SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ... NIK : ... Tempat,tanggal lahir : ... Agama : ... Status : ... Pekerjaan : ... Alamat : ...
Dengan ini menyatakan bahwa KTP-el saya hilang pada hari...tanggal ...di... Sehubungan dengan hal tersebut selanjutnya saya bermaksud mengajukan permohonan Penerbitan KTP-el.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar maupun tuntutan dari pihak manapun terkait keterangan tersebut ,saya bersedia bertanggungjawab,dituntut dimuka pengadilan.
Sleman, ... Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000.-...
Mengetahui,
Camat ... Kepala Desa... Dukuh...