Surat Pernyataan Ahli Waris
Asuransi Jiwa Kredit Bagi Nasabah KUPEDES
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:
N a m a : ACHMAD NURULI
A l a m a t : Dusun Aman Jaya,Desa Luhutuban,Kec.Kepulauan Manipa
U m u r : 53 Tahun
No. KTP : 8106041002790003
Telah meninggal dunia pada:
H a r i : Kamis
Tanggal : 27 Oktober 2022
Tempat : Luhutuban, Kec.Kepulauan Manipa
Disebabkan karena : Sakit
Jika kemudian hari ternyata bahwa pernyataan kami tersebut di atas tidak benar atau palsu, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan prosedur hukum yang berlaku.
Aman Jaya, 30 Desember 2022 Mengetahui
Pejabat Yang Berwenang Ahli Waris
(Kep.Desa/Dokter/Kepolisian)
UMAR WAEL HAJARAH PELENUSA
