SOP
Sirkumsisi atau Sunat Pengertian:
Sirkumsisi atau sunat sudah dilakukan sejak jaman pra sejarah (Journal of Men’s Studies, Amerika Serikat). Sirkumsisi juga diharuskan dalam agama, misalnya Islam dan Yahudi. Bahkan pada awalnya para pendeta Kristenpun diharuskan sunat.
Tujuan sirkumsisi : 1. Karena indikasi medis.
2. Tindakan pencegahan penyakit (untuk masa depan). 3. Alasan agama/keyakinan.
Metode Digunakan :
Sirkumsisi (circumcision) dapat dilakukan dengan cara tradisional dan medis, di dalam dunia kedokteran, ada beberapa langkah yang dilakukan ketika melakukan sunat: Pertama-tama mengiris kulit di bagian punggung penis (dorsumsisi). Ini dilakukan untuk mengeluarkan ujung bagian dalam penis. Kedua, mengiris kulit kulup yang mengelilingi penis (sirkumsisi). Dengan begitu, penis jadi terbuka. Setelah itu menjahit luka irisan tersebut agar penyembuhannya berlangsung cepat dan tidak timbul komplikasi. Selain cara klasik di atas, masih ada banyak cara untuk menyunat. Di antaranya adalah: Dengan laser CO2.
Fasilitas Laser CO2 sudah tersedia di Indonesia. Salah satunya, di Jakarta. Laser yang digunakan adalah laser CO2 Suretouch dari Sharplan. Berikut tahapan sunat dengan laser tersebut:
setelah disuntik kebal (anaestesi lokal), preputium ditarik, dan dijepit dengan klem. Laser CO2 digunakan untuk memotong kulit yang berlebih.Setelah klem dilepas,kulit telah terpotong dan tersambung dengan baik, tanpa setetes darahpun keluar. Walaupun demikian kulit harus tetap dijahit supaya penyembuhan sempurna. Dalam 10-15 menit, sunat selesai. Cara sirkumsisi seperti ini cocok untuk anak pra-pubertal, namun kurang cocok untuk dibawa-bawa kelapangan misalkan pada khitan masal, karena disamping alat ini mahal dan berat dalam pengoperasiannya mutlak memerlukan jaringan listrik.
Dorsumsisi ( Dorsal Slit Operation )
TEKNIK KONVENSIONAL (DORSUMSISI)
Teknik Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal, kemudian dilakukan pemotongan sirkuler kekiri dan kekanan sejajar sulcus coronarius.
1. Hypospadia/epispadia
Hal-hal yang perlu ditanyakan/diperhatikan:
- Arah pancaran kencing ke depan, atas atau bawah. - Apakah penis melengkung saat ereksi
- Kelainan bentuk penis, meatus uretra eksternsa, atau adanya korda. 2. Kelainan hemostasistanya:
Riwayat pendarahan lama setelah luka. Riwayat perdarahan lama setelah cabut gigi. Riwayat gosok gigi sering berdarah.
Riwayat kulit mudah membiru bila terkena benturan ringan. Riwayat perdarahan lama pada keluarga ketika luka.
Riwayat operasi sebelumnya. 3. Diabetus Mellitus
Tanyakan trias DM (polidipsi, poliphagi, poliuri), pruritus, parestesi
(kesemutan), riwayat DM di keluarga.4. Riwayat penyakit lainmisal asma bronkiale, epiepsi yang sewaktu-waktu bisa kambuh sehingga kita bisa menyiapkan obat-obatan.
4. Riwayat alergi obat
Riwayat reaksi gatal2, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat suntikan atau obat tertentu. Bila alergi iodin bisa diganti savlon sebagai antiseptiknya.
Inform Consent
Selain dilakukannya berbagai macam pemeriksaan penunjang terhadap pasien, hal lain yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat, yaitu Inform Consent. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai resiko. Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis, wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anastesi).
Persiapan, Perlengkapan Khitan
PerlengkapanSebelum mulai menerima pasien untuk dikhitan, terlebih dahulu kita harus melakukan persiapan.
1. Minor set/Sirkum Set terdiri dari :
- gunting dengan ujung tajam dan tumpul, - pinset anatomis,
- Klem lurus 3 buah,
- Klem bengkok (mosquito) 1 buah,
- Neddle holder 1 buah- semuanya berukuran kecil-sedang bukan yang besar-besar. 2. Wadah stainles untuk minor set- semuanya ini dalam kondisi steril
3. Jarum cutting ukuran kecil-sedang dan benang cat-gut plain 3.0 Tapper ( lebih baik lagi bila ada yang atraumatik).
5. Kassa steril yang cukup 6. Plester .
7. Trifamycetin zalf atau sofratule bila ada.
8.Duk steril bolong, handskun steril ukuran sesuai tangan
9. Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, serta pencahayaan yang baik atau headlamp.
10. Adrenalin yang sudah dimasukkan dalam spuit untuk jaga-jaga saja 11. Alkohol 70 % dan betadine
12.Tempat sampah
Setelah persiapan lengkap lidocain sudah masuk dalam spuit sebanyak 2,5 cc, jarum sudah dipegang oleh needle holder serta benang catgut sudah terpasang ( "klik" 2 kali ) di pantat jarum, barulah kita panggil pasien.
Prosedur :
TEKNIK OPERASI Urutan teknik operasi : 1. Asepsis 2. Anestesi 3. Release 4. Insisi 5. Hemostasis 6. Wound suture 7. Wound care ASEPSIS
Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone iodine atau betadine secara melingkar
sentrifugal di area genitalia. Pada beberapa kasus didapatkan reaksi alergi oleh povine iodine. Setelah 3-5 menit bilas dengan alkohol 70 % (perhatian : bila didapatkan laserasi atau reaksi hipersensitivitas berlebihan dianjurkan tidak mengguakan alkohol) Persempit lapangan operasi dengan doek steril berlubang.
ANESTESI
Sircumsisi pada umumnya menggunakan anestesi lokal, teknik
anastesi yang dipakai biasanya blok, infiltrasi atau gabungan keduanya. Disini penulis menggunakan anestesi infiltrasi yang membentuk ring blok.
Teknik Infiltrasi
Jarum disuntikan di daerah dorsum penis proksimal secara sub kutan, gerakkan kekanan, aspirasi, tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar kemudian arahkan jaruh ke lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan. Kemudian jarum injeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk Ring Block Massage penis, karena obat anestesi membutuhkan waktu untuk
bekerja. Tunggu 3-5 menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya.
Pada batas tertentu bila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anestesi. Mengatasi perlengketan dan membersihkan smegma.
1. Membebaskan perlengketan.
Perlengketan yang dimaksud disini adalah antara prepusium dan gland penis, kususnya didaerah korona glandis. Hal ini diakibatkan adanya smegma yang menumpuk dan mengeras, akibat higiene yang kurang baik atau karena kelainan phimosis.
Smegma yang terlanjur menumpuk dan mengeras sulit dibersihkan dengan tangan tanpa alat bantu. Namun hal itu tidak akan dapat dilakukan sebelum kita membebaskan perlengketan gland penis dan mukosa prepusium. Ada beberapa cara untuk melakukan hal ini diantaranya: Teknik klem
Caranya, tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong ke arah perlengketan. Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan lateral sampai terlihat sulkus korona glandis dan pangkal mukosa prepusium di sekeliling sulkus korona glan penis. Keuntungan tehnik ini adalah dapat membebaskan perlengketan dengan cepat sedangkan keurangannya adalah dapat menyebabkan lecet didaerah gland dan mukosa. Yang harus diperhatikan dalam tehnik ini bahwa ujung klem harus benar-benar tumpul.
Teknik kasa
Caranya sama, preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai meregang sehingga terlihat perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan perlengketan. Kemudian daerah perlengketan didorong dengan kasa dan didorong ke arah proksimal sehingga perlengketan terlepas sedikit demi sedikit. Keuntungan tehnik ini adalah minimnya resiko lecet atau trauma pada gland penis, namun kerugiannya adalah prosesnya memakan waktu relatif lama.
Ciri perlengketan yang sudah lepas.
Yang harus diperhatikan dari beberapa tehnik diatas adalah perlengketan sekeliling perbatasan
mukosa dan gland penis harus benar-benar bebas / lepas seluruhnya. Ciri perlengketan sudah lepas adalah sudah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona glandis secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis.
2. Membersihkan smegma
Smegma yaitu sekret dari kelenjar yang dapat mengeras, berupa butiran-butiran putih seperti kapur yang berkumpul antara mukosa dan gland penis, utamanya didaerah korona glandis. Membersihkannya dengan didorong kasa steril sedikit demi sedikit. Namun jika smegma sulit dilepaskan basahilah kasa dengan iodin povidon kemudian lakukan cara yang sama dengan diatas. Jika dengan cara ini smegma masih sulit terlepas, dapat diatasi dengan klem mosquito dengan cara menjepit gumpalan smegma satu persatu, kemudian bersihkan dengan kasa yang telah dicelup iodin povidon 10%.
Urutan / Tahapan Tehnik
2. Prepusium dijepit klem pada jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ke distal.
3. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher
4. Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus pasang tali kendali
Pindahkan klem (dari jam 1 dan 11 ) ke ujung distal sayatan (jam 12 dan 12’)
Insisi meingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis (pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali )
Buat tali kendali pada jam 3 dan 9
Gunting dan rapikan kelebihan mukosa
HEMOSTASIS
Perawatan perdarahan di lakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka dengan menggunakan kasa, bila di dapatkan sumber perdarahan segera di jepit dengan klem/pean arteri kecil. Tarik klem, ligasi dengan mengikat jaringan sumber perdarahan dengan catgut. Potong ikatan sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang serupa.
Jika anda mempergunakan flashcutter, cukup menyentuh pendarahan dengan probe bipolar, seketika langsung terhenti.
WOUND SUTURE
Jahitan Frenulum Frenulum biasanya dijahit dengan matras horizontal atau boleh dengan matras 8 (cross) ataupun matras horizontal. Setelah dijahit sisakan benang untuk digunakan sebagai kendali.·
Jahitan Dorsal
Jahitan pada dorsal penis mengunakan jahitan simpul. Sisakan benang untuk dibuat tali kendali. (Gambar 18 Simpul pada jam 12)·
Jahitan bagian kulit mukosa yang lain
Dengan menggunakan kendali untuk mengarahkan posisi penis jahit sekeliling luka dengan jahitan simpul (jam 12). Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2,4, 8 dan 10. Tidak diianjurkan Mengikatnya terlalu erat. Tidak dianjurkan menggunakan jahitan jelujur (Continuous Suture). Bila telah dijahit semua maka lihat apakah ada bagian yang renggang yang memerlukan jahitan.
WOUND CARE
Setelah selesai di jahit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik.
Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode tertutup atau terbuka. Metode terbuka (Open Care )
Perawatan ini bisa dilakukan bila ada jaminan penderita mampu menjaga kebersihan luka. Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara terbuka (dianjurkan urologi).
Metode tertutup (Close Care)
Setelah diberi betadine dan salep antibiotika, berikan sufratule secara melingkar. Tutup denga kasa steril, ujung kain kasa dipilin sebagai tempat fiksasi supra pubic dengan menggunakan plester (Balutan Suspensorium) atau biarkan berbentuk cincin (Balutan Ring).
POST OPERATION CARE Medikamentosa
Analgetika : Antalgin 500mg PO 3dd1 Asam Mefenamat 500mg PO 3dd1
Antibiotika : Amoksisilin 500mg PO 3dd1 Eritromisin 500mg 3dd1
Roboransia : Vitamin B Complex Vitamin C
Edukasi
Luka dalam 3 hari jangan kena air.
Hati hati dengan perdarahan post circumsisi, bila ada segera kontrol Perbanyak istirahat
Bila selesai kencing hapus sisa air kencing dengan tisue atau kasa
Perbanyak dengan makan dan minum yang bergizi terutama yang banyak mengandung protein, tidak ada larangan makan.
