum, Poli Gigi, tidak dipungut biaya selama pelayanan yang diterima sesuai dengan indikasi medis dengan syarat menunjukkan Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
2. Mahasiswa tidak dipungut biaya untuk layanan tindakan rawat luka selama layanan tersebut sesuai dengan indikasi medis.
3. Mahasiswa tidak dipungut biaya untuk layanan pemeriksaan penunjang medis laboratorium selama layanan tersebut sesuai dengan indikasi medis dan Fasilitas Kesehatan (Faskes) BPJS di Klinik IPB, kecuali tes narkoba, tes HIV, Golongan darah, Rhesus, Papsmear dan pelayanan Medical Check Up (MCU) yang tanpa ada indikasi medis. 4. Mahasiswa yang meminta pelayanan di luar indikasi medis,
di luar jatah layanan dan/atau pelayanan atas permintaan sendiri maka akan tetap diberikan pelayan namun akan dikenakan biaya sesuai dengan tarif yang berlaku.
5. Mahasiswa yang membutuhkan pelayanan spesialis atau pelayanan tindakan medis yang tidak dapat diberikan di Klinik IPB akan diberikan rujukan dari dokter Klinik IPB dan biaya ditanggung yang bersangkutan.
6. Mahasiswa yang memerlukan rujukan BPJS, harus mendaftar dahulu sebagai peserta BPJS Klinik IPB.
7. Mahasiswa yang belum memiliki BPJS atau masih terdaftar di Faskes lain maka hanya akan mendapat hak layanan BPJS 1 (satu) kali sebelum BPJS dipindahkan.
8. Mahasiwa yang memiliki kepesertaan BPJS Klinik IPB maka akan digolongkan menjadi pasien BPJS dan mendapatkan hak layanan dan tarif sesuai ketentuan BPJS.
2 Dosen dan Tenaga
Kependidikan IPB
1. Dosen dan Tenaga Kependidikan IPB akan mendapat layanan kesehatan dasar meliputi Poli Umum, Poli Gigi, tidak dipungut biaya selama pelayanan yang diterima sesuai dengan indikasi medis dengan syarat menunjukkan Kartu Pegawai yang masih berlaku/Surat Keterangan dari unit yang menyatakan yang bersangkutan adalah pegawai unit tersebut yang masih berlaku.
2. Dosen dan Tenaga Kependidikan IPB yang memiliki Kepesertaan BPJS di Klinik IPB akan mendapat tambahan Layanan Penunjang Laboratorium sesuai Peraturan BPJS yang berlaku.
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT PERTANIAN BOGOR NOMOR 210/IT3/KU/2020
TENTANG
PENETAPAN TARIF PELAYANAN PADA UNIT KESEHATAN, INSTITUT PERTANIAN BOGOR
- 2 -
No. Penerima Layanan Ketentuan Penerima Layanan
3. Dosen dan Tenaga Kependidikan IPB yang belum mengikuti kepesertaan BPJS di Klinik IPB, dikenakan biaya sesuai Keputusan Rektor ini.
4. Pegawai IPB yang memiliki kepesertaan BPJS Klinik IPB Darmaga mendapatkan hak layanan dan tarif sesuai ketentuan BPJS.
5. Dosen dan Tenaga Kependidikan IPB dan keluarga yang memerlukan rujukan BPJS, harus mendaftar dahulu sebagai peserta BPJS Klinik IPB.
6. Dosen dan Tenaga Kependidikan IPB yang BPJS nya masih terdaftar di Faskes lain hanya akan mendapat hak layanan BPJS di Klinik IPB Darmaga sebanyak 1x sebelum BPJS dipindahkan ke Klinik IPB.
3. Masyarakat
Umum 1. Masyarakat yang belum mengikuti kepesertaan BPJS di Klinik IPB, dikenakan biaya sesuai Keputusan Rektor ini. 2. Masyarakat yang BPJS nya masih terdaftar di Faskes lain hanya akan mendapat hak layanan BPJS 1x (untuk Faskes dalam kota) dan hak layanan BPJS 3x (faskes luar kota) sebelum BPJS dipindahkan ke Klinik IPB.
4. Peserta BPJS Fasilitas pelayanan kesehatan bagi kepesertaan BPJS klinik IPB sesuai dengan peraturan BPJS.
5. Pegawai Unit Kesehatan IPB
1. Pegawai Unit Kesehatan mendapatkan seluruh layanan kesehatan di Klinik IPB tidak dipungut biaya.
2. Keluarga pegawai Unit Kesehatan IPB yang meliputi suami atau istri dan Anak berhak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi Poli Umum, Poli Gigi, tidak dipungut biaya selama pelayanan yang diterima sesuai dengan indikasi medis dengan syarat menunjukkan Kartu Keluarga yang masih berlaku.
3. Keluarga Pegawai Unit Kesehatan IPB tidak dipungut biaya untuk layanan pemeriksaan penunjang medis laboratorium selama layanan tersebut sesuai dengan indikasi medis, kecuali tes narkoba, tes HIV, Golongan darah, Rhesus, Papsmear dan pelayanan Medical Check Up (MCU) yang tanpa ada indikasi medis.
4. Pegawai Unit Kesehatan IPB dan keluarga yang memerlukan rujukan BPJS, harus mendaftar dahulu sebagai peserta BPJS Klinik.
REKTOR INSTITUT PERTANIAN BOGOR, Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum IPB, ttd.
ARIF SATRIA
NIP 197109171997021003 Widodo Bayu Ajie
