Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol

SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL

(SIUP­MB)

(diisi dengan huruf cetak)

I. Permohonan Siup­Mb Sebagai Berikut : 1. Penjual Langsung Untuk Diminum 2. Pengecer Dalam Kemasan

3. Penjual Langsung Dan/Atau Pengecer  MB Untuk Tujuan Kesehatan ­ *)

II. Maksud Permohonan Izin : 1. Permohonan SIUP­MB Baru

2. Perpanjangan 3. Perubahan : 

a. Nama Penanggung Jawab  Perusahaan

b. Alamat

c. Alamat Perusahaan ­ *)

III. Identitas Perusahaan :

1. Nama Perusahaan :  ………

2. Bentuk Perusahaan 1. Perseroan Terbatas (PT)

2. Koperasi

3. Persekutuan Komandariter (CV) 4. Persekutuan Firma

5. Perusahaan Perseorangan 6. Bentuk Perusahaan Lainnya ­ *)

3. Alamat Perusahaan Jalan/Nomor/Rt/Rw Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Nomor Telp/Hp/Faximilie Kode Pos

……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

4. Lokasi Perusahaan a. Pusat Pertokoan/Perbelanjaan

b. Perumahan Penduduk

c. Rumah Took (Ruko)/Rumah Kantor  (Rukan)

d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran ­ *)

5. Status Lokasi Perusahaan a. Milik Sendiri b. Sewa/Kontrak

c. Lainnya ……… ­ *)

6. Instansi Penerbit Surat Izin Usaha ……….

7. Nomor Dan Tanggal Surat Izin Usaha Yang 

Dimiliki ……….

8. Klasifikasi Perusahaan Sesuai SIUP a. Besar b. Menengah

c. Kecil ­ *)

9. Nomor Pokok Wajib Pajak ……….

IV. Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung  Jawab Perusahaan : 

1. Nama Lengkap ……….

2. Tempat/Tgl Lahir ……….

3. Alamar Rumah/Tempat Tinggal Sesuai KTP ……….

4. No. Telp/HP/Faxs ……….

Kepada Yth.

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu  Kabupaten Tangerang

Di­

V. Legalitas Perusahaan ……….

1. Nomor Akte Pendirian/Perubahan  Perusahaan Dan Tanggal (Lampirkan  Salinan Akte Notaris)

………. ………. ……….

2. Nama Notaris ……….

3. Nomor & Tanggal Pengesahaan Akte  Notaris Dari Kehakiman/Pengadilan  (Lampirkan)

………. ……….

VI. 4. Legalitas Lainnya ……….

VII. Nilai Modal Dan Kekayaan Bersih (Nilai  Investasi Perusahaan Seluruhnya, Tidak 

Termasuk Tanah Dan Bangunan (Usaha) : Rp. ………. VIII. Identitas Usaha Baru

IX. 1. Kegiatan Usaha 2. Kelembagaan 3. Bidang Usaha

4. Jenis Minuman Beralkohol Yang  Diperdagangkan

……… ……… ……… a. Gol B :

………. ………. ………. ……….

b. Gol C :

……….. ……….. ……….. ……….. X. Hubungan Dengan Bank :

1. Bank Dalam Negeri 1. Nama    : ………

2. Alamat  : ……… 3. Nama    : ……… 4. Alamat  : ……… 5. Nama    : ……… 6. Alamat  : ………

2. Bank Luar Negeri 7. Nama    : ………

8. Alamat  : ………

Demikianlah surat permohonan ino telah diisi dan dibuat dengan sebenar­benarnya,  dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan­keterangan tersebut tidak benar,  maka kami bersedia dicabut SIUP­MB yang telah kami terima atau dituntut sesuai  peraturan perundang­undangan yang berlaku.

Tangerang, ………. 20 …

Materai 6000

(………)

Nama jelas & stempel perusahaan

Tembusan :

1. Bupati Tangerang

2. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Kabupaten Tangerang

3. Inspektur Kabupaten Tangerang

4. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Propinsi Banten

5. Dirjen Perdagangan Dalam Negeri RI Kementrian Perdagangan RI 6. Pertinggal