PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN WAY BUNGUR
DESA TAMAN CARI
Alamat : Desa Taman Cari Kecamatan Purbolinggo Kab. Lampung Timur Kode Pos 34192
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI Nomor : 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Taman Cari Kecamatan Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : Sudarmadi
Tempat Tanggal Lahir : Lampung Timur, 16 Januari 1981 Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III RT/RW 011/006 Desa Toto Projo Kec. Way Bungur Kab. Lampung Timur.
Adalah anak dari pasangan : 2. Ayah
Nama : Saparjo
Tempat Tanggal Lahir : Taman Cari, 15 Juli 1960 Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II RT/RW 008/004 Desa Taman Cari Kec. Purbo linggo Kab. Lampung Timur
Status : Meninggal
3. Ibu
Nama : Sudarginiyati
Tempat Tanggal Lahir : Taman Cari, 28 Juni 1961 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II RT/RW 008/004 Desa Taman Cari Kec. Purbo linggo Kab. Lampung Timur
Status : Meninggal
Menerangkan bahwa kedua orang tua anak tersebut diatas, setelah diadakan penelitian hingga saat ini tidak terdapat bukti-bukti maupun petunjuk tersangkut terdaftar / tidak terdaftar OT / Walap, kriminalitas dan kegiatan ekstrim lainnya, baik langsung maupun tidak langsung bagi yang bersangkutan.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Melengkapi persyaratan untuk Pendaftaran Anggota TNI AD.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Taman Cari
Pada Tanggal : 29 September 2022 Kepala Desa Taman Cari
SUGIANTO EDI SUSANTO, S.H Mengetahui,
No : No : No :
Tgl : Tgl : Tgl :
Camat Purbolinggo KAPOLSEK Purbolinggo KOMANDAN KORAMIL
(……….) (……….) (………..)
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN CIKIJING
DESA CIKIJING
Alamat : Jl. Raya Ciamis Desa Cikijing Kecamatan Cikijing Kab. Majalengka Kode Pos 45466
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI Nomor : 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikijing Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : Listiawati
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 14 Januari 1979 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III RT/RW 011/006 Desa Toto Projo Kec. Way Bungur Kab. Lampung Timur.
Adalah anak dari pasangan : 2. Ayah
Nama : Abas Bastomi
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Juni 1942 Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Mayasari RT/RW 002/004 Desa Cikijing Kec.
Cikijing Kab. Majalengka
Status : Meninggal
3. Ibu
Nama : Enas
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 15Juni 1952 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Mayasari RT/RW 002/004 Desa Cikijing Kec.
Cikijing Kab. Majalengka
Status : Meninggal
Menerangkan bahwa kedua orang tua anak tersebut diatas, setelah diadakan penelitian hingga saat ini tidak terdapat bukti-bukti maupun petunjuk tersangkut terdaftar / tidak terdaftar OT / Walap, kriminalitas dan kegiatan ekstrim lainnya, baik langsung maupun tidak langsung bagi yang bersangkutan.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Melengkapi persyaratan untuk Pendaftaran Anggota TNI AD.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Cikijing
Pada Tanggal : 29 September 2022 Kepala Desa Cikijing
LILI SOLIHIN Mengetahui,
No : No : No :
Tgl : Tgl : Tgl :
Camat Cikijing KAPOLSEK Cikijing KOMANDAN KORAMIL
(……….) (……….) (………..)
