SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari almarhumah Agnes Chatarina Jumini dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah Agnes Chatarina Jumini tempat tinggal terakhir di Pulo Gebang Rt 011/03 Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung Jakarta Timur telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 15 Oktober 2013 (Kutipan Akta Kematian No. 289/JT/KM/2013 tanggal 15 Oktober 2013). Semasa hidupnya almarhumah Agnes Chatarina Jumini telah menikah satu kali dengan seorang pria bernama JC Haryanto saat ini masih hidup lahir di Solo, 1 Januari 1951 alamat Pulo Gebang, RT.011/003, dari perkawinan tersebut mempunyai 4 (empat) orang anak yang masih hidup, masing-masing :
1. Eko Prasetyo Nurcahyo, lahir Solo, 28 April 1969 alamat Bekasi Timur Regensi Blok S-09 No. 07 RT. 003/009 Kel Burangkeng, Kec. Setu - Bekasi
2. Eni Tri Endah Fatmayani, Boyolali 12 Mei 1974 alamat Pulo Gebang No. 94 RT.011/003 Kel. Pulogebang Kec. Cakung – Jakarta Timur
3. Teguh Wibowo Ponco, H lahir Jakarta, 09 Oktober 1977 alamat Pulo Gebang RT.001/003 Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung - Jakarta Timur
4. V.Setyoningsih Harmini lahir solo, 20 Desember 1979 alamat Bojong Rangkong RT.011/003 Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung – Jakarta Timur
Demikian kami ahli waris dari almarhumah Agnes Chatarina Jumini, tidak ada lagi ahli waris lainnya selain tersebut diatas, bilamana dikemudian hari pernyataan ini tidak benar atau ada pihak lain yang mengaku sebagai ahli waris maka kesemuanya adalah tanggung jawab kami para ahli waris, dengan tanpa melibatkan pihak Aparat Pemerintah terkait termasuk saksi-saksi.
Jakarta, November 2013
Saksi-saksi Ahli Waris,
1. KETUA RT 011/03 1. JC. HARYANTO 4. TEGUH WIBOWO PONCO. H
KEL. PULO GEBANG
2. EKO PRASETYO NURCAHYO 5. V.SETYONINGSIH HARMINI
3. ENI TRI ENDAH FATMAYANI
Ketua RW 03 Kel. Pulo Gebang
Mengetahui Mengetahui
