SURAT PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL
(SIUPMB)
(diisi dengan huruf cetak)
I. Permohonan SiupMb Sebagai Berikut : 1. Penjual Langsung Untuk Diminum 2. Pengecer Dalam Kemasan
3. Penjual Langsung Dan/Atau Pengecer MB Untuk Tujuan Kesehatan *)
II. Maksud Permohonan Izin : 1. Permohonan SIUPMB Baru
2. Perpanjangan 3. Perubahan :
a. Nama Penanggung Jawab Perusahaan
b. Alamat
c. Alamat Perusahaan *)
III. Identitas Perusahaan :
1. Nama Perusahaan : ………
2. Bentuk Perusahaan 1. Perseroan Terbatas (PT)
2. Koperasi
3. Persekutuan Komandariter (CV) 4. Persekutuan Firma
5. Perusahaan Perseorangan 6. Bentuk Perusahaan Lainnya *)
3. Alamat Perusahaan Jalan/Nomor/Rt/Rw Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi
Nomor Telp/Hp/Faximilie Kode Pos
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
4. Lokasi Perusahaan a. Pusat Pertokoan/Perbelanjaan
b. Perumahan Penduduk
c. Rumah Took (Ruko)/Rumah Kantor (Rukan)
d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran *)
5. Status Lokasi Perusahaan a. Milik Sendiri b. Sewa/Kontrak
c. Lainnya ……… *)
6. Instansi Penerbit Surat Izin Usaha ……….
7. Nomor Dan Tanggal Surat Izin Usaha Yang
Dimiliki ……….
8. Klasifikasi Perusahaan Sesuai SIUP a. Besar b. Menengah
c. Kecil *)
9. Nomor Pokok Wajib Pajak ……….
IV. Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung Jawab Perusahaan :
1. Nama Lengkap ……….
2. Tempat/Tgl Lahir ……….
3. Alamar Rumah/Tempat Tinggal Sesuai KTP ……….
4. No. Telp/HP/Faxs ……….
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Tangerang
Di
V. Legalitas Perusahaan ……….
1. Nomor Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan Dan Tanggal (Lampirkan Salinan Akte Notaris)
………. ………. ……….
2. Nama Notaris ……….
3. Nomor & Tanggal Pengesahaan Akte Notaris Dari Kehakiman/Pengadilan (Lampirkan)
………. ……….
VI. 4. Legalitas Lainnya ……….
VII. Nilai Modal Dan Kekayaan Bersih (Nilai Investasi Perusahaan Seluruhnya, Tidak
Termasuk Tanah Dan Bangunan (Usaha) : Rp. ………. VIII. Identitas Usaha Baru
IX. 1. Kegiatan Usaha 2. Kelembagaan 3. Bidang Usaha
4. Jenis Minuman Beralkohol Yang Diperdagangkan
……… ……… ……… a. Gol B :
………. ………. ………. ……….
b. Gol C :
……….. ……….. ……….. ……….. X. Hubungan Dengan Bank :
1. Bank Dalam Negeri 1. Nama : ………
2. Alamat : ……… 3. Nama : ……… 4. Alamat : ……… 5. Nama : ……… 6. Alamat : ………
2. Bank Luar Negeri 7. Nama : ………
8. Alamat : ………
Demikianlah surat permohonan ino telah diisi dan dibuat dengan sebenarbenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keteranganketerangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUPMB yang telah kami terima atau dituntut sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Tangerang, ………. 20 …
Materai 6000
(………)
Nama jelas & stempel perusahaan
Tembusan :
1. Bupati Tangerang
2. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Kabupaten Tangerang
3. Inspektur Kabupaten Tangerang
4. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Propinsi Banten
5. Dirjen Perdagangan Dalam Negeri RI Kementrian Perdagangan RI 6. Pertinggal
