Kode : F-2.17
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : ……….
DINAS/KANTOR
: ……….
Kode Wilayah :
I. DATA SUAMI
1.
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2.
Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)
3.
Nama Lengkap
4.
Tempat/Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
5
Alamat
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a. Desa/Kelurahan
c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
6
Pendidikan Terakhir
1. Tidak/Belum Sekolah
2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat
5. SLTA/Sederajat
6. Diploma I/II
7. Akademi/Diploma III/S. Muda
8. Diploma IV/Strata I
9. Strata II
10. Strata III
7.
Agama/Penghayat
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
8.
Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
9.
Pekerjaan
Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
10. Perkawinan Yang Ke
11. Istri Yang Ke (bagi yang poligami)
12. Kewarganegaraan
1. WNI
2. WNA
13. Kebangsaan (bagi WNA)
II. DATA AYAH DARI SUAMI
14. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
15. Nama Lengkap
16. Agama/Penghayat
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
17. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
18. Tempat/Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
19. Alamat
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a. Desa/Kelurahan
c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
20. Pekerjaan
Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
III. DATA IBU DARI SUAMI
21. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
22. Nama Lengkap
23. Agama/Penghayat
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
24. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
25. Tempat/Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
26. Alamat
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a. Desa/Kelurahan
c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
27. Pekerjaan
Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
FORMULIR PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN
IV. DATA ISTRI
28. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
29. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)
30. Nama Lengkap
31. Tempat/Tanggal Lahir
Tg
Bln
Thn
32. Alamat
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a. Desa/Kelurahan
c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
33. Pendidikan Terakhir
1. Tidak/Belum Sekolah
2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat
5. SLTA/Sederajat
6. Diploma I/II 7. Akademi/Diploma III/S.Muda
8. Diploma IV/Strata I
9. Strata II
10. Strata III
34. Agama/Penghayat
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik 4. Hindu
5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
35. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
36. Pekerjaan
Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
37. Perkawinan Yang Ke
38. Kewarganegaraan
1. WNI
2. WNA
39. Kebangsaan (bagi WNA)
V. DATA AYAH DARI ISTRI
40. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
41. Nama Lengkap
42. Agama/Penghayat
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik 4. Hindu
5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
43. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
44. Tempat/Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
45. Alamat
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a. Desa/Kelurahan
c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
46. Pekerjaan
Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
VI. DATA IBU DARI ISTRI
47. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
48. Nama Lengkap
49. Agama/Penghayat
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik 4. Hindu
5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
50. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
51. Tempat/Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
52. Alamat
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a. Desa/Kelurahan
c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
54. Tgl Perkawinan ( Pemberkatan / Penghayat Kpcy/PN ) Tgl
Bln
Thn
55. Nomor Akta dan tanggal
Tgl
Bln
Thn
56. Keputusan Pengadilan
1. PA
2. PN
3.
P T A
4. PTN
5. M A
57. Nomor, tanggal, bulan dan tahun
Tgl
Bln
Thn
58. Alasan pembatalan
Kepala Dinas/Kantor
Petugas Pencatat
Pelapor
60……….
61
62
63
(Nama Jelas/NIP) (Nama Jelas/NIP) (Nama Jelas)
VII. DATA PERKAWINAN YANG DIBATALKAN
59………..,……….
Mengetahui
1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
1 Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat 2 Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan 3 Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat
I. Data Suami
1 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami 2 Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami 3 Nama lengkap diisi nama suami
4 Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran
5 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 6 Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan 7 Agama/Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 8 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 9 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *)
10 Perkawinan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami 11 Istri yang ke … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi 12 Kewarganegaraan dipilih WNI atau WNA
13 Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami
II. Data Ayah dari Suami
14 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari suami 15 Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami
16 Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 17 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 18 Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran
19 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 20 Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami *)
III. Data Ibu dari Suami
21 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari suami 22 Nama lengkap diisi dengan nama asli Ibu dari suami
23 Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 24 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 25 Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran
26 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 27 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami *)
IV. Data Istri
28 Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri
29 Nomor 29 sampai dengan nomor 39 diisi sama dengan tata cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 (kecuali untuk pengisian data suami nomor 11 tidak ada dalam data istri)
V. Data Ayah dari Istri
40 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari Istri
41 Nomor 41 sampai dengan nomor 46 diisi sama dengan tata cara pengisian data ayah dari suami sebagaimana diuraikan pada nomor 15 sampai dengan nomor 20
VI. Data Ibu dari Istri
47 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari Istri
48 Nomor 48 sampai dengan nomor 53 diisi sama dengan tata cara pengisian data ibu dari suami sebagaimana diuraikan pada nomor 22 sampai dengan nomor 27
PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN
PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR
VII. Data Perkawinan yang dibatalkan
54 Tanggal perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan/ surat perkawinan penghayat kepercayaan / penetapan PN 55 Nomor akta ditulis : Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor 56 Keputusan Pengadilan diisi sesuai peradilan yang menetapkan pembatalan
57 Hari, tanggal, bulan dan tahun diisi sesuai dengan tanggal bulan, dan tahun keputusan peradilan yang menetapkan 58 Alasan pembatalan disisi sesuai alasan dalam pengajuan pembatalan perkawinan
59 Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan 60 Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor
61 Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 62 Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 63 Diisi sesuai dengan nama pelapor
VIII. Jenis Pekerjaan *)
A. Umum B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil
1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 2 Mengurus rumah tangga 25 Tukang listrik 48 Anggota DPR RI 71 Konsultan 3 Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang batu 49 Anggota DPD 72 Dokter 4 Pensiun 27 Tukang kayu 50 Anggota BPK 73 Bidan 5 Pegawai Negeri Sipil 28 Tukang sol sepatu 51 Presiden 74 Perawat 6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker 7 Kepolisian RI 30 Tukang jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 Psikiater/psikolog 8 Perdagangan 31 Penata rambut 54 Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar televisi 9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar radio 10 Peternak 33 Penata busana 56 Gubernur 79 Pelaut 11 Nelayan/perikanan 34 Mekanik 57 Wakil Gubernur 80 Peneliti 12 Industri 35 Tukang gigi 58 Bupati 81 Sopir 13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 Pialang 14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal 15 Karyawan swasta 38 Paraji 61 Wakil Walikota 84 Pedagang 16 Karyawan BUMN 39 Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi 85 Perangkat Desa 17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa 18 Karyawan Honorer 41 Imam masjid 64 Dosen 87 Biarawati
19 Buruh harian lepas 42 Pendeta 65 Guru 88 Pekerjaan selain No.1 s/d 20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . . . . 21 Buruh nelayan / perikanan 44 Wartawan 67 Pengacara
22 Buruh peternakan 45 Ustadz/mubaligh 68 Notaris 23 Pembantu rumah tangga 46 Juru masak 69 Arsitek
