F 2.13 FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN LUAR NEGERI

(1)

Kode : F- 2 .1 3

5. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

6. Alam at

Kode Pos Telepon

Negara

7. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederaj at

4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I

7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I

9. St rata I I 10. St rata I I I

8. Agam a/ Penghayat 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha

Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya

9. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan

10. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir I X JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88

11. Anak ke

12. St atus Perkaw inan Sebelum Nikah 1. Belum kaw in 2. Kaw in 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mat i

13. Perkaw inan Yang Ke

14. I st ri Yang Ke (bagi yang poligam i)

15. Kew arganegaraan 1. WNI 2. WNA

16. Kebangsaan (bagi WNA)

I I . D ATA AYAH D ARI SUAM I

17. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

18. Nam a Lengkap

22. Alam at

Kode Pos Telepon

Negara

23. Pekerj aan Lihat t ata cara pengisian form ulir I X JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88

I I I . D ATA I BU D ARI SUAM I

25. Nam a Lengkap

FORM U LI R PELAPORAN PERKAW I N AN LU AR N EGERI

(2)

29. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Pr opinsi

I V . D ATA I STRI

32. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)

33. Nom or Paspor

34. Nam a Lengkap

36. Alam at

Kode Pos Telepon

Negara

37. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederaj at

4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I

7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I

41. Anak ke

42. St atus Perkaw inan Sebelum Nikah 1. Blm Kaw in 2. Kaw in 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mat i

43. Perkaw inan Yang Ke

44. Kew arganegaraan 1. WNI 2. WNA

45. Kebangsaan (bagi WNA)

V . D ATA AYAH D ARI I STRI

47. Nam a Lengkap

51. Alam at

Kode Pos Telepon

Negara

V I . D ATA I BU D ARI I STRI

54. Nam a Lengkap

(3)

58. Alam at

Kode Pos Telepon

Negara

V I I . D ATA PERKAW I N AN

60. Tanggal, bulan, t ahun akt a perkaw inan Tgl Bln Thn dan nom or

61. Negara / Lem baga Penerbit Akt a

61. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor Tgl Bln Thn

62. Pukul

65. Jum lah Anak Yang Telah Diakui dan Disahkan

66. Nam a Anak 1.

67. No, Tgl. Akta Kelahiran 1. No. Tgl.

2. No. Tgl.

Bukt i Pencat atan Perkaw inan/ Akt a Perkaw inan dari negara setem pat .

Akt a Kelahir an

Copy KTP/ KK suam i dan isteri bagi penduduk I ndonesia

Pas Fot o Berdam pingan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (t iga) lem bar

Paspor / dokum en Keim igrasian

69. Nam a Pet ugas Ent ri Data NI P

70. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn

71. ……….., ……….

M e ng e t a h u i,

Pej abat Konsuler Petugas Pencatat Pelapor

(4)

(5)

VII. Data Administrasi

69 Persyaratan diisi sesuai dengan persyaratan pendukung dengan memberi tanda V 70 Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan nama petugas entri data

71 Tanggal entri data tanggal, bulan, tahun saat dilakukan entri data

72 Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan 73 Diisi sesuai dengan nomenklatur Pejabat Konsuler

74 Diisi sesuai dengan nama, NIP Pejabat Konsuler 75 Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 76 Diisi sesuai dengan nama pelapor

IX. Jenis Pekerjaan *)

A. Umum B. Profesi Mandiri Selain

Pegawai Negeri Sipil

1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 2 Mengurus rumah tangga 25 Tukang listrik 48 Anggota DPR RI 71 Konsultan 3 Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang batu 49 Anggota DPD 72 Dokter 4 Pensiun 27 Tukang kayu 50 Anggota BPK 73 Bidan 5 Pegawai Negeri Sipil 28 Tukang sol sepatu 51 Presiden 74 Perawat 6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker 7 Kepolisian RI 30 Tukang jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 Psikiater/psikolog 8 Perdagangan 31 Penata rambut 54 Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar televisi 9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar radio 10 Peternak 33 Penata busana 56 Gubernur 79 Pelaut 11 Nelayan/perikanan 34 Mekanik 57 Wakil Gubernur 80 Peneliti

12 Industri 35 Tukang gigi 58 Bupati 81 Sopir

13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 Pialang 14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal 14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal 15 Karyawan swasta 38 Paraji 61 Wakil Walikota 84 Pedagang 16 Karyawan BUMN 39 Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi 85 Perangkat Desa 17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa 18 Karyawan Honorer 41 Imam masjid 64 Dosen 87 Biarawati

19 Buruh harian lepas 42 Pendeta 65 Guru 88 Pekerjaan selain No.1 s/d 20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . . . . 21 Buruh nelayan / perikanan 44 Wartawan 67 Pengacara