DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

(1)

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

No. Registrasi

( diisi oleh petugas )

Kepada Yth. :

BUPATI PURWOREJO

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo

di

PURWOREJO

I. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan/ Perorangan : ...

2. Alamat Perusahaan : ...

Jalan dan nomor : ...

Desa Kelurahan Rt/ Rw : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten/ Kota : ...

Propinsi : ...

3. Nomor telpon dan fax : ...

4. Jenis kegiatan pengusaha : ...

5. a. Nomor dan tanggal SIUP/ TDP : ...

b. Tempat diterbitkannya SIUP/TDP : ...

II.

IDENTITAS PEMILIK / GUDANG 1. Nama Pemilik/ Penguasa Gudang 2. Alamat Pemilik/ Penguasa Gudang

Jalan dan nomor Desa Kelurahan Rt/Rw

Kecamatan Kabupaten/ Kota

Propinsi

3. Nomor telpon dan fax

4. Nomor KTP (Foto copy dilampirkan)

: ...

III. IDENTITAS GUDANG/ PER RUANG

1. Lokasi Gudang

Jalan dan nomor (sebutkan bila berada di komplek pertokoan/ perkantoran, lantai dan ruang)

Desa Kelurahan Rt/ Rw Kecamatan

Kabupaten Propinsi

: ...

(2)

2. Status Gudang (Apabila sewa lampirkan : foto copy perjanjian sewa )

3. Luas Gudang

4. Macam dan jenis isi gudang

5. Sarana Gudang Listrik

Air Forklift

Komputerisasi (sebutkan sarana

Milik sendiri/ sewa/ hak/ kewenangan lain*)

: ...m2

: a...

b...

c...

d. (boleh di tambah)

: ...watt

: PAM/SUMUR BOR/...

: ...

otomatis gudang)

IV. IDENTITAS LAIN

1. Nomor dan Izin pendirian Gudang dari Pemerintah Daerah setempat (foto copy terlampir)

2. Izin usaha lain dari instansi Teknis (foto copy terlampir)

: ...

...

: ...

...

Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari teryata keterangan tersebut tidak benar, maka bersedia dicabut TDG-nya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Purworejo,...20 ....

Pemilik Gudang

Materai Rp. 10.000,- Cap Perusahaan

(---)

*) Coret yang tidak perlu