PEMERINTAH KABUPATEN TEBO KECAMATAN SUMAY
DESA TERITI
Alamat : Jalan Payo Selincah,RT 003, Dusun Jajaran
Email : [email protected] Kode Pos : 37573
SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 474.4 / 310 / SKT / TRT / XI / 2024
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Teriti Kecamatan Sumay Kabupaten Tebo Propinsi Jambi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : DESI
NIK : 1509056609970001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal lahir : Teriti / 26 – 09 - 1997 Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Domisili : RT 003, Dusun Jajaran, Desa Teriti Kecamatan Sumay, Kabupaten Tebo
Adalah benar penduduk Desa Aur Cino Kecamatan Bathin III Ulu Kabupaten Bungo dan saat ini berdomisili di Desa Teriti Kecamatan Sumay Kabupaten Tebo.
Surat Keterangan Domisili ini diberikan untuk persyaratan pendaftaran perkara di Pengadilan Agama Muara Tebo.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Pemohon
DESI
Desa Teriti, 05 November 2024 Ketua RT 003
ERWIN Mengetahui :
Kepala Desa Teriti
DARMAWAN, SP