STATUS INFORMASI ( ) TUJUAN PENGGUNAAN

(1)

DIBAWAH PENGUASAAN BELUM DIKUASAI SOFT COPY HARD COPY MELIHAT / MENGETAHUI MEMINTA SALINAN PENGA JUAN PERMINTAAN INFORMASI PEMBERITA HUAN TERTULIS PEMBERIAN INFORMASI

1 03-Jan-17 BST DK KARANGMALANG RT 002 RW 002 08572616XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMIPUTRA

√ √ √ DISETUJUI 03-Jan-17 09-Jan-17 13-Jan-17

2 03-Jan-17 NP PONDOK CILEGON INDAH BLOK D 66 NO.5 005/004 CILEGON BANTEN (SI FK FARMASI UMP)

08571710XXXX MAHASISWA IDENTIFIKASI DRUG RELATED PROBLEMS PASIEN RAWAT INAP DENGAN DX CHF

SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 03-Jan-17 03-Jan-17 03-Jan-17

3 04-Jan-17 FDR TONGGARA 04/03 TEGAL (POLTEKES SMG

PRODI DIII KEPERAWATAN PWT ) 08569261XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN BAYI LAHIR PREMATUR

4 04-Jan-17 DA JL. MERBABU 04/03 WERU, GOMBONG (POLTEKES SMG PRODI DIII KEPERAWATAN PWT )

08129120XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN DX HYPERTERMI DENGAN DHF

5 04-Jan-17 RM KARANGLEWAS RT 02/03 PURWOKERTO

BARAT 08222677XXXX

JUMLAH PASIEN THYPOID DI RUANG ASTER

6 04-Jan-17 RT KOTAYASA RT.007/004 SUMBANG 08224345XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BPJS KETENAGAKERJ AAN

7 04-Jan-17 AST PURWOKERTO WETAN RT 01/ 10 08586995XXXX RESUME MEDIS ASURANSI AIA √ √ √ DISETUJUI 04-Jan-17 05-Jan-17 10-Jan-17

8 05-Jan-17 RT PURWOKERTO WETAN 003/003 08560089XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMIPUTRA

9 05-Jan-17 SSN JL KARANGDUREN RT 01/02 SOKARAJA 08164282XXXX RESUME MEDIS ASURANSI PANIN

10 05-Jan-17 YEP JL DR. GUMBREG GG MENOEZAN INDAH 08122888XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMIPUTRA

11 06-Jan-17 S. TEGALREJA RT03/10 RESUME MEDIS RESUME MEDIS

RSMS

12 07-Jan-17 AYS SAPURAN RT 05/05 SAPURAN 08564712XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

13 07-Jan-17 FL TAPELAN 01/01 BALEREJO MADIUN (POLTEKES SMG PRODI DIII KEPERAWATAN PWT )

08574719XXXX MAHASISWA JUMLAH ANGKA KELAHIRAN SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 07-Jan-17 07-Jan-17 07-Jan-17

14 07-Jan-17 RM JL. WIJAYA KUSUMA SELATAN 03 RT 07/05 GANG 19 KUDAILE SLAWI TEGAL (POLTEKES SMG PRODI DIII KEPERAWATAN PWT )

08574719XXXX MAHASISWA JUMLAH BAYI PREMATUR DENGAN DX ASFIKSIA

15 07-Jan-17 RAZ JL. P. ENGGANO NO. 17 KOMLEK DEPERLA

BKS (UNSOED) 08569795XXXX

MAHASISWA DATA LOS DAN COST PADA PASIEN SNH

16 07-Jan-17 TMI ADISARA RT 05/01 JATILAWANG

(UNSOED) 08951980XXXX

MAHASISWA DATA COST PADA PASIEN SC PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 07-Jan-17 07-Jan-17 07-Jan-17

17 09-Jan-17 LA SIDABOWA 05/07 (POLTEKES SMG) 08381454XXXX MAHASISWA DATA PASIEN PERDARAHAN PERVAGIANA POST PARTUM DENGAN RIW PRE EKLAMCIA

18 09-Jan-17 YP TAJUG RT 04/ 04 KARANGMONCOL PBG (POLTEKES SMG PRODI DIII KEPERAWATAN PWT )

08522744XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN POST SC SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 09-Jan-17 09-Jan-17 09-Jan-17

19 09-Jan-17 BRM BANCARKEMBAR 01/02 PURWOKERTO UTARA

RESUME MEDIS ASURANSI BUMIPUTRA

20 10-Jan-17 NLS KARANGNANAS 06/05 SOKARAJA (POLTEKES SMG PRODI DIII KEPERAWATAN PWT )

08587659XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN DENGAN ANTONIA UTERI PADA IBU NIFAS

21 10-Jan-17 ET GENTAWANGI RT 04/06 JATILAWANG (POLTEKES SMG PRODI DIII KEPERAWATAN PWT )

08587727XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN DENGAN ASTHMA BRONCIAL

22 10-Jan-17 BK PURWODADI GROBOGAN JL KH AHMAD

DAHLAN 8A (SI UNSOED) 08574133XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN CA NASOFARING

PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 10-Jan-17 10-Jan-17 10-Jan-17

23 10-Jan-17 AO JL. MARTADIREJA II GG SITI HINGGIL II

NO. 2 RT 03/07 MERSI PWT 08112692XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CA OVARY PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 10-Jan-17 10-Jan-17 10-Jan-17

JANUARI

STATUS INFORMASI (√) INFORMASI YG BENTUK DIKUASAI (√) JENIS PERMOHONAN (√) KEPUTU SAN ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL

NO TGL NAMA ALAMAT NOMOR KONTAK PEKER JAAN INFORMASI YG DIMINTA

TUJUAN PENGGUNAAN

(2)

PENGUASAAN DIKUASAI COPY COPY MENGETAHUI SALINAN PERMINTAAN _INFORMASI _TERTULISHUAN INFORMASI 24 10-Jan-17 BUT ARCAWINANGUN 05/01 PURWOKERTO

TIMUR 08151885XXXX

RESUME MEDIS ASURANSI COMMONWEALT H LIFE

25 10-Jan-17 AFP AJIBARANG WETAN RT 01/01 AJB SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

√ √ DISETUJUI 10-Jan-17 10-Jan-17 10-Jan-17

26 11-Jan-17 MTI TEGAL LEGA RT 02/08 BOGOR TENGAH 08588818XXXX RESUME MEDIS ASURANSI PRUDENTIAL

√ √ √ DISETUJUI 11-Jan-17 16-Jan-17 09-Feb-17

27 11-Jan-17 ST RAWAHENG RT 2/2 WANGON 08121623XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

28 11-Jan-17 KT TEGALEGA RT02/08 BOGOR TENGAH 08131003XXXX RESUME MEDIS ASURANSI

PRUDENTIAL √ √ √ DISETUJUI 11-Jan-17 16-Jan-17 06-Feb-17

29 11-Jan-17 ATT KARANGRAHARJA 068/025 08521842XXXX RESUME MEDIS ASURANSI PRUDENTIAL

30 12-Jan-17 RPS DEMANGSARI RT 03 RW 04 AYAH 08224224XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

31 12-Jan-17 ADP KALIBAGOR RT 1/6 KALIBAGOR 08572615XXXX SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

32 12-Jan-17 AD LOSARI 05/01 REMBANG (DIII

KEPERAWATAN HARBANG) 08572938XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN DM 2014 S/D 2016

33 13-Jan-17 MIS KEDONDONG RT 04/02 SOKARAJA SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

34 13-Jan-17 RD MERDEN RT 04/04 PURWONEGORO 08574195XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN DENGAN DX

IMPAKSI TOOT SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 13-Jan-17 13-Jan-17 13-Jan-17

35 14-Jan-17 ABT DUSUN 4 KARANGREJA RT 021 RW 011 08783729XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BPJS KETENAGAKERJ AAN

36 14-Jan-17 TYB PURWOSARI 04/02 BATURADEN SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

37 14-Jan-17 ANA KARANG GINTUNG RT04/02, SUMBANG SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

38 16-Jan-17 MT PADANGJAYA RT 001/012 MAJENANG 08783707XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS

RSMS √ √ √ DISETUJUI 16-Jan-17 16-Jan-17 23-Jan-17

39 16-Jan-17 SP GRIYA SHITA SOKARAJA 08524090XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN DBD DI

RSMS PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 16-Jan-17 16-Jan-17 16-Jan-17

40 16-Jan-17 AE PERUN KARANG PUCUNG INDAH 18 RT

06/07 KARANGPUCUNG PWT SELATAN 08132506XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN HISPRUNG DAN LABIOSCHIASIS

41 16-Jan-17 MPU SIRAU RT 04/07 KEMRANJEN 08572688XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN KEJANG DEMAM

42 16-Jan-17 NK KRENCENG 12/04 KEJOBONG,

PURBALINGGA 08574023XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN DENGAN STATUS GIZI BURUK

43 16-Jan-17 MFT BUMIAYU RT 007/001 BREBES 08232662XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMIPUTRA

44 17-Jan-17 DSB BENER 01/02 MAJENANG 08788480XXXX RESUME MEDIS ASURANSI AVIVA

45 17-Jan-17 T. BANJARMANGU RT05/01 BANJARNEGARA 08231322XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA √ √ √ DISETUJUI 17-Jan-17 18-Jan-17 24-Jan-17

46 17-Jan-17 BSR JL KETADIRJAN PONDOK AL FALAH 08522610XXXX RESUME MEDIS ASURANSI

BUMIPUTRA √ √ √ DISETUJUI 17-Jan-17 30-Jan-17 01-Feb-17

47 19-Jan-17 EIS POLANHARJO KLATEN, KEDEMANGAN

SIDOWAYAH RT 06/13 08213583XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN DENGAN TINDAKAN CRANIOTOMY

48 19-Jan-17 DI MUARA ENIM, PALEMBANG 08229222XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN STROKE SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 19-Jan-17 19-Jan-17 19-Jan-17

49 19-Jan-17 DM MUJAR 09/01 KROYA CILACAP 08587719XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN DENGAN CA CERVIX

50 19-Jan-17 DL LEMBERANG 01/04 SOKARAJA 08574739XXXX MAHASISWA PASIEN CONTIPASIE PADA PENDERITA HEMOROID

51 19-Jan-17 MBS CILONGOK RT 03/04 CILONGOK 08139133XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

52 20-Jan-17 ALN BANJARANYAR RT 01/02 BALAPULANG 08574214XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA √ √ √ DISETUJUI 20-Jan-17 27-Jan-17 01-Feb-17

53 20-Jan-17 FWT KALIERANG RT 06/09 BUMIAYU 08190256XXXX RESUME MEDIS ASURANSI

(3)

PENGUASAAN DIKUASAI COPY COPY MENGETAHUI SALINAN PERMINTAAN _INFORMASI _TERTULISHUAN INFORMASI 54 21-Jan-17 WNA DARMAKRADENAN RT 02/08 AJIBARANG 08232400XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA

55 23-Jan-17 MN BANCARKEMBAR 02/07 PURWOKERTO

UTARA 08213592XXXX

RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

56 23-Jan-17 MSA KRACAK RT 001/003 AJIBARANG 08586677XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

57 23-Jan-17 KB MERSI RT 00/00 PURWOKERTO TIMUR SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

58 23-Jan-17 SN PENGADEGAN RT 04/09,WANGON 08213713XXXX RESUME MEDIS ASURANSI AVA √ √ √ DISETUJUI 23-Jan-17 03-Feb-17 01-Feb-17

59 24-Jan-17 KN PANINGKAPAN RT 04/05 GUMELAR 08154282XXXX RESUME MEDIS ASURANSI

BUMIPUTRA √ √ √ DISETUJUI 24-Jan-17 31-Jan-17 01-Feb-17

60 24-Jan-17 TN MENGANTI RT 06/11 KESUGIHAN 08580241XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

61 24-Jan-17 JT KASIMPAR RT 10/03 WANAYASA 08522721XXXX RESUME MEDIS JIWA SRAYA √ √ √ DISETUJUI 24-Jan-17 31-Jan-17 17-Feb-17

62 24-Jan-17 DAB PERUM LIMAS E-5/ LIMAS PERMAI PURWOKERTO

DOKTER PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 24-Jan-17 24-Jan-17 24-Jan-17

63 24-Jan-17 SA KEDUNGLEGAR 14/07 KEMANGKON 08564209XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CHF SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 24-Jan-17 24-Jan-17 24-Jan-17

64 25-Jan-17 PT TANJUNG RT 05/07 PURWOKERTO

SELATAN 08190293XXXX

65 25-Jan-17 RE PERUM BOJONG DEPOK BARU BLOK

G12-05 BOJONG GEDE BOGOR 08129394XXXX MAHASISWA TATALAKSANA OBAT ANTIBIOTIK PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 25-Jan-17 25-Jan-17

66 25-Jan-17 AWP KALIBAGOR RT 03/03 BMS 08560203XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN BPH POST

OP TURP SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 25-Jan-17 25-Jan-17

67 25-Jan-17 RDP SAWANGAN RT 02/02 PATIKRAJA 08122559XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN DM SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 25-Jan-17 25-Jan-17

68 25-Jan-17 AS JL MARKISA BARAT RT 02/04 PEMALANG 08578669XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN BPH POST OP TURP

69 25-Jan-17 RU PURBALINGGA RT 05/02 BRECEK 08224271XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN TB SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 25-Jan-17 25-Jan-17

70 25-Jan-17 LRR BANJARPARAKAN RT 01/10 RAWALO, BMS 08572655XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CA OVARY SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 25-Jan-17 25-Jan-17 71 25-Jan-17 AY PANGEBATAN RT 01/05 KARANGLEWAS 08570043XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CKD SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 25-Jan-17 25-Jan-17 72 25-Jan-17 WF LAMPUNGTENGAH DUSUN VII MEKAR JAYA

RT 21/0 PUTRA RUMBIA 08566970XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN BPH SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 25-Jan-17 25-Jan-17

73 25-Jan-17 MAB SOKARAJA LOR RT 03/03 SOKARAJA, BMS 08564766XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN PNEUMONIA

PADA ANAK SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 25-Jan-17 25-Jan-17

74 25-Jan-17 SKN SAMBIRATA RT 02/03 CILONGOK 08577871XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

75 25-Jan-17 SN PENGADEGAN RT 04/09,WANGON 08213713XXXX RESUME MEDIS ASURANSI AVA INSURANCE

√ √ √ DISETUJUI 25-Jan-17 03-Feb-17 06-Feb-17

76 26-Jan-17 NT AJIBARANG 02/04 08574759XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA

77 26-Jan-17 IPR DEPOK MIJEN RT 04/02 KALIBAWANG

WONOSOBO 08222713XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN CA MAMMAE DENGAN TINDAKAN CEMOTHERAPHY

78 27-Jan-17 QBN KARANG GINTUNG RT 03/03 SUMBANG SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

79 30-Jan-17 ST KUWAYUHAN RT 01/02 PEJAGOAN RESUME MEDIS ASURANSI

BUMIPUTRA √ √ √ DISETUJUI 30-Jan-17 01-Feb-17 16-Feb-17

80 30-Jan-17 RN BANJARANYAR 03/05 PEKUNCEN 08386358XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

√ √ √ DISETUJUI 30-Jan-17 02-Feb-17 04-Feb-17

81 31-Jan-17 MM PKM RAWALO 08529104XXXX BIDAN PELACAKAN KASUS BALITA A/N DIDI SUPYANA

PELACAKAN KASUS

82 31-Jan-17 FDP WONOGIRI RT 06/01 AMPELGADING

PEMALANG 08232267XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN BPH POST OP TURP

1 01-Feb-17 S. JIPANG RT02/02 08974750XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS

RSMS

√ √ √ DISETUJUI 01-Feb-17 02-Feb-17 07-Feb-17

2 02-Feb-17 SBN SUMBANG RT 06/01 BMS SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT

KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

√ √ DISETUJUI 02-Feb-17 02-Feb-17 02-Feb-17

(4)

PENGUASAAN DIKUASAI COPY COPY MENGETAHUI SALINAN PERMINTAAN _INFORMASI _TERTULISHUAN INFORMASI 3 02-Feb-17 TBN BANTERAN 01/01 SUMBANG SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT

KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

4 02-Feb-17 KS KLAPAGADING KULON RT 004 RW 010

WANGON 08589116XXXX

√ √ √ DISETUJUI 02-Feb-17 04-Feb-17

5 02-Feb-17 EEB KLAPAGADING RT 003 RW 011 WANGON SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

6 02-Feb-17 RMN SUMINGKIR RT 009/001 KALICUPAK KIDUL 08213787XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMI PUTRA

7 03-Feb-17 MT BOCOR RT 05/01 BULUPESANTREN 08334431XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA √ √ √ DISETUJUI 03-Feb-17 07-Feb-17 07-Feb-17

8 03-Feb-17 ST KEBURUHAN RT 003N RW 003 AYAMPUTIH RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

9 04-Feb-17 YNS JETIS RT 06/03 KEMANGKON, PBG 08386233XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CYSTA OVARY DI RUANG TERATAI

SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 04-Feb-17 04-Feb-17 04-Feb-17

10 06-Feb-17 RA CELAKATAKAN RT 04/1.PULOSARI 08586778XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

11 07-Feb-17 ATT KARANGRAHARJA 068/025 08521842XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

12 07-Feb-17 AT PAYAN RT 05 RW 05 PAKUJATI 08135763XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

13 07-Feb-17 AFP PANDAK RT 04/01 BATURADEN 08213538XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

14 08-Feb-17 SPT LEMBERANG RT 4/1 SOKARAJA 08232438XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BPJS KETENAGA KERJAAN

15 08-Feb-17 DT KEMUTUG KIDUL RT 08 RW 01

BATURADEN 08574791XXXX

RESUME MEDIS ASURANSI SINARMAS

16 08-Feb-17 MSR PENGALUSAN RT 01/03 MREBET 08565426XXXX RESUME MEDIS ASURANSI ADIRA FINANCIAL

17 08-Feb-17 DT KARANGSARI RT 002/002 KEMBARAN 08222730XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BPJS KETENAGAKERJ AAN

18 08-Feb-17 GT/ DARMAKRADENAN RT 06/02 AJIBARANG 08574748XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA √ √ √ DISETUJUI 08-Feb-17 13-Feb-17

19 09-Feb-17 MAB KRAMAT 06/ 01 KEMBARAN 08161668XXXX SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

20 10-Feb-17 NTG SAMBENG KULON RT 002/001 KEMBARAN 08132776XXXX RESUME MEDIS ASURANSI AXA MANDIRI

21 10-Feb-17 CN CIHANDIWUNG KIDUL RT 002/003 ADIMULYA

22 10-Feb-17 WNP DUSUN SIKUDI NO 154 RT 03/03 JETIS

NUSAWUNGU CILACAP 08213806XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN GGK RAWAT INAP

23 11-Feb-17 CD JL PEMUDA NO.33 KOBER PURWOKERTO 08138987XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CMV CONGENITAL

PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 11-Feb-17 11-Feb-17 11-Feb-17

24 11-Feb-17 SSN WONOSOBO BARAT 004/005 08783428XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JAMKRIDA JATENG

25 13-Feb-17 LKD JL. SLAMET RIYADI RT 12/06 PUCUNG

KIDUL KROYA, CILACAP 08213744XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN CA MAMMAE DENGAN TINDAKAN CEMOTHERAPHY

26 13-Feb-17 YSA JL. PKK NO. 27 MERSI PURWOKERTO 08213800XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN KEJANG DEMAM

27 13-Feb-17 ICK DS. SUKOLILO RT 04/02 SUKOLILO, PATI 08132507XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN ANAK DENGAN GANGGUAN TUMBUH KEMBANG

28 13-Feb-17 INS DS. KEDUNG MENJANGAN RT 03/ 01

PURBALINGGA 08574107XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN POST PARTUM

29 13-Feb-17 TPT GROGOL RT 04/03 LIMO DEPOK 08171125XXXX RESUME MEDIS ASURANSI MANDIRI HEALT

30 14-Feb-17 YAB REMPOAH RT 01/05 BATURRADEN SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

(5)

PENGUASAAN DIKUASAI COPY COPY MENGETAHUI SALINAN PERMINTAAN _INFORMASI _TERTULISHUAN INFORMASI 31 14-Feb-17 JGS KUTASARI RT 4/7 BATURADEN 08569273XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA

32 14-Feb-17 TAP RANTAU PINANG 04/02 UTAMA KARYA,

KAMPAR RIAU 08565822XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN BSK PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 14-Feb-17 14-Feb-17 14-Feb-17

33 16-Feb-17 MEN BALERAKSA 02/ 01 KARANGMONCOL 08577325XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

34 17-Feb-17 PT PASIRLOR 03/04 KARANGLEWAS 08574372XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

35 17-Feb-17 SST JL.SUKAMULYA RT 01/02 CIAMIS 08122340XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

36 18-Feb-17 NYT PERUM GRIYA TEGAL SARI INDAH BLOK

G2 NO.6 JL PENDAWA 08773368XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CMV SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 18-Feb-17 18-Feb-17 18-Feb-17

37 18-Feb-17 BF HARJOSARI KIDUL 17/04 ADIWERNA

TEGAL 08574224XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN CA MAMMAE TAHUN 2016

38 20-Feb-17 SHS KEDUNGWRINGIN RT 05/05 08564789XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

39 20-Feb-17 DIR JL. PUTERAN NO. 05 BERKOH

PURWOKERTO 08578619XXXX

MAHASISWA TATALAKSANA ILEUS OBSTRUKTIF

40 20-Feb-17 RNB JL KENANGA NO. 37 RT 01/02 MERSI PWT

TIMUR 08579998XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN ANAK DENGAN HYDROCEPHALUS TAHUN 2016-2017

41 21-Feb-17 AMA ROWOKELE RT01/03 KEBUMEN 08122914XXXX RESUME MEDIS ASURANSI √ √ √ DISETUJUI 21-Feb-17 24-Feb-17 28-Feb-17

42 21-Feb-17 MT LEDUG 03/09 KEMBARAN 08232776XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BANK

SAUDARA √ √ √ DISETUJUI 21-Feb-17 23-Feb-17 27-Feb-17

43 21-Feb-17 TDS KEBASEN RT 003/004 KEBASEN 08521789XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

44 21-Feb-17 K.A GUMELAR RT 3/7 GUMELAR 08132747XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

√ √ √ DISETUJUI 21-Feb-17 23-Feb-17 02-Mar-17

45 22-Feb-17 IR. RAWALO RT03/02 RAWALO RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA

46 22-Feb-17 TMI ADISARA RT 05/01 JATILAWANG

(UNSOED) 08951980XXXX

MAHASISWA JUMLAH PASIEN SC TAHUN 2016

47 22-Feb-17 SAK PENERUSAN KULON 02/02 SUSUKAN

BANJARNEGARA 08572912XXXX

MAHASISWA LOS PASIEN STROKE TAHUN 2016

48 23-Feb-17 NF GUMIWANG KEJOBONG PURBALINGGA 08564700XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CKB DI RUANG IGD

49 24-Feb-17 KT PEPEDAN RT 001/009 KARANGMONCOL 08584235XXXX RESUME MEDIS ASURASNI BUMI

PUTRA √ √ √ DISETUJUI 24-Feb-17 25-Feb-17 01-Mar-17

50 24-Feb-17 #VALUE!JL PERENG NO 19 PURWOKERTO 08561434XXXX PEGAWAI RSMS JUMLAH SEMUA PENYAKIT

TAHUN 2012 - 2016 SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 24-Feb-17 24-Feb-17 24-Feb-17

51 25-Feb-17 SKI MANDIRAJA RT 7/ 04 MOGA 08574206XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

√ √ √ DISETUJUI 25-Feb-17 28-Feb-17 04-Mar-17

52 27-Feb-17 SAN PATANGPULUHAN WB III/438

YOGYAKARTA 08989032XXXX

MAHASISWA JUMLAH PENYAKIT PADA ANAK DI RSMS TAHUN 2016

53 28-Feb-17 RAZ JL. P ENGGANO NO.17 KOMPLEK DEPERLA

BEKASI TIMUR 08569795XXXX

MAHASISWA DATA LOS PASIEN STROKE NON HEMORHAGE 2014-2016

1 01-Mar-17 GNF DEMANGSARI RT 001/008 AYAH 08521904XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

√ √ √ DISETUJUI 01-Mar-17 02-Mar-17 07-Mar-17

2 01-Mar-17 BSS JIPANG RT 002/003 KARANGLEWAS 08787775XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA √ √ √ DISETUJUI 01-Mar-17 06-Mar-17 08-Mar-17

3 02-Mar-17 MM. KALIJERUK RT06/01 08132763XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

4 02-Mar-17 TM JL. JENSUD NO. 53 KROYA CLCP 02824940XXXX BIDAN PELACAKAN KASUS KEMATIAN BALITA PELACAKAN KASUS DOKTER, BIDAN, PERAWAT

5 02-Mar-17 BT PEKUNCEN RT 001/005 PEKUNCEN 0821 342XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BPJS KETENAGAKERJ AAN

6 04-Mar-17 ST WANOGARA RT 001/004 REMBANG 08232293XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

7 04-Mar-17 S PLOMPONG 03/01 SIRAMPOG PETUGAS

DKK BREBES 08232412XXXX AMP PELACAKAN KASUS DOKTER, BIDAN,

PERAWAT

(6)

PENGUASAAN DIKUASAI COPY COPY MENGETAHUI SALINAN PERMINTAAN _INFORMASI _TERTULISHUAN INFORMASI 8 04-Mar-17 LTG BLADO 10/04 BATANG 08574361XXXX JUMLAH KASUS PNEUMONIA

RUANG ASTER

PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 04-Mar-17 04-Mar-17 04-Mar-17

9 06-Mar-17 LK JL. WATU GEDE ARCAWINANGUN PURWOKERTO

08572770XXXX JUMLAH PASIEN PENDERITA PANCREATITIS

PENELITIAN √ √ √ DISETUJUI 06-Mar-17 06-Mar-17 06-Mar-17

10 06-Mar-17 GI KETENGER RT 04/3.BATURADEN 08580160XXXX RESUME MEDIS CACAT TETAP ASURANSI JASA RAHARJA

11 06-Mar-17 BT MERSI RT 02/01 PWT. TIMUR 08213880XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

√ √ √ DISETUJUI 06-Mar-17 06-Mar-17

12 06-Mar-17 TN PURWOKERTO WETAN RT 02/09 08222114XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMIPUTRA

13 08-Mar-17 KS PAMIJEN 05/02 BATURADEN 08564043XXXX RESUME MEDIS ASURANSI MNC

LIFE √ √ √ DISETUJUI 08-Mar-17 10-Mar-17 13-Mar-17

14 09-Mar-17 DST TIPAR KIDUL RT 07/01 AJIBARANG 08128049XXXX RESUME MEDIS JASA RAHARJA √ √ √ DISETUJUI 09-Mar-17 10-Mar-17 11-Mar-17

15 09-Mar-17 WN KARANGTALUN LOR 04/ 03 PURWOJATI 08520182XXXX SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

√ √ DISETUJUI 09-Mar-17 09-Mar-17 09-Mar-17

16 10-Mar-17 MM PKM RAWALO 02816848XXXX BIDAN PELACAKAN KEMATIAN BAYI PELACAKAN KASUS

DOKTER, BIDAN, PERAWAT

17 10-Mar-17 RT PARUNGKAMAL RT 001/004 LUMBIR 08222112XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

18 10-Mar-17 MAT KALIMANAH KULON RT 002 / 001 PURBALINGGA

08533196XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

19 10-Mar-17 TSS KEMBARAN WETAN RT 005/002

KALIGONDANG 08232956XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS √ √ √ DISETUJUI 10-Mar-17 11-Mar-17 13-Mar-17

20 11-Mar-17 ZWR LEDUG RT 01/04, KEMBARAN 08180483XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMIPUTRA

21 11-Mar-17 KN KEBON SIRIH RT 06/04 MENTENG 08131832XXXX RESUME MEDIS ASURANSI PRUDENTIAL

22 13-Mar-17 WN KEBANGGAN RT 05/02 SUMBANG SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

23 13-Mar-17 RAM KALIBAGOR RT 012/04 08156838XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BPJS KETENAGAKERJ AAN

24 13-Mar-17 ESP JL KH AGUS SALIM KOMPLEK PELNI 83/1 08111345XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS

RSMS √ √ √ DISETUJUI 13-Mar-17 15-Mar-17 15-Mar-17

25 13-Mar-17 SN KARANGSARI 05/ 01 KEMBARAN 08578864XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

26 14-Mar-17 NSH PETIR RT 004/001 KALIBAGOR SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

27 15-Mar-17 AST SOKARAJA KULON RT 07/06 SOKARAJA 08571355XXXX RESUME MEDIS ASURANSI MEGA LIFE

28 15-Mar-17 MT JL KRAYAK RT 006 RW 007 TEGAL KAMULYAN

08154886XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

29 15-Mar-17 FNU CICAHEUM RT 006/005 KIARACONDONG 08122678XXXX RESUME MEDIS ASURANSI MANULIFE

30 16-Mar-17 YRP KARANGTENGAH RT 03/01 KERTANEGARA PURBALINGGA

08529105XXXX MAHASISWA JUMLAH KELAHIRAN PREMATURE HIDUP DAN MENINGGAL TAHUN 2015-2016

SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 16-Mar-17 16-Mar-17 16-Mar-17

31 16-Mar-17 SN DUKUHWALUH 03/09 KEMBARAN 08213320XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS

32 17-Mar-17 EM. SOKARAJA TENGAH RT 02/07 SOKARAJA 08586694XXXX RESUME MEDIS ASURANSI EQUITY

33 17-Mar-17 MN KARANG BAWANG 01/05 KAWUNGANTEN 08574749XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

34 18-Mar-17 NFU TUNGGULWULUNG RT 09/04 SIDOARJO 08221431XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CARIES DENTAL RAWAT JALAN

35 18-Mar-17 TAT TINGGARJAYA RT 004 RW 001 JATILAWANG

08128706XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

36 20-Mar-17 TYN PENARUBAN 03/08 KALIGONDANG SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

KAMAR

BERSALIN √ √ DISETUJUI 20-Mar-17 20-Mar-17 20-Mar-17

37 20-Mar-17 RT TINGGARJAYA RT 003/006 JATILAWANG 08224226XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

(7)

PENGUASAAN DIKUASAI COPY COPY MENGETAHUI SALINAN PERMINTAAN _INFORMASI _TERTULISHUAN INFORMASI 38 20-Mar-17 RN PELANA 03/03 SOMAGEDE 08180489XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA

39 21-Mar-17 HN PKM SIRAMPOG 08139354XXXX BIDAN PELACAKAN KASUS AKI PELACAKAN KASUS

40 21-Mar-17 MFS SIDOGEDE 01/04 PREMBUN 08587818XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMIDA

41 21-Mar-17 MSR TAMBAKREJA RT 01 RW 11 CLCP RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA

42 22-Mar-17 BT TEGALKAMULYAN RT 02/08 CILACAP

SELATAN 08132509XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA √ √ √ DISETUJUI 22-Mar-17 27-Mar-17 29-Mar-17

43 23-Mar-17 RAM JL BAWEAN NO.29 GUNUNGSIMPING

003/001 08574333XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS RSMS √ √ √ DISETUJUI 22-Mar-17 24-Mar-17 04-Apr-17

44 23-Mar-17 FNM PERUM FIRDAUS ESTATE BLOK E1 08226240XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN ASFIKSIA SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 23-Mar-17 24-Mar-17 25-Mar-17 45 23-Mar-17 KKR PENARUBAN RT 03/7.KALIGONDANG.PBG 08574735XXXX SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT

KETERANGAN LAHIR

KAMAR BERSALIN

46 23-Mar-17 GCA WIDUAJI RT04/01 08564377XXXX RESUME MEDIS ASURANSI

ALIANZ

√ √ √ DISETUJUI 23-Mar-17 25-Mar-17 04-Apr-17

47 24-Mar-17 WJ PKM KROYA 08122577XXXX BIDAN PELACAKAN KASUS KEMATIAN ANAK PELACAKAN KASUS DOKTER, BIDAN, PERAWAT

48 25-Mar-17 IPS BANTARBARANG RT 02 RW 06 REMBANG 08132705XXXX RESUME MEDIS ASURANSI

BUMIDA √ √ √ DISETUJUI 25-Mar-17 31-Mar-17 17-Apr-17

49 25-Mar-17 SUN PLANJAN 03/ 09 KESUGIHAN 08122667XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA

RAHARJA √ √ √ DISETUJUI 25-Mar-17 26-Mar-17 30-Mar-17

50 26-Mar-17 GAP JLN KERINCI NO.07 SIDANEGARA, CILACAP 08580240XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN CA MAMMAE TAHUN 2017

51 26-Mar-17 MBS CILONGOK RT 03/04 CILONGOK 08139133XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

52 27-Mar-17 DR GUNUNGREJA 04/01 (PKM SIDAREJA) 08222042XXXX BIDAN PELACAKAN KASUS PELACAKAN KASUS

53 27-Mar-17 S. JL MANGGIS .MENGANTI ,KESUGIHAN 08572646XXXX RESUME MEDIS ASURANSI PRUDENTIAL

√ √ √ DISETUJUI 27-Mar-17 27-Mar-17 04-Apr-17

54 27-Mar-17 RS PERUM KAREN INDAH 2 SOKARAJA 08522703XXXX PERAWAT RSMS RESUME MEDIS RSMS RESUME MEDIS RSMS

55 29-Mar-17 LP BASEH 03/01 KEDUNGBANTENG 08389975XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN DBD DI

RSMS SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 29-Mar-17 29-Mar-17 29-Mar-17

56 30-Mar-17 DDT PURWANEGARA RT 01/03 PWT. UTARA 02816432XXXX RESUME MEDIS RESUME MEDIS

RSMS √ √ √ DISETUJUI 30-Mar-17 01-Apr-17 04-Apr-17

57 30-Mar-17 JK PERUM BUMI PADAMARA BARU RT 01/04 PADAMARA, PURBALINGGA

08564250XXXX MAHASISWA JUMLAH PASIEN STROKE BERULANG TAHUN 2016 - 2017

58 30-Mar-17 BSS JIPANG RT 002/003 KARANGLEWAS 08787775XXXX RESUME MEDIS ASURANSI BUMIDA

√ √ √ DISETUJUI 30-Mar-17 01-Apr-17 06-Apr-17

59 31-Mar-17 ST REMPOAH RT 008 RW 004 BATURADEN 08574352XXXX RESUME MEDIS ASURANSI JASA RAHARJA

√ √ √ DISETUJUI 31-Mar-17 01-Apr-17 06-Apr-17

NIP. 19660919 199003 2 005 Purwokerto, 06 April 2017 Ka. Sub. Bag. Rekam Medis