M ode l : F- 2 .2 6
4. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
5. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
6. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat 4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I 7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I
7. Agam a/ Penghayat 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya 8. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
9. Pekerj aan Lihat t ata cara pengisian form ulir I V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88 10. Perceraian Yang Ke
15. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K) 16. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK) 17. Nam a Lengkap
18. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
19. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
20. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat 4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I 7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I
21. Agam a/ Penghayat 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya 22. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir I V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88 24. St atus Sebelum Menikah 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mat i 25. Perkawinan Yang Ke
26. Jum lah Anak Orang
FORM U LI R PELAPORAN PEM BATALAN PERCERAI AN
27. Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak 1. Suam i 2. I st ri
3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
28. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
29. Kebangsaan (bagi WNA)
I I I . D ATA PEM BATALAN PERCERAI AN
30. Yang Mengaj ukan Pem batalan Perceraian 1. Suam i 2. I st ri 3. Keluarga 4. Pejabat
31. Nom or, tgl. bulan, t ahun Akta Perkawinan
Tgl Bln Thn
32. Nom or, tgl, bulan, t ahun Akta Perceraian
Tgl Bln Thn
33. Tem pat Pencat atan Perkawinan
34. Nom or Keput usan Pengadilan
35. Tanggal, Bulan, Tahun Keput usan Pengadilan Tgl Bln Thn
36. Nam a lem baga peradilan yang m engeluarkan putusan 1. PN 2. PTN 3. MA
37. Tem pat Lem baga Peradilan
38. Tanggal, Bulan, Tahun Pendaft aran Perceraian dari LN Tgl Bln Thn 39. Alasan pem bat alan perceraian
40……….., ……….
M e ng e t a h u i,
Kepala Dinas/ Kant or Petugas Pencatat Pelapor
41……….
42 43 44
IV. Jenis Pekerjaan *) B. Profesi Mandiri Selain
A. Umum Pegawai Negeri Sipil
1 Belum/tidak bekerja 22 Buruh peternakan 43 Pastur 64 Dosen 2 Mengurus rumah tangga 23 Pembantu rumah tangga 44 Wartawan 65 Guru 3 Pelajar/Mahasiswa 24 Tukang cukur 45 Ustadz/mubaligh 66 Pilot 4 Pensiun 25 Tukang listrik 46 Juru masak 67 Pengacara 5 Pegawai Negeri Sipil 26 Tukang batu 47 Promotor acara 68 Notaris 6 Tentara Nasional Indonesia 27 Tukang kayu 48 Anggota DPR RI 69 Arsitek 7 Kepolisian RI 28 Tukang sol sepatu 49 Anggota DPD 70 Akuntan 8 Perdagangan 29 Tukang las/pandai besi 50 Anggota BPK 71 Konsultan 9 Petani/pekebun 30 Tukang jahit 51 Presiden 72 Dokter 10 Peternak 31 Penata rambut 52 Wakil Presiden 73 Bidan 11 Nelayan/perikanan 32 Penata rias 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 74 Perawat 12 Industri 33 Penata busana 54 Anggota Kabinet /Kementerian 75 Apoteker 13 Konstruksi 34 Mekanik 55 Duta Besar 76 Psikiater/psikolog 14 Transportasi 35 Tukang gigi 56 Gubernur 77 Penyiar televisi 15 Karyawan swasta 36 Seniman 57 Wakil Gubernur 78 Penyiar radio
16 Karyawan BUMN 37 Tabib 58 Bupati 79 Pelaut
17 Karyawan BUMD 38 Paraji 59 Wakil Bupati 80 Peneliti 18 Karyawan Honorer 39 Perancang busana 60 Walikota 81 Sopir 19 Buruh harian laepas 40 Penterjemah 61 Wakil Walikota 82 Pialang 20 Buruh tani / perkebunan 41 Imam masjid 62 Anggota DPRD Propinsi 83 Paranormal
