BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Nekrosis Pulpa
2.1.1. Definisi
Nekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang merupakan proses lanjutan dari inflamasi pulpa akut/kronik atau terhentinya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat trauma.
2.1.2. Etiologi
Nekrosis atau kematian pulpa memiliki penyebab yang bervariasi, pada umumnya disebabkan keadaan radang pulpitis yang ireversibel tanpa penanganan atau dapat terjadi secara tiba-tiba akibat luka trauma yang mengganggu suplai aliran darah ke pulpa. Meskipun bagian sisa nekrosis dari pulpa dicairkan atau dikoagulasikan, pulpa tetap mengalami kematian. Dalam beberapa jam pulpa yang mengalami inflamasi dapat berdegenerasi menjadi kondisi nekrosis.
2.1.3. Patofisiologi
Jaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblast; memiliki kemampuan untuk melakukan defensive reaction yaitu kemampuan untuk mengadakan pemulihan jika terjadi peradangan. Akan tetapi apabila terjadi inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau merupakan proses lanjut dari radang jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa/nekrosis pulpa. Hal ini sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa dalam mengusahakan pemulihan atau penyembuhan. Semakin luas kerusakan jaringan pulpa yang meradang semakin berat sisa jaringan pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya.
Nekrosis pulpa pada dasarnya terjadi diawali karena adanya infeksi bakteria pada jaringan pulpa. Ini bisa terjadi akibat adanya kontak antara jaringan pulpa dengan lingkungan oral akibat terbentuknya dentinal tubules dan direct pulpal exposure, hal ini memudahkan infeksi bacteria ke jaringan pulpa yang menyebabkan radang pada jaringan pulpa. Apabila tidak dilakukan penanganan, maka inflamasi pada pulpa akan bertambah parah dan dapat terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Dentinal tubules dapat terbentuk sebagai hasil dari operative
atau restorative procedure yang kurang baik atau akibat restorative material yang bersifat iritatif. Bisa juga diakibatkan karena fraktur pada enamel, fraktur dentin, proses erosi, atrisi dan abrasi. Dari dentinal tubules inilah infeksi bakteria dapat mencapai jaringan pulpa dan menyebabkan peradangan. Sedangkan direct pulpal exposure bisa disebabkan karena proses trauma, operative procedure dan yang paling umum adalah karena adanya karies. Hal ini mengakibatkan bakteria menginfeksi jaringan pulpa dan terjadi peradangan jaringan pulpa.
Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa dalam waktu yang segera yaitu beberapa minggu. Pada dasarnya prosesnya sama yaitu terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Trauma pada gigi dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah utama pada apek dan selanjutnya mengakibatkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa. Dilatasi kapiler pulpa ini diikuti dengan degenerasi kapiler dan terjadi edema pulpa. Karena kekurangan sirkulasi kolateral pada pulpa, maka dapat terjadi ischemia infark sebagian atau total pada pulpa dan menyebabkan respon pulpa terhadap inflamasi rendah.
2.1.4. Macam A. Koagulan
Pada nekrosis koagulan, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi bahan solid. caseation adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringan berubah menjadi massa seperti keju terdiri terutama atas protein yangmengental, lemak dan air.
B. Likuefaksi
Pada tipe ini, enzim proteolitik merubah jaringan pulpa menjadi suatu bahan yang lunak atau cair. Pada setiap proses kematian pulpa selalu terbentuk hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan-bahan yang bersifat lemak, indikan, protamain, air dan CO2. Diantaranya juga dihasilkan indol, skatol, putresin dan kadaverin yang menyebabkan bau busuk pada peristiwa kematian pulpa. Bila pada peristiwa nekrosis juga ikut masuk kuman-kuman yang saprofit anaerob, maka kematian pulpa ini disebut gangren pulpa.
2.1.5. Manifestasi Klinis
Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. A. Nekrosis Pulpa Parsial
Tipe parsial dapat memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Yaitu menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pada awal pemeriksaan klinik ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.
B. Nekrosis Pulpa Total
Nekrosis totalis biasanya asimtomatik, tetapi bisa juga ditandai dengan nyeri spontan dan ketidaknyamanan nyeri tekan (dari periapeks). Diskolorisasi gigi merupakan indikasi awal matinya pulpa. Dapat dilihat dari penampilan mahkota yang buram atau opak dan perubahan warna gigi menjadi keabu-abuan atau kecoklatan serta bau busuk dari gigi.
2.1.6. Diagnosis
Anamnesis pada nekrosis pulpa berupa tidak ada gejala rasa sakit, keluhan sakit terjadi bila terdapat keradangan periapikal. Pemeriksaan perkusi tidak didapatkan nyeri dan pada palpasi juga tidak terdapat pembengkakan serta mobilitas gigi normal.
Sedikit pasien mempunyai riwayat rasa sakit parah yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam, diikuti oleh penghentian
seluruh rasa sakit yangterjadi. Selama waktu ini, pulpa sudah hampir tamat riwayatnya dan memberi pasien perasaan seolah-olah aman dan sehat. Pada kasus lain, pasien tidak sadar bahwa pulpa telah mati secara perlahan-lahan dan diam-diam, tanpa gejala. Gigi dengan pulpa nekrotik tidak bereaksi terhadap dingin, tes pulpa listrik atau teskavitas. Namun demikian pada kasus yang jarang terjadi, timbul suatu reaksi minimal terhadap arus maksimum tester pulpa listrik bila arus listrik dikondusi melalui uap lembab yang terdapat dalam saluran akar setelah pencairan nekrose ke jaringan vital tetangganya. Pada pasien lain, beberapa serabut saraf apical terus bertahan dan bereaksi dengan cara yang sama. Serabut saraf tahan terhadap perubahan inflamasi. Suatu korelasi tes dingin dan tes listrik dan suatu riwayat rasa sakit, bersama dengan pemeriksaan klinis yang cermat, harus menentukan suatu diagnosis yang tepat.
Foto rontgen gigi biasanya normal kecuali bila terdapat kelainan periapikal terjadi perubahan berupa radiolusen pada lesi. Pada gambaran Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran akar, dan suatu penebalan ligament periodontal. Beberapa gigi tidak mempunyai kavitas ataupu tumpatan, dan pulpanya mati sebagaiakibat trauma.
2.1.7. Penatalaksanaan
A. Nekrosis pulpa tanpa pembengkakan
Walaupun gigi nekrosis tanpa pembengkakan tidak memberikan respons terhadap stimuli, gigi tersebut mungkin masih mengandung jaringan terinflamasi vital di saluran akar di daerah apeks dan memiliki jaringan periradikuler terinflamasi yang menimbulkan nyeri (periodontitis akut). Oleh karena itu, demi kenyamanan dan kerja sama pasien, anestesi lokal hendaknya diberikan. Setelah pemasangan isolator karet, debridemen yang sempurna merupakan perawatan pilihan. Jika waktu tidak memungkinkan, dilakukan debridemen parsial pada panjang kerja yang diperkirakan.
Saluran akar tidak boleh diperlebar tanpa mengetahui panjang kerja. Selama pembersihan saluran akar dan pada penyelesaian prosedur ini dilakukan irigasi dengan larutan natrium hipokhlorit, kemudian keringkan dengan poin kertas isap (paper point), jika saluran akar yang cukup lebar,
diisi dengan pasta kalsium hidroksida dan ditambal sementara. Sejumlah klinisi menempatkan pelet kapas yang dibasahi medikamen intrakanal di kamar pulpa sebelum penambalan sementara, sebetulnya pemberian medikamen itu tidak bermanfaat
B. Nekrosis pulpa dengan pembengkakan terlokalisasi
Gigi nekrosis dengan pembengkakan terlokalisasi atau abses alveolar akut atau disebut juga abses periapikal / periradikuler akut adalah adanya suatu pengumpulan pus yang terlokalisasi dalam tulang alveolar pada apeks akar gigi setelah gigi nekrosis. Biasanya pembengkakan terjadi dengan cepat, pus akan keluar dari saluran akar ketika kamar pulpa di buka.
Perawatan abses alveolar akut mula-mula dilakukan buka kamar pulpa kemudian debridemen saluran akar yaitu pembersihan dan pembentukan saluran akar secara sempurna bila waktu memungkinkan. Lakukan drainase untuk meredakan tekanan dan nyeri serta membuang iritan yang sangat poten yaitu pus. Pada gigi yang drainasenya mudah setelah pembukaan kamar pulpa, instrumentasi harus dibatasi hanya di dalam sistem saluran akar. Pada pasien dengan abses periapikal tetapi tidak dapat dilakukan drainase melalui saluran akar, maka drainase dilakukan dengan menembus foramen apikal menggunakan file kecil sampai no. 25. Selama dan setelah pembersihan dan pembentukan saluran akar, lakukan irigasi dengan natrium hipokhlorit sebanyak-banyaknya. Saluran akar dikeringkan dengan poin kertas, kemudian diisi dengan pasta kalsium hidroksida dan diberi pelet kapas lalu ditambal sementara.
Beberapa klinisi menyarankan, jika drainase melalui saluran akar tidak dapat dihentikan, kavitas akses dapat dibiarkan terbuka untuk drainase lebih lanjut, nasihatkan pasien berkumur dengan salin hangat selama tiga menit setiap jam. Bila perlu beri resep analgetik dan antibiotik. Membiarkan gigi terbuka untuk drainase, akan mengurangi kemungkinan rasa sakit dan pembengkakan yang berlanjut.
C. Nekrosis pulpa dengan pembengkakan menyebar
Pada lesi-lesi ini pembengkakan terjadi dengan progresif dan menyebar cepat ke jaringan. Kadang-kadang timbul tanda-tanda sistemik, yaitu suhu pasien naik. Penatalaksanaan pertama yang paling penting adalah debridemen yaitu pembuangan iritan, pembersihan dan pembentukan
saluran akar. Foramen apikalis dilebarkan sampai ukuran file no. 25 agar dapat meningkatkan aliran aksudat.
Bila pembengkakan luas, lunak dan menunjukan fluktuasi, mungkin diperlukan insisi malalui jaringan lunak pada tulang. Mukosa di atas daerah yang terkena dikeringkan terlebih dahulu, kemudian jaringan disemprot dengan anestetik lokal, misalnya khlor etil. Insisi intraoral dibuat melalui pembengkakan lunak yang mengalami fluktuasi ke plat tulang kortikal. Suatu isolator karet atau kain kasa yang digunakan untuk drainase dimasukkan selama beberapa hari. Pasien disarankan berkumur dengan larutan salin hangat selama 3 sampai 5 menit setiap jam. Pada bengkak yang difus dan cepat berkembang, harus diberikan antibiotik dan analgetik. Antibiotik pilihan pertamanya adalah penisilin mengingat mikroorganisme penyebab biasanya streptokokus. Jika pasien alergi terhadap penisilin, gunakan eritromisin atau klindamisin.
2.2. Perawatan Saluran Akar 2.2.1. Definisi
Perawatan saluran akar adalah perawatan yang dilakukan dengan mengangkat jaringan pulpa yang telah terinfeksi dari kamar pulpa dan saluran akar, kemudian diisi padat oleh bahan pengisi saluran akar agar tidak terjadi kelainan lebih lanjut atau infeksi ulang. Tujuannya adalah untuk mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rahang, sehingga fungsi dan bentuk lengkung gigi tetap baik.
2.2.2. Tujuan
Tujuan biologis dari preparasi saluran akar adalah menghilangkan semua sisa-sia zat organik dan iritan di dalam saluran akar sampai jumlah yang tidak signifikan untuk menyebabkan infeksi.
Tujuan mekanis adalah membentuk saluran akar dengan bentuk yang corong ke arah apikal secara kontinu; mempertahankan lengkung anatomi saluran akar; mempertahankan letak foramen apikal; dan tidak membesarkan diameter foramen apikal.
2.2.3. Prosedur
Prosedur perawatan saluran akar meliputi preparasi akses kavitas, preparasi saluran akar, dan pengisian saluran akar. Preparasi saluran akar
meliputi pembersihan dan pembentukan saluran akar untuk bisa dipersiapakan untuk dilakukan pengisian (obturasi) saluran akar.
Pembersihan adalah upaya membersihkan saluran akar dari pulpa nekrotik, mikroba, debris, serbuk dentin, material pengisi, dan material lainnya di dalam saluran akar, sedangkan pembentukan adalah upaya membentuk saluran akar agar mempunyai akses lurus, berbentuk corong dan mempertahankan daerah apeks sehingga pengisiannya akan baik dan dapat mengisi saluran akar lateral. Pengisian saluran akar adalah tahap mengisi saluran akar yang telah dilakukan preparasi saluran akar secara hermetis (kedap air dan udara) tiga dimensi.
Tahapan :
Mahkota gigi di-bur untuk mendapatkan jalan masuk ke kamar pulpa. Semua tambalan dan jaringan rusak pada gigi (karies) dibuang.
Pulpa dikeluarkan dari kamar pulpa dan saluran akar. Suatu instrumen kecil yang disebut “file” digunakan untuk membersihkan saluran akar. Gigi ditutup dengan tambalan sementara untuk melindungi kamar pulpa dan saluran akar agar tetap bersih. Tambalan sementara akan dibongkar pada kunjungan selanjutnya.
Saluran akar diisi dan dibuat kedap dengan suatu bahan yang mencegah bakteri masuk. Kamar pulpa sampai dengan permukaan mahkota gigi ditutup dengan tambalan sementara.
Tambalan sementara dibongkar dan diganti dengan tambalan tetap atau dibuatkan “crown” (sarung gigi).
Saluran akar, tambalan tetap, atau “crown” dievaluasi untuk melihat ada/ tidaknya masalah. Setelah PSA selesai, gigi akan disuplai nutrisinya oleh tulang dan gusi di sekitarnya.
Prosedur perawatan saluran akar diusahakan untuk dilakukan senyaman mungkin bagi pasien, sehingga kadang dilakukan anestesi sebelumnya. Sesudah perawatan kadang timbul rasa sensitive untuk beberapa hari karena peradangan yang sebelumnya telah terjadi. Rasa tidak nyaman ini dapat diatasi dengan mengkonsumsi obat penahan sakit,misalnya Paracetamol. Apabila rasa sakit terus berlanjut,bahkan makin parah dan timbul pembengkakan, maka anda harus menghubungi dokter yang merawat.
2.2.4. Pemeliharaan gigi sesudah perawatan saluran akar
Selama perawatan,hindari menggigit makanan keras di daerah gigi yang sedang dirawat untuk menghindari gigi pecah/retak kecuali gigi dilindungi dengan mahkota sementara. Gigi yang telah dirawat relatif lebih rapuh dari gigi vital, oleh karena itu restorasi gigi yang sesuai dengan kondisi gigi harus segera dilakukan. Pemeliharaan kebersihan gigi seperti sikat gigi dan flossing pada gigi setelah perawatan saluran akar tetap harus dilakukan untuk menghindari infeksi ulang. Lakukan pemeriksaan berkala tiap 6 bulan secara teratur.
2.2.5. Prognosis
Tingkat kesuksesan perawatan endodontik untuk gigi tanpa kelainan periapikal adalah 96%, sedangkan untuk gigi dengan kelainan periapikal adalah sekitar 86%, tingkat keberhasilan tersebut berhubungan dengan kemampuan
operator untuk bisa melakukan instrumentasi dan pengisian saluran akar sepanjang kerja.
Kegagalan perawatan saluran akar akan menyebabkan penurunan tingkat keberhasilan perawatan ulang saluran akar sampai dengan 74%, hal ini dipengaruhi oleh adanya perubahan flora mikroba dalam saluran akar, adanya infeksi ulang dan besarnya lesi periapeks akan berpengaruh buruk terhadap prognosis perawatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. http://anjar-fajar.blogspot.com/2013/12/nekrosis-pulpa.html. Diakses tanggal 24 April 2015.
2. http://ceritapasienrio.com/perawatan-saluran-akar-atau-root-canal-treatment/. Diakses tanggal 25 April 2015.
3. https://luv2dentisha.wordpress.com/2010/05/08/pulpitis-reversibel-ireversibel-nekrosis-pulpa/. Diakses tanggal 24 April 2015.
4. Kidd, E.A.M., & Joyson Bechal, S. 1992. Dasar - Dasar Karies Penyakit dan Penanggulangannya. Jakarta : EGC.
5. Grossman,dkk. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek. Jakarta : EGC
