SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli waris dari Almarhum Bapak SUDJONO yang telah meninggal dunia di Tanjungpinang pada tanggal 03 DESEMBER 2014 berdasarkan kutipan Surat Keterangan Kematian Nomor 472.12/054/7.3.1.04/XII/2014 yang dikeluarkan oleh Kantor Kelurahan Tanjungpinang Timur.
Dari pernikahan Almarhum Bapak SUDJONO dengan Ibu SUTARMI, lahir di padang pada tanggal 4 oktober 1954, pekerjaan Pensiunan, beralamat di Jl.MT Haryono Komp Disnav No CI RT 02/III Kelurahan Tanjungpinang Timur dengan NIK : 2172040410540001, berdasarkan Kutipan Akta Nikah nomor : 406/23/X/1977 Tertanggal 7 September 1977 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Tembilahan, Kabupaten Indragiri hilir, dikarunia orang anak selaku Ahli Warisnya yaitu :
1. Nama : RENI YANI
Tempat Tanggal Lahir : Tembilahan, 21-01-1979 Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Harmoko No.39 RT/RW 002/004
NIK : 2172046101790001
2. Nama : YENI RATNA
Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 17-06-1981 Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Tanjung Uban KM. 41 RT/RW 006/003
NIK : 2101045706810002
3. Nama : MARI YANTI
Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 31-03-1984 Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Harmoko No.39 RT/RW 002/004
NIK : 2172017103840004
Surat Keterangan ini Kami buat dihadapan 2 (dua) orang saksi yaitu : 1. Nama : IMANUDIN ARIF FAJAR
2. Nama : MULYADI
Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku.
Dibuat di : Tanjungpinang Pada Tanggal : 15 Desember 2014 Yang Menerangkan
Kami Ahli Waris
1. SUTARMI
2. RENI YANI
3. YENI RATNA
Saksi – Saksi :
1. IMANUDIN ARIF FAJAR
2. MULYADI
Mengetahui
Ketua RT.02 Ketua RT.03
LURAH TANJUNGPINANG TIMUR
NOVI PERDANA WARI, S.STP
PENATA TK.I
