Formulir-Permohonan-Rekomendasi-IAI PC BOJONEGORO-2023

(1)

PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK APOTEKER

PC. IAI BOJONEGORO

Nama : apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm.

Sarana : APOTEK MUSLIMAH

BOJONEGORO

2023

(2)

(isi dengan huruf kapital) Kepada Yth.

Ketua PC IAI BOJONEGORO

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :

A. Data Pemohon

Nomor KTP : 3521015210960003

No.KTA : 12101996075470

Nama Lengkap : V KRISMA SINDYANTI

Gelar : S. FARM., APT.

Tempat, Tgl. Lahir : NGAWI, 12 OKTOBER 1996

Alamat : BULAKREJO RT 05 RW O2

(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan : SUMBERSARI

Kecamatan : SINE

Kab/Kota : NGAWI

Provinsi

: JAWA TIMUR

Handphone : 085640823835

Email : [email protected]

No.STRA : 19961012/STRA-USB/2019/261195 Masa Berlaku s/d : 12 OKTOBER 2024

No.Sertifikat Kompetensi : 14.4951/00.IAI-APTFI/X/2019 Masa Berlaku s/d : 12 OKTOBER 2024

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana : APOTEK MUSLIMAH

Alamat lengkap : RT 13 RW 04

Desa/Kelurahan : SAMBENG

Kecamatan : KASIMAN

Kab/Kota : BOJONEGORO

Provinsi : JAWA TIMUR

Praktik Apoteker Bidang :

 Apotek, sebagai  SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan

 Pelayanan kefarmasian lainnya di : RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor

Status Kepemilikan Sarana :  Milik Sendiri  Milik Pihak Lain

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

(3)

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku

2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku

3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

5. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B) : tidak melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin, & peraturan organisasi

6. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari :

a. Daftar SIPA yang telah dimiliki , kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja) ; dan

b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek) ; atau

c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab sarana)

7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan Rumah Sakit / Puskesmas( bagi apoteker yang akan praktik di Rumah Sakit / Puskesmas )

8. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu pekerjaan utamanya )

9. Surat Keterangan/mutasi dari Pengurus Daerah dari mana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat)

10. Surat Keterangan/mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)

11. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)

12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)

13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik)

14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

15. Surat Pernyataan Praktik Bertanggung jawab dan Lampiran untuk SIPA 2 16. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi dan Data

BOJONEGORO, 01 AGUSTUS 2023

Pemohon,

apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm.

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB ( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm.

No.Anggota : 12101996075470

Tempat, Tanggal Lahir : NGAWI, 12 OKTOBER 1996

Alamat (Sesuai KTP) : BULAKREJO RT 05 RW 02 DESA SUMBERSARI KECAMATAN SINE KABUPATEN NGAWI

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih salah satu):

 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)

 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit

 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor

 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

BOJONEGORO, 01 AGUSTUS 2023 Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000,-

(10)

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

No. Anggota IAI : 12101996075470

Tempat, Tanggal lahir : NGAWI, 12 OKTOBER 1996

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

materai Rp.10.000,-

*) Jenis Praktik:

Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA) Praktik Pelayanan Kefarmasian

Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor

Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti) No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat

Praktik Apoteker Jenis Praktik*) Jam Praktik

1. 023/13/Dinkes/A

pt/II/2021 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN JL. Dr. SUTOMO No. 2, PENGKOK, PADANGAN

PELAYANAN

KEFARMASIAN SENIN-SABTU JAM 07.30- 14.30

2. APOTEK MUSLIMAH

RT 13 RW 04 DESA SAMBENG KECAMATAN KASIMAN KABUPATEN BOJONEGORO

APOTEK SENIN-RABU JAM 16.00- 21.00

3.

(11)

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : LISA PURNAMA SARI

No. KTP : 3522156304860003

Tempat, Tanggal lahir : BOJONEGORO, 23 APRIL 1986

Alamat (Sesuai KTP) : JL. PONDOK PINANG RT 33 RW 08 DESA SUKOREJO KECAMATAN BOJONEGORO KABUPATEN BOJONEGORO

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm.

No. KTP : 3521015210960003

No. Anggota IAI : 12101996075470

Tempat, Tanggal lahir : NGAWI, 12 OKTOBER 1996

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.

Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

(jika ada klausul lain dapat ditambahkan)

………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.10.000,- materai Rp.10.000,-

apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm. LISA PURNAMA SARI

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm.

Alamat : BULAKREJO RT 05 RW 02 DESA SUMBERSARI KECAMATAN SINE KABUPATEN NGAWI

No KTP : 3521015210960003

Tempat Praktik SIPA I : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN

Alamat Praktik SIPA I :

JL. Dr. SUTOMO No. 2, PENGKOK, PADANGAN

Wilayah IAI PC : BOJONEGORO

No SIPA I :

023/13/Dinkes/Apt/II/2021

Tempat Praktik SIPA II : APOTEK MUSLIMAH

Alamat Praktik SIPA II :

RT 13 RW 04 DESA SAMBENG KECAMATAN KASIMAN KABUPATEN BOJONEGORO

Wilayah IAI PC : BOJONEGORO

No SIPA II : -

Sehubungan dengan pengajuan SIPA I/II/III untuk praktik profesi saya sebagai apoteker di sarana pelayanan kefarmasian APOTEK MUSLIMAH bersama ini saya menyatakan bahwa:

1. Saya akan melaksanakan kewajiban saya sebagai apoteker praktik bertanggung jawab di sarana pelayanan yang menjadi tanggung jawab saya sesuai jadwal yang sudah saya buat (terlampir)

2. Saya sudah memastikan tidak ada overlap waktu diantara masing-masing sarana kefarmasian yang menjadi tempat praktik

3. Saya sudah memastikan jarak tempuh antar masing-masing tempat praktik dan domisili 30 km serta dapat ditempuh maksimum dalm waktu 1 (satu) jam.

Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, jika saya tidak melaksanakan kewajiban praktik sesuai jadwal yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi berupa rekomendasi oleh IAI PC Bojonegoro kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro untuk :

1. Dilakukan Teguran 2. Pencabutan SIPA

Demikian, surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

BOJONEGORO, 01 AGUSTUS 2023 Menyetujui,

Pemilik Sarana Praktik, ttd

materai Rp.10.000,-

LISA PURNAMA SARI apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm.

(24)

(25)

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DATA Dengan ini kami menyatakan/menyampaikan data-data sebagai berikut : A. DATA PEMOHON

1. Nama Pemohon : apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm.

2. Tempat/Tgl lahir : NGAWI, 12 OKTOBER 1996

3. Alamat sesuai KTP : BULAKREJO RT 05 RW 02 DESA SUMBERSARI KECAMATAN SINE KABUPATEN NGAWI

4. SIPA ke : SIPA 2 di APOTEK MUSLIMAH B. NAMA SARANA

1. Nama apotek/calon apotek : APOTEK MUSLIMAH

2. Alamat apotek :

RT 13 RW 04 DESA SAMBENG KECAMATAN KASIMAN KABUPATEN BOJONEGORO

3. Apotek yang terdekat + jaraknya (Radius ± 2 Km) - Apotek KASIMAN FARMA jaraknya 1000 m - Apotek HEBA PADANGAN jaraknya 1200 m - Apotek PENGKOK FARMA jaraknya 1500 m

4. Pemilik apotek : milik sendiri / milik pihak lain *) C. DATA PEMILIK USAHA (bila sarana apotek milik pihak lain)

1. Nama PT/Yayasan/Koperasi *): PT BINA TUNAS KARYA 2. Nama Pemilik Usaha : LISA PURNAMA SARI

3. Alamat Pemilik Usaha : JL. PONDOK PINANG RT 33 RW 08 DESA SUKOREJO KECAMATAN BOJONEGORO KABUPATEN BOJONEGORO 4. Apotek yang keberapa : PERTAMA

(Pemilik Usaha yang bersangkutan)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebagai pelengkap data Permohonan Rekomendasi SIPA.

Bojonegoro, 01 AGUSTUS 2023

materai Rp.10.000,-

*) Pilih salah satu

(26)

Lampiran

JADWAL PRAKTIK

Tempat Praktik I : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN Hari & Jam Buka : SENIN-SABTU, pukul 24 JAM

NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm. SENIN-SABTU, PUKUL 07.30-14.30

Tempat Praktik II : APOTEK MUSLIMAH

Hari & Jam Buka : SENIN-MINGGU, pukul 06.00-21.00

NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK apt. V KRISMA SINDYANTI, S. Farm. SENIN-RABU, PUKUL 16.00-21.00

Tempat Praktik III : ………

Hari & Jam Buka : ………, pukul …………--…………

NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Keterangan: Mohon menuliskan hari dan jam praktik saudara serta apoteker lain yang berpraktik pada tempat yang sama. Sepanjang tidak ada apoteker praktik, tidak dilakukan pelayanan resep dan OWA.

Jika memiliki jadwal bergantian/shift berikut adalah Simulasi Jadwal Praktik selama seminggu Tempat

Praktik Jam Praktik

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Bojonegoro , 01 AGUSTUS 2023 Apoteker

(27)

Lampiran

IJIN PERSEROAN TERBATAS (PT) / YAYASAN / KOPERASI DAN NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

PT BINA TUNAS KARYA

(28)

Lampiran

JARAK ANTARA RUMAH DENGAN TEMPAT PRAKTIK

RUMAH KOS – RUMAH SAKIT DAERAH UMUM PADANGAN : ± 150 M RUMAH KOS – APOTEK MUSLIMAH : ± 2800 M

JARAK ANTARA TEMPAT PRAKTIK 1 DENGAN TEMPAT PRAKTIK 2

RUMAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN – APOTEK MUSLIMAH : ± 2800 M

Bojonegoro , 01 AGUSTUS 2023 Apoteker

(29)

JARAK TEMPAT PRAKTIK DENGAN SARANA SEKITAR (KHUSUS APOTEK BARU)

APOTEK MUSLIMAH – APOTEK KASIMAN FARMA jaraknya 1000 m APOTEK MUSLIMAH – APOTEK HEBA PADANGAN jaraknya 1200 m APOTEK MUSLIMAH – APOTEK PENGKOK FARMA jaraknya 1500 m

Bojonegoro, 01 AGUSTUS 2023 Apoteker

(30)

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN INFORMASI DAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Jabatan : APOTEKER

Nama Instansi : APOTEK MUSLIMAH

Alamat Instansi :

RT 13 RW 04 DESA SAMBENG KECAMATAN KASIMAN KABUPATEN BOJONEGORO

Telp. : 085640823835

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen adalah benar. Apabila diketemukan dan atau dibuktikan adanya penipuan / pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

materai Rp.10.000,-

(31)