PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO KECAMATAN ...
DESA ...
Jln Raya. ... Kode Pos ...
SURAT BEDA NAMA
Nomor : .../..../kode desa/20...
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo Provinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
I. IDENTITAS KK
Nama Lengkap : ...
NIK : ...
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, .... ... 20...
Kebangsaan/Agama : ... / ...
Jenis Kelamin : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : Dusun ... RT. 00 RW.00 Desa ... Kecamatan ...
II. IDENTITAS KTP
Nama Lengkap : ...
NIK : ...
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, .... ... 20...
Kebangsaan/Agama : ... / ...
Jenis Kelamin : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : Dusun ... RT. 00 RW.00 Desa ... Kecamatan ...
Adalah benar-benar warga Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo dan merupakan orang yang sama namun terdapat perbedaan nama seperti tersebut di atas. Adapun data yang benar dan dipakai seperti yang tercantum di Kartu Keluarga (KK).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
nama desa, ... ... 20...
KEPALA DESA ...
...
