PEMERINTAH KABUPATEN [……….] KECAMATAN [……….]
DESA [……….]
Alamat :Jln. Contohsuratku.net Berbagi Contoh Surat
SURAT KETERANGAN JANDA
No. …./…./…../…../…../……
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa [...] Kecamatan [...] Kabupaten [...] menerangkan :
Nama : [……….] Tempat Tanggal Lahir : [……….] Pekerjaan : [……….] Alamat : [……….]
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar warga Kampung [...] Kecamatan [...] Kabupaten [...] yang telah menjadi Janda setelah ditinggal mati oleh suaminya yang bernama :
Nama : [……….] Tempat Tanggal Lahir : [……….] Pekerjaan : [……….] Alamat : [……….] Meninggal pada : [……….]
Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas permintaan nama tersebut di atas dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
[……….],[……….] Kepala Desa [……….]