PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA GLADAG
Jln. HOS. Cokroaminoto Kode Pos-68462 Telp. (0333) Website:http/ /desasambimulyo.go.id - Email
Kode Pos : 68462
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Nomor : ………
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gladag Kecamatan Rogojampi Kab.
Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Sunaryo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Banyuwangi, 27-12-1954
Status : Kawin
Alamat : Dusun Krajan Rt.001/Rw.008
Kel Gladak, Kec. Rogojampi, Kab. Banyuwangi Telah meninngal dunia pada tanggal 27 Juni 2022 dan mempunyai ahli waris sebagai berikut :
NO NAMA JENIS
KELAMIN TEMPAT
TGL. LAHIR ALAMAT KET.
1
Supriyant
o Laki-laki Banyuwangi
29-03-1980
Dusun Krajan Rt.001/Rw.008 Kel Gladak, Kec Rogojampi 2 Sri Ratna
Mayasari
Perempuan Banyuwangi, 20-04-1987
Dusun Pekiwen Rt.003/Rw.002 Kel Kaligung,Kec Blimbingsari
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Camat ……….. KEPALA DESA
SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : SUPRIYANTO
Nomor KTP : 3510132903800001 Tempat Tgl. Lahir : Banyuwangi, 29 Maret 1980
Alamat : Dsn. Krajan RT.001 RW.008 Desa Gladag Kecamatan Rogojampi
2. Nama : SRI RATNA MAYASARI,S.Pd.
Nomor KTP : 3510136004870002
Tempat Tgl. Lahir : Banyuwangi, 20 April 1987
Alamat : Dusun Pekiwen RT.003 RW. 002 Desa Kaligung Kecamatan Blimbingsari
Adalah ahli waris yang sah dari Jamaah Calon Haji :
Nama : SUNARYO
Tempat Tgl. Lahir : Banyuwangi, 27 Desember 1954 Nomor Porsi : 1301473535
Alamat : Dsn. Krajan RT.001 RW.008 Desa Gladag Kecamatan Rogojampi
Dengan ini Memberi Kuasa Penuh Kepada :
Nama : SUPRIYANTO
Nomor KTP : 3510132903800001 Tempat Tgl. Lahir : Banyuwangi, 29 Maret 1980
Alamat : Dsn. Krajan RT.001 RW.008 Desa Gladag Kecamatan Rogojampi
Untuk mengurus proses Pembatalan Haji, atas nama SUNARYO Bin ASHURI Nomor Porsi 1301473535.
Demikian surat kuasa ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai 10.000 Materai 10.000
SRI RATNA MAYASARI,S.Pd.
SUPRIYANTO
Mengetahui
Kepala Lurah Gladag Rogojampi
TUMARI
