PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA KECAMATAN KAJANG
DESA SANGKALA
Alamat: Dusun Sisihorong, Desa Sangkala, Kode Pos : 92574
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS NOMOR: / SKAW/DSK/ /2024 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sangkala :
Nama : NUHUNG, S.Sos Jabatan : Kepala Desa Sangkala Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar penduduk (……….) sudah meninggal dunia pada hari/tanggal (….………..…..)di tempat (……….………) di sebabkan (……….…………) dan telah di kebumikan di (……….…….).
Selanjutnya, diterangkan bahwa daftar nama berikut merupakan ahli waris yang sah dari almarhum (……….) dan kami bertanggung jawab atas pernyataan ini.
No Nama Tempat/tanggal
lahir NIK Hubungan
1 2 3 4
Demikian surat keterangan ini kami buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Sangkala, 3 Agustus 2024 AHLI WARIS 1 AHLI WARIS 2
SAKSI I SAKSI II
IRWAN RUSLIN
Mengetahui,
Kepala Desa Sangkala
NUHUNG, S.Sos