SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda-tangan dibawah ini :
I. Nama
Tempat tanggal lahir Pekerjaan
Alamat
: : : :
IKOH ROFIKOH Majalengka,02-05-1976 Mengurus Rumah Tangga
Dusun Majamuli RT 005 RW 002 Desa Majasuka Kecamatan Palasah Kabupaten Majalengka
II. Nama
Tempat tanggal lahir Pekerjaan
Alamat
: : : :
ENDAN RIDWAN PEBRIAN Majalengka, 09-02-1995 Belum/Tidak Bekerja
Dusun Majamuli RT 005 RW 002 Desa Majasuka Kecamatan Palasah Kabupaten Majalengka
Adalah ahli waris dari almarhum WANDI, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bapak WANDI telah meninggal dunia pada hari Rabu tanggal 28 September 2016 karena sakit di Dusun Majamulia RT.005 RW.002 Desa Majasuka Kecamatan Palasah Kabupaten Majalengka.
Demikian Pernyataan Ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Majasuka, 29 September 2016 YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Ahli waris
1. IKOH ROFIKOH ...
2. ENDAN RIDWAN PEBRIAN ... Disaksikan dan dikuatkan oleh kami
CAMAT PALASAH
________________________
KEPALA DESA MAJASUKA