BAB IX. PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
9.1. Perencanaan, Monitoring, & evaluasi mutu layanan klinis & keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
9.1.1.
EP 1 Sk kepala puskesmas yg mewajibakan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring & evaluasi
Bukti pertemuan dengan agendanya
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis Bukti bisa berupa notulen & absen
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi standar akreditasi Lokakarya,atau pertemuan- pertemuan untuk menyusun rencana
program mutu klinis dan keselamatan pasien Monitoring pelaksanaan program mutu
Evaluasi pelaksnaan program mutu
Pelaksanaan PDCA ddi tiap2 unit pelayanan, monitoring & evaluasi EP 2 SK penetapan indikator-indikator mutu/ kinerja klinis
Kegiatan yang perlu dilakukan
Pertemuan untuk menyusun & memilih prioritas indikator mutu klinis di puskesmas
EP 3 Hasil pengumpulan data Bukti analisis
Pelaporan berkala indikator mutu klinis Kegiatan yang perlu dilakukan
Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
EP 4 Bukti kegiatan analisis, dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring & penilaian mutu / kinerja klinis
Kegiatan yang perlu dilakukan
Pertemua/ lokakarya untuk membahas evaluasi & tindak lanjut terhadap hasil monitoring & penilaian mutu/ kinerja klinis
EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi da pelaporan, Kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis & tindak lanjut
Kegiatan yang perlu dilakukan
Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien & tindak lanjut nya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko darikejadian
Note
Jadi identifikasi tetap dilakukan kalo ada kejadian di dokumentasi (dalam bentuk laporan), kalo tidak jgn disampaikan kalo tidak ada kejadian
EP 6 SK
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Kegiatan yg perlu dilakukan
Analisis & tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC EP 8 SK tentang Penerapan manajemen resiko klinis
SOP/Panduan manajemen resiko klinis
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjjutpelayanan klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Kegiatan yg perlu dilakukan
Pelaksanaan manajemen resiko klinis di puskesmas
(identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, & pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan)
EP 9 Bukti analisis & upaya meminimalkan risiko Kegiatan yg harus dilakukan
Analisis resiko & upaya meminimalkan risiko
EP 10 Bukti analisis & tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut Program mutu klinis & keselamatan pasien
Kegiatan yang perlu dilakukan
Tindak Lanjut terhadap insiden keselamatan pasien
9.1.2 Tenaga Klinis Berperan Penting Dalam Memeprbaiki Perilaku Dalam Pemberian Pelayanan
EP 1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis Bukti pelaksanaan evaluasi
Dan tindak lanjut
Pedoman/ SOP pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review ) terhadap perilaku petugas klinis Kegiatan yg perlu dilakukan
Penyusunan indikator & instrumen penilaian perilaku petugas klinis secara kolaboratif
Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasarkan indikator/ instrumen yang disusun
EP 2 Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu & keselamatan pasien (SOP)
SK kebijakan yang menetapkan nilai & budaya mutu & keselamatan pasien\
Kegiatan yang perlu dilakukan
Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu & keselamatan pasien EP 3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku
petugas klinis
Kegiatan yang perlu dilakukan
Penyusunan indikator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada
9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien, upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
EP 1 Rencana peningkatan mutu & keselamatan pasien dgn kejelasan alokasi & kepastian ketersediaan sumber daya ( Dokumen lain) Pertemuan pembahan program mutu & keselamatan pasien
Dan rencana anggaran & rencana penyediaan sumber daya (Kegiatan yg perlu dilakukan)
Bukti evaluasi Bukti tindak lanjut
Program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien (dokumen lain)
Perencanaan program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan)
9.2. Mutu layanan klinis & keselamatan dipahami & didefinisikan dgn baik oleh semua pihak
9.2.1. Fungsi & proses layanan Klinis yang utama diidentifikasi &
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis & menjamin keselamatan
EP 1 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas (Bukti)
Bukti perhitungan dgn kriteria 3 H + 1P untuk menentukan area prioritas (dokumen lain)
SK penetapan area prioritas dgn memeprtimbangkan 3 H+ 1P
Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area prioritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu & keselamatan pasien
(kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Penggalangan komitmen & sosialisasi mutu & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti sosialisasi & pelatihan mutu klinis & keselamatan pasien
Sosialisasi & pelatihan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 4 Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas Keputusan kapus tentang area prioritas (dokumen regulasi)
Pertemuan pemilihan area prioritas (kegiatan yang perlu dilakukan) EP 5 Program mutu klinis & keselamatan pasien (dokumen regulasi)
Pertemuan/lokakarya penyusunan program perbaikan mutu klinis & keselamatan pasien (kegiatan yanng harus dilakukan)
EP 6 Bukti pelaksanaan kegiatan oerbaikan mutu klinis & keselamatan pasien sesuai dgn program yanng disusun, & pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun & kegiatan PDCA ddi tiap-tiap unit pelayanan (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis &
keselamatan pasien & evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Pertemuan evaluasi terhadap program mutu klinis & keselamatan pasien, & evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan (kegiatan yg harus dilakukan)
acuan yg jelas
EP 1 Pertemuan2 penyusunan SOP
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi dll) (dokumen regulasi)
Penyusunan SOP klinis (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP ( Dokumen lain) EP 3 Referensi yang di gunakan untuk menyususn SOP (kegiatan yg perlu
dilakukan)
EP 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (dokumen regulasi) EP 5 Bukti proses penyusunan standar/ prosedur layanan klinis
Proses penyusunan standar & SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan (kegiatan yang perlu dilakukan)
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien 9.3.1
EP 1 Bukti pertemuan penyusunan indikator
SK tentang indikator mutu layanan klinis (dokumen regulasi)
Penyusunan indikator mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya ( Kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 SK tentang sasaran2 keselamatan pasien
EP 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanna klinis Pelaksanaan pengukuran mutu layanna klinis, monitoring, & tindak
lanjut (kegiatan yng perlu dilakukan)
EP 4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
Bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, &
tindak lanjut (kegiatan yg perlu dilakukan)
9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien diterapkan dengan tepat
EP 1 SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap idikator mutu klinis & keselamatan pasien (dokumen regulasi
EP 2 Skpenetapan indikator mutu dengan target yg jelas (dokumen regulasi)
Proses penetapan target yang akan dicapai : pertimbangan dalam menetapkan target (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
praktisi klinis (kegiatan yg perlu dilakukan)
9.3.3. Data Mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien di kumpulkan & dikelola secara efektif
EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanna klinis & keselamatan pasien secara periodik
Proses pengumpulan data (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, & penyusunan rencana peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yg perlu dilakukan)
9.4. peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi & dikomunikasikan dengan baik)
9.4.1.
EP 1 Penetapan penanggungjawab mutu klinis & keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tuga ( dokumen regulasi)
EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien., uraian tugas, program kerja tim
Pembentukan tim ,penyusunan program kerja, pelaksanaan program kerja (kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 3 Uraian tugas & tanggungjawab masing-masing anggota tim (dokumen regulasi)
EP 4 Bukti pelaksanaan program mutu klinis & keselamatan pasien Rencana & program tim peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan, Bukti pelaksanaan, program kerja, monitoring, & evaluasi (dokumen regulasi)
Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis & keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yg disusun oleh tim (kegiatan yang perlu dilakukan)
9.4.2 rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan disusun & dilaksanakan berdasarkan hasil survey evaluasi
EP 1 Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis & keselamatan pasien Pengumpulan data indikator mutu klinis & keselamatan pasien
( kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 Hasil analisis, kesimpulan, & reomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Analisis & pembahasan berkala hasil monitoring & evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan & rekomendasi (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti analisis mutu klinis
Pelaksanaan analisis penyebab masalah & hambatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (dokumen regulasi)
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 5 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program :
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis & keselamatan pasien (Bukti)
Pertimbangan dalam menyusun rencana/ program mutu klinis (kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 6 Program mutu klinis & keselamatan pasien dengan kejelasaan kegiatan & penanggungjawab masing-masing kegiatan (dokumen regulasi) EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan (dokumen regulasi)
EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien(bukti)
Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yang perlu dilakukan)
9.4.3. upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien dievaluasi & didokumentasikan
EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis & keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi dgn menggunakan indikator mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 3 Bukti tindak lanjut,bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Tindak lanjut perbaikan & perubahan SOP (Kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 4 Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
EP 1 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
SOPpenyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
EP 2 Dokumen / laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, pelaporan pemantauan & evaluasi kegiatan & hasil kegiatan peningkatan mutu klinis &keselamatan pasien (dokumen lain)
Sosialisasi & komunikasikan hasil2 peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)
Bukti sosialisasi
EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi & komunikasi hasil2 yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu & keselamatan pasien Pelaksanaan evaluasi, sosialisasi & komunikasi (kegiatan yang perlu
dialkukan)
EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien ke dinas kesehatan kab/kota
