SURAT KETERANGAN / PERYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhuma ...Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa ...Tempat tinggal terakhir di jalan ... Kelurahan...Kecamatan...Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara. pada Tanggal...Telah Meninggal Dunia di...dari....perkawinan. Almarhuma. tersebut diatas. dengan Istri /Suami ...telah dilahirkan dan kini masih hidup...(...)Orang Anak yakni :
1. ... 6... 2. ... 7... 3. ... 8... 4. ...
5. ...
Demikian kami Istri / Suami dan...(...) orang anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris dari mendiang...dan tidak ada lagi Ahli Waris yang lain. Selain tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat peryataan ini.
... Para Ahli Waris :
Saksi-saksi : 1. ...(...)
1. ...(...) 2. ...(...)
2. ...(...) 3. ...(...)
4. ...(...)
5. ...(...)
6. ...(...)
7. ...(...)
8. ...(...)
Nomor :
...Tgl... Dikuatkan oleh kami,
Camat...
... NIP.
Nomor :
...Tgl... Disaksikan dan dibenarkan oleh, Kepala Desa / Kelurahan...