RUKUN TETANGGA 013
KELURAHAN LOK BAHU, KECAMATAN SUNGAI KUNJANG SAMARINDA - KALIMANTAN TIMUR
Alamat : Jl. Damanhuri II Perumahan SKM Borneo
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 0167/B / RT. 013 /IV/MMXXIV
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 42 Kelurahan Mugirejo Kecamatan Sungai Pinang, memberi surat pengantar kepada :
1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat / Tanggal Lahir : 4. No. KK / KTP : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Alamat :
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar warga kami di lingkungan RT. 013 dan tinggal dirumah keluarga/tante.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, - - 2024
Ketua RT. 013
Jemawi