Contoh Spj Bok 2017

PEMERINTAH KABUPA

PEMERINTAH KABUPATEN

TEN LOMBOK TIM

LOMBOK TIMUR 

UR 

PUSKESMAS MASBAGIK 

PUSKESMAS MASBAGIK 

 Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 8366

 Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, T1, Telp. (0376) 631elp. (0376) 631183183

KWITANSI KWITANSI K

Koodde e RReekkeenniinngg :: 11..0022..0011..1166..4400..55..22..22..1155..0011 DDiibbuukkuukkaan n TTggll :: T

TaahhuunnAAnnggggaarraann :: 22001177 NNoommoorr BBuukkuu ::

T

TRR!!""A A DDAARR!! :: KKee##aalla a $$uu%%kkee%%mmaa% % ""aa%%bbaaggiik k &&eellaakku u $$eennaanngggguunng g ''aa((aab b BB))K K $$uu%%kkee%%mmaa%% Tahun 2017

Tahun 2017 B

BAANN**AAKKNN**A A ++AANN,, ::  T!" P#$#% R&# R#P"% T!" P#$#% R&# R#P"%

+

+NNTT++K K $$""BBAA**AARRAANN :: 'a%'a%a a -ra-ran%#n%#or- or- daldalam am ranrangka gka #en#engirgirimiman an la#la#oraoran n bulbulan an #ro#rogragram m $u%$u%keke "are- 2017 "are- 2017  T  Tee''bbiillaanng g RRpp 3300000000,, "a%bagik "a%bagik "

"NN,,TTAA//++! !   ""NN**TT++''++! :! : ++NNAA& & DD!!BBAA**AAR R :: **aanng g ""eenneerriimma a ++aann Ke#ala

Ke#ala $u%ke%ma% $u%ke%ma% "a%bagik "a%bagik Bendahara B)K Bendahara B)K $u%ke%ma%$u%ke%ma% &elaku $enanggung 'a(ab B)K 

&elaku $enanggung 'a(ab B)K 

 Nama

 Nama ::

dr.

dr. /. /. TR! TR! AR! AR! &+DAK&) &+DAK&) *N! *N! &+!&T!&+!&T!AA33AAT!A."T!A.",, $$eekkeerraaaann ::  N!$

 N!$. 160221 200012 1 002. 160221 200012 1 002 N!$N!$. 170721 200604 2 00. 170721 200604 2 00 Alama-Alama- :: &

&aakk%%i i   %%aakk%%i i :: aa.. $$eekkeerraaaan n --eerr%%eebbuu- - --eellaah h ddiillaakk%%aannaakkaan n ddeennggaan n bbaaiik  k   1

1 .. bb.. BBaarraannggbbaarraanng g --eerr%%eebbuu- - --eellaah h ddii--eerriimma a uukkuu# # ddaan n ddaallaa 2

2 .. kkeeaaddaaaan n bbaaiikk  ddaan n --eellaah h mmaa%%iih h ddaallaam m bbuukku u iinn88eenn--aarrii%%  No. 99999999999

 "a%bagik

%ma% ma%bagik Bulan



$A,A/

&-a $u%ke%ma% "a%bagik 

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERJALANAN DINAS PETUGA DALAM RANGKA : $engiriman la#oran bulan #rogram $u%ke%ma% ma%bagik bulan mare- 2017

DI PUSKESMAS MASBAGIK 

KABUPATEN LOMBOK TIMUR 

NO NAMA JABATAN JML KALI

1 2 3 4 5 6 1 $A,A/ &-a  1 ;0000 R# ;0000 1. ;. 5. JUMLAH Rp 30,000 Terbilang : T!" P#$#% R&# R#P"% "a%bagik +NA& D!

&e-uu Diba<ar BendaharaB)

Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik 

!" H" TRI ARIF SUDAKSO #ENI SULISTI

 N!$. 160221 200012 1 002 N!$.170721 2

BIA#A$HR %Rp&

JMLH UANG #G" DITERIMA

TANDA TANGAN 2. 4.   BA*AR    $u%ke%ma% WATI, A"MG 00604 2 00

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK T

PUSKESMAS MASBAGIK 

 Jalan Raya Masbagik Ke. MasbagikKab. $o*bok Ti*+'Tlpn (0

SURAT PERINTAH TUGAS

 Nomor  : 440$K" !!!  2017 Tanggal : 04 mare- 2017

*ang ber-anda -angan di ba(ah ini :

 Nama : dr. /. TR! AR! &+DAK&)  N!$ : 160221 200012 1 002

'aba-an : Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik  "emberikan -uga% ke#ada :

N' N()( NIP P(*+(-$G'.

1 $A,A/ 16712171==0;2004 !!!b

Tem#a- Tuuan : D!NA& K&/ATAN KAB+$ATN )"B)K T!

"ak%ud $eralanan : Dalam rangka #engiriman la#oran bulanan #rogram $  bulan mare- 2017

ama $eralanan : 1 >&a-u? /ari Tanggal $eralanan : 04 mare- 2017

Bia<a $eralanan dibebankan #ada : Dana Ban-uan )#ra%ional Ke%eha-an TA.2017 Demikian %ura- -uga% ini di bua- un-uk da#a- dilak%anakan %ebaikbaikn<a

Ke#ala $u%ke%ma% "a%ba Kabu#a-en ombok Tim

TA.2017

!" H" TRI ARIF SUDAK

  IMUR

PEM

76)631183 JalanRay

 Nomor  : Tanggal : *ang ber-anda -angan di ba(ah ini member

U*/- K!( N' N()(

$u%ke%ma% "a%bagik 1 $A,A/

+R Tem#a- Tuuan :

%ke%ma% ma%abgik "ak%ud $eralanan :

ama $eralanan :

Tanggal $eralanan : Bia<a $eralanan dibebankan #ada : Demikian %ura- -uga% ini di bua- un-uk da#a

ik  r 

O 002

RINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR 

PUSKESMAS MASBAGIK 

Masbagik Ke. MasbagikKab. $o*bok Ti*+'Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS

440$K" !!!  2017 04 mare- 2017

kan -uga% ke#ada :

NIP P(*+(-$G'. U*/- K!(

16712171==0;2004 !!!b $u%ke%ma% "a%abgik  

@R

Dalam rangka #engiriman la#oran bulanan #rogram $u%ke%ma% ma%abgik  bulan mare- 2017

@R @R

 Dana Ban-uan )#ra%ional Ke%eha-an TA.2011 - dilak%anakan %ebaikbaikn<a

Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik  Kabu#a-en ombok Timur 

TA.2011

!" H" THOHA SANTOSO

RINIAN BIA#A PERJALANAN DINAS

am#iran &$$D Nomor : 440 $K" !!!  2017 Tanggal : 04 mare-2017

NO PERINIANBIA#A JUMLAH%Rp&

1 ;0000

JUMLAH 30,000

TERBILANG : TIGA PULUH RIBU RUPIAH

Telah diba<ar %eumlah

R# ;0000 Telah me

Bendahara B)K $u%ke%ma% R# ;0000 *a

#ENISULISTIAWATI,A"MG

 N!$.170721 200604 2 00 N!$. 16

"enge-ahui

Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik

!" H" TRI ARIF SUDAKSO

 N!$. 160221 200012 1 002

Tran%#or- #eralanan dina% dalam rangka #engiriman la#oran bulanan #rogram $u%ke%ma% "a%bagik an $A,A/ -anggal 04 mare- 2017

KET

"a%bagik

erima umlah uang

g "enerima

AEGAH

PEMERINTAH KA

DINAS

PUSKES

 Jln. Raya Masbagik - Lb. Lombo SURAT PERIN

)omor : ' Paba/ yang mmbri rin/a0

, #

a. Jaba/an

b. Pangka/*Golongan

+ Pralanan 1inas yang 1irin/a0kan

2 Pralanan yang 1i rn3anakan

% Maksu1 mnga1akan ralanan

$ Pmbbanan Anggaran : a. Ins/ansi

b. 4byk Pralanan 5inas 3. Ko1 Rkning

)ama ga6ai yang 1irin/a0kan mnga1akan ralanan

UPATEN LOMBOK TIMUR

 KESEHATAN

AS MASBAGIK

- Kab. Lombok Timur - Tln !"#$%& %#''(#

AH PERJALANAN DINAS

*++"* PKM* II * ,"'$

Kala Pusksmas Masbagik : Paga0

)IP. '7%$','$'7(("#,""+

: S/a8 Pusksmas Masbagik : Pna/a Mu1a Tk. I - III*b

 Tma/ brangka/ : Pusksmas Masbagik

 Tuuan : 5inas Ks0a/an Kabua/n Lmbok Timur

 Transor/asi mnggunakan : Kn1araan Priba1i

A. Lamanya ralanan 5inas ! ' & 0ari B. Tgl.Brangka/ : "+ 9bruari,"'$

. Tgl. 0arus kmbali : "+ 9bruari ,"'$

: Pusksmas Masbagik : 5alam 5ara0

: '.",. '.",."'.'%.+". 2.,.,.'2."'

KEPALA PUSKESMAS ;

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

)IP. '7%7",,' ,"""', ' "",

5alam rangka ngiriman laoran bulanan usksmas bulan 9bruari ,"'$

KETERANGAN

B ra ngka /

 Tanggal; Tan1a /angan Tanggal; Ro1a , Kala Pusksmas

1r.< TRI ARI9 SU5AKS4 )IP '7%7",,' ,"""', ' "",

 Tma/ yang 1ikunungi 5a/ang B r angk  Tanggal Tan1a Tangan Tanggal

a. Tiba 1i : Masbagik ! Tma/ k1u1ukan & Pa1a /anggal :

Paba/ yang br6nang Paba/ yang

Dr. H. Tri Arif Sudakso Dr. H. Tri Ar )IP. '7%7",,' ,"""', ' "", )IP. '7%7",,' PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pga6ai yang mlakukan Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi  Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

Masbagik;

Kkurangan*kl Sumla0 R . . . .  Tla0 1ir0i/ungkan ol0

GGRAI)I;SKM)IP.'7$#"2'$ '77$ # ,""%.

 =================    )IP.

'. 5ARI PEJABAT PEMBERI PERI)TA< JALA)

 Tma/ k1u1ukan ga6ai yang 1ibri rin/a0 alan :

Masbagik 5ngan kn1araan

,. 5ARI PEJABAT 5I 5AERA< PE)UGASA) >A)G 5IKU)JU)GI

#. KETERA)GA) LAI)- LAI)

 Tla0 1iriksa 1ngan k/ /rsbu/ a/as rin/a0nya 1 kn/ingan aba/an 1alam singka/nya.

 Tiba kmbali

 Tan1a /angan

Kala Pusksmas

1r.< TRI ARI9 SU5AKS4

)IP '7%7",,' ,"""', ' "", a / l a g i  Tan1a Tangan br6nang if Sudakso  ,"""', ' "",  ralanan 1inas; bi0an . . . . yang brrgian :  ========= 

angan ba06a ralanan n sma/a-ma/a un/uk

ssingka/-LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS PUSKESMAS MASBAGIK

 Bismillahirrahmanirrahim  Assalamu'alaikum Wr. Wb.

!. Da%ar $eralanan Dina% >&$$D?

1. Tanggal :

2 . Nomor :  440 $K" !!!  2017

; . 3ak-u : 0 : 00 3!TA

4 . Tem#a- Tuuan : Dina% Ke%eha-an Kab. ombok Timur   !!. !den-i-a% $eaba- <ang melakukan $eralanan Dina% :

1 a. Nama : $aegah

 b. N!$ : 16712171==0;2004

. ,ol.$angka- : !!!b

d. 'aba-an : &-a $u%ke%ma%

e.%elon : 2 a.Nama :  b. N!$ : . ,ol.$angka- : d.'aba-an : e.%elon :

!!!. "ak%ud dan Tuuan : $eralanan Dina% dalam rangka $engiriman la#oran bulanan $u%ke%ma% "a%bagik bulan "are- 2017

!. /a%il $eralanan Dina% :

1

 Billahittaufiq Wal Hidayah Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

"a%bagik 04 "are- 2017 *ang "elakukan $eralanan

1 . $aegah

Terkirimn<a ha%il #elak%anaan #rogram bulanan $u%ke% Ke%eha-an Kabu#a-en ombok Timur

 #rogram

> ?