PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO DESA SUKAMAJU KECAMATAN PITURUH
KABUPATEN PURWOREJO
JL. Raya Brengkol no.3 RT.01/II Desa Sukamaju Kec. Pituruh Kab. Purworejo
SURAT KETERANGAN DOMISILI NOMOR: ……. / ... /... /... /20…
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo menerangkan bahwa:
Nama : Arif Supratman Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 9 Juni 1981 Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Duda Agama : Islam
Alamat : Jalan Jalak no.9 Purwokerto Jawa Tengah
Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini berdomisili di Desa Sukamaju RT.02/III, Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo 54264 selama 1 tahun lebih terhitung sejak kurang lebih bulan Januari 2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sukamaju, 21 Februari 2015 Kepala Desa Sukamaju.