FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN :

(1)

Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH

Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015

NO LAPORAN : 884216001

1. Nama Lengkap : EFENDI SULISTIYO, ST. SH., NPWP : 87.231.538.7-313.000

2. Nomor KTP : 1606082811790001

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Tempat/Tgl Lahir : MAGETAN, 28 November 1979

5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Sudah Kawin

7. NIP : 197911282009121004

8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Oktober 2013

9. Jabatan : Jurusita Pengganti Mulai tanggal 26 Februari 2013

10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM

11. Unit Kerja : Pengadilan Negeri Muara Enim 12. Alamat

- Kantor : Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor 17A Muara Enim Kode Pos 31311 - Rumah : Rumah Tumbuh Griya Rapen Green City Blok F Nomor 18 RT

04 RW 10 Kelurahan Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim Propinsi Sumatera Selatan

Kode Pos 31312

13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 127.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 82.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 16.000.000,00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 225.500.000,00

I.6. HUTANG (-) Rp. 132.461.600,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 93.038.400,00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 95.544.768,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 20.700.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 4.200.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00

II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 5.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 125.444.768,00

II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .

II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00

II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 42.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 83.444.768,00

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya

dan dalam keadaan sadar.

... , ... 20...

yang melaporkan

EFENDI SULISTIYO, ST. SH.,

NIP 197911282009121004

(2)

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

Bangunan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan

Harga Perolehan (Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 123 & 80 m² EFENDI SULISTIYO / Yang Bersangkutan

Rumah Tumbuh Griya Rapen Green City Blok F Nomor 18 RT 04 RW 10 Kelurahan Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim Propinsi Sumatera Selatan

2011 94.000.000,00 67.000.000,00

2 Tanah 300 m² EFENDI SULISTIYO /

Yang Bersangkutan

Desa Karang Raja Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim

2015 30.000.000,00 20.000.000,00

3 Tanah 300 m² EFENDI SULISTIYO /

Yang Bersangkutan

Desa Karang Raja Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim

2015 30.000.000,00 20.000.000,00

4 Tanah & Bangunan 262 & 12 m² EFENDI SULISTIYO / Yang Bersangkutan

Blok F Desa Tegal Mulyo Kecamatan Keluang Kabupaten Muasi Banyuasin

2007 3.500.000,00 20.000.000,00

JUMLAH 157.500.000,00 127.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat

Transportasi

No

Kendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Tahun Perolehan

Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil BG 1665 DK / TOYOTA /

AVANZA / 2005 SYACHRIL / Lainnya 2013 80.000.000,00 75.000.000,00

2 Sepeda Motor BG 3774 BI / YAMAHA /

VEGA R 110 CC / 2007 BUNARI / Lainnya 2008 10.000.000,00 6.000.000,00 3 Kendaraan Lainnya - / POLIGON / SEPEDA

GUNUNG / 2013

AKENDRA GURUH

WICAKSANA / Anak 2014 2.300.000,00 1.000.000,00

4 Kendaraan Lainnya - / PASIFIC / SEPEDA BMX / 2014

BAYU ANGGORO /

Anak 2015 1.000.000,00 500.000,00

JUMLAH 93.300.000,00 82.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis Usaha

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga

Keluarga

Jumlah Lembar / %

Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas

Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(3)

1 Uang Tunai

EFENDI

SULISTIYO / Yang Bersangkutan

5.000.000,00

2 Tabungan

EFENDI

SULISTIYO / Yang Bersangkutan

BANK RAKYAT

INDONESIA 573001003804530 11.000.000,00

JUMLAH 16.000.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

NoAtas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 EFENDI SULISTIYO / Yang Bersangkutan

BANK TABUNGAN

NEGARA 118.301.600,00

2 HERIYANTO / Lainnya MANDIRI TUNAS

FINANCE 005901001957304 14.160.000,00

JUMLAH 132.461.600,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

30.408.000,00 2.580.000,00 66.440.472,00 3.883.704,00 95.544.768,00

JUMLAH 95.544.768,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No Jenis Penghasilan Lembaga

Total Penghasilan

Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 TUNJANGAN PPK PENGADILAN NEGERI

MUARA ENIM 5.700.000,00

2

UANG TRANSPOR JURUSITA

PENGGANTI

PENGADILAN NEGERI

MUARA ENIM 12.000.000,00

3 HONOR ULP

ULP PENGADILAN WILAYAH SUMATERA

SELATAN

3.000.000,00

JUMLAH 20.700.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (4)

1 HONOR KETUA RT 4.200.000,00

JUMLAH 4.200.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

(4)

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 Dwi Erma Eryanti Mengurus Rumah

Tangga 5.000.000,00

JUMLAH 5.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal

Lahir Tempat/Tanggal

Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Dwi Erma Eryanti Palembang / 28 September 1984

Keluang / 16 September 2003

Mengurus Rumah Tangga

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal

Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 AKENDRA GURUH WICAKSANA

MUSI BANYUASIN / 13

Maret 2004

L PELAJAR

2 BAYU ANGGORO

MUSI BANYUASIN / 07

April 2009

L PELAJAR

(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFENDI SULISTIYO, ST. SH., No. KTP : 1606082811790001

Tempat/Tanggal

Lahir : MAGETAN, 28 November 1979 Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / Jurusita Pengganti

Alamat : Rumah Tumbuh Griya Rapen Green City Blok F Nomor 18 RT 04 RW 10 Kelurahan Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim Propinsi Sumatera Selatan NPWP : 87.231.538.7-313.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

... , ... 20...

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000

EFENDI SULISTIYO, ST. SH., NIP 197911282009121004