PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
DESA LANGI
Jalan Trans Sulawesi, Desa Langi Kode Pos : 95764
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS No : 140/DL-BB/SKAW/3/I/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris d engan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama Purnomo Hadi telah meninggal dunia pada tanggal 27 Desember 2023 di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
Almarhum Purnomo Hadi semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Perempuan yang bernama : Hadidjah Nani, Lahir di Langi, 10/07/1965 Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil.
Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai istri yang bernama :
1. Nama : Hadidjah Nani
Tempat, Tgl Lahir : Langi, 10/07/1965 Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Langi
Almarhum tidak mempunyai istri /akhli waris yang lain selain nama dan atau nama sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggung jawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Langi, . . . Januari 2025 Para Akhli waris,
1. HADIDJAH NANI ( ……… )
Saksi –saksi :
1. ……….. ( ……… )
2. ……….. ( ……… )
Bolangitang, ...Januari 2025 CAMAT BOLANGITANG BARAT
...
Nip :
Langi, ... Januari 2025 SANGADI DESA LANGI
IKRA PONAMON
