Kode : F- 2 .1 7
4.
Tem pat / Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
5
Alam at
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
6
Pendidikan Terakhir
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
6. Diplom a I / I I
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
8.
Diplom a I V/ St rata I
9. St rata I I
10. St rata I I I
7.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
8.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
9.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
10.
Perkawinan Yang Ke
11.
I st ri Yang Ke (bagi yang poligam i)
12.
Kewarganegaraan
1. WNI
2. WNA
13.
Kebangsaan (bagi WNA)
I I . D ATA AYAH D ARI SUAM I
14.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15.
Nam a Lengkap
16.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
17.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
19.
Alam at
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
20. Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
I I I . D ATA I BU D ARI SUAM I
21.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
22.
Nam a Lengkap
23.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
24.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
25.
Tem pat / Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
26.
Alam at
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
27. Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
FORM ULI R PEN CATATAN PEM BATALAN PERKAW I N AN
I V. D ATA I STRI
28.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
29.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
30.
Nam a Lengkap
31.
Tem pat / Tanggal Lahir
Tg
Bln
Thn
32.
Alam at
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
33. Pendidikan Terakhir
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederajat
5. SLTA/ Sederaj at
6. Diplom a I / I I
7.
Akadem i/ Diplom a I I I / S.Muda
8. Diplom a I V/ St rat a I
9. St rata I I
10. St rat a I I I
34.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik 4. Hindu
5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
35.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
36. Pekerj aan
Lihat t ata cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
37. Perkawinan Yang Ke
38. Kewarganegaraan
1. WNI
2. WNA
39. Kebangsaan (bagi WNA)
V. D ATA AYAH D ARI I STRI
40.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
41.
Nam a Lengkap
42.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik 4. Hindu
5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
43.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
44.
Tem pat / Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
45.
Alam at
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
46. Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
VI . D ATA I BU D ARI I STRI
47.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
48.
Nam a Lengkap
49.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik 4. Hindu
5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu
7. Penghayat Kepercayaan
8. Lainnya
50.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
51.
Tem pat / Tanggal Lahir
Tgl
Bln
Thn
52.
Alam at
RT
RW
Kode Pos
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
54.
Tgl Perkawinan ( Pem berkatan / Penghayat Kpcy/ PN ) Tgl
Bln
Thn
55.
Nom or Akt a dan t anggal
Tgl
Bln
Thn
56. Keput usan Pengadilan
1. PA
2.
PN
3.
P T A
4.
PTN
5.
M A
57.
Nom or, tanggal, bulan dan tahun
Tgl
Bln
Thn
58. Alasan pem bat alan
Kepala Dinas/ Kant or
Petugas Pencatat
Pelapor
60……….
61
62
63
( Nam a Jelas/ NI P) ( Nam a Jelas/ NI P) ( Nam a Jelas)
VI I . D ATA
3(5.$:,1$1<$1*',%$7$/.$1
59………..,
««««««««««
VII. Data Perkawinan yang dibatalkan
54 Tanggal perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan/ surat perkawinan penghayat kepercayaan / penetapan PN 55 Nomor akta ditulis : Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor 56 Keputusan Pengadilan diisi sesuai peradilan yang menetapkan pembatalan
57 Hari, tanggal, bulan dan tahun diisi sesuai dengan tanggal bulan, dan tahun keputusan peradilan yang menetapkan 58 Alasan pembatalan disisi sesuai alasan dalam pengajuan pembatalan perkawinan
59 Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan 60 Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor
61 Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 62 Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 63 Diisi sesuai dengan nama pelapor
VIII. Jenis Pekerjaan *)
A. Umum B. Profesi Mandiri Selain
Pegawai Negeri Sipil
1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 2 Mengurus rumah tangga 25 Tukang listrik 48 Anggota DPR RI 71 Konsultan 3 Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang batu 49 Anggota DPD 72 Dokter 4 Pensiun 27 Tukang kayu 50 Anggota BPK 73 Bidan 5 Pegawai Negeri Sipil 28 Tukang sol sepatu 51 Presiden 74 Perawat 6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker 7 Kepolisian RI 30 Tukang jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 Psikiater/psikolog 8 Perdagangan 31 Penata rambut 54 Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar televisi 9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar radio 10 Peternak 33 Penata busana 56 Gubernur 79 Pelaut 11 Nelayan/perikanan 34 Mekanik 57 Wakil Gubernur 80 Peneliti 12 Industri 35 Tukang gigi 58 Bupati 81 Sopir 13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 Pialang 14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal 15 Karyawan swasta 38 Paraji 61 Wakil Walikota 84 Pedagang 16 Karyawan BUMN 39 Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi 85 Perangkat Desa 17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa 18 Karyawan Honorer 41 Imam masjid 64 Dosen 87 Biarawati
19 Buruh harian lepas 42 Pendeta 65 Guru 88 Pekerjaan selain No.1 s/d 20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . . . . 21 Buruh nelayan / perikanan 44 Wartawan 67 Pengacara
